Melasma je získané chronické onemocnění, které vede k hyperpigmentaci kůže. Toto onemocnění zpravidla postihuje části tváře vystavené slunečnímu záření, ale symptomy se mohou objevit i na oblastech těla, jako jsou předloktí a nohy. Melasma významně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Navzdory skutečnosti, že melasma je běžná dermatóza, dosud nebyla nalezena její univerzální a účinná léčba poskytující dlouhodobé výsledky. Nicméně v posledních letech se specialisté podařilo dosáhnout určitého úspěchu v léčbě melasma - budou o tom diskutovány v tomto článku..
Které faktory hrají roli ve vývoji melasma
Melasma nejčastěji obtěžuje ženy v reprodukčním věku. Těhotenství a perorální antikoncepce obsahující estrogen hrají významnou roli v patogenezi melasma v důsledku stimulace melanocytů zprostředkovanou estrogenem. Je také třeba poznamenat, že tato nemoc je častější u lidí s tmavými typy kůže, stejně jako u geneticky předisponovaných pacientů..
Tento článek se zaměřuje na následující problémy:
- hodnocení a diagnostika melasma;
- spouštěcí faktory pro vývoj melasma;
- metody léčby melasma.
Melasma je získané chronické onemocnění, které vede k hyperpigmentaci kůže. Toto onemocnění zpravidla postihuje části tváře vystavené slunečnímu záření, ale symptomy se mohou objevit i na oblastech těla, jako jsou předloktí a nohy..
Melasma: hlavní metody hodnocení a diagnostiky
Melasma je klasifikována podle hloubky akumulace pigmentu v kůži:
- v epidermální vrstvě - epidermální melasma;
- v dermální vrstvě - dermální melasma;
- v obou vrstvách - směsná melasma.
Dermální melasma je charakterizována místem s hlubokým pigmentem v dermis, což ztěžuje léčbu této formy onemocnění..
Identifikace tvaru melasma se provádí pomocí dřevěné lampy. Toto diagnostické zařízení, které vydává ultrafialové světlo, je užitečným nástrojem pro určení lokalizace pigmentu:
- s epidermálními melasami, pod Woodovou lampou se pigmentace stává světlejší;
- v případě kožního melasma se závažnost pigmentace téměř nezmění;
- pro smíšené melasma je charakterizováno bodovým zvýšením závažnosti pigmentace.
Forma melasma na tmavé kůži je obtížněji určitelná u dřevěné lampy než na světle. Histologické studie biopsií pokožky postižené melasou, které byly provedeny v průběhu vědeckého výzkumu, ukázaly zajímavé změny:
- elastóza - akumulace elastických vláken, které jsou fragmentovány v dermální vrstvě kůže - může být odrazem lokalizace choroby nebo základem její etiologie;
- destrukce bazální membrány, která přispívá k ukládání a zvyšuje vaskulární aktivitu v dermis (proto se předpokládá, že antiangiogenní terapie může být účinná při léčbě melasma).
Nicméně, zda tyto změny jsou iniciační nebo sekundární nejsou dosud známy..
Klinické projevy melasma jsou zcela odlišné: symetrická hyperpigmentace se objevuje převážně na tváři v nepřítomnosti předchozí léze se zánětlivou dermatózou. Mělasma zpravidla ovlivňuje zygomatickou, centrální a mandibulární oblast obličeje, méně často se může vyskytovat na předloktí a nohou.
K posouzení závažnosti onemocnění je obvyklé používat měřítko MASI (Melasma Area Severity Index).
Mnoho studií prokázalo negativní účinek melasma na kvalitu života pacientů, zejména na jejich sebeúcty..
Triggerové faktory, které ovlivňují vývoj melasy
Jedním z hlavních spouštěcích a zhoršujících faktorů pro toto onemocnění je ultrafialové záření, které stimuluje jak hyperpláziu melanocytů, tak produkci melanosomů..
Pokud jde o úlohu kosmetiky ve vývoji melasma, dostupné údaje jsou protichůdné: některé studie naznačují, že tyto produkty mohou být příčinou fotokontaktní dermatitidy, prekurzoru melasmy. Nicméně, autor tvrdí, že na základě svých zkušeností, ve většině případů fotokontaktní dermatitida předchází melasmu.
Etiologické faktory, jako je expozice ultrafialovému záření, jsou považovány za nejdůležitější spouštěče melasma - příznaky onemocnění jsou zhoršeny v létě a oslabeny v zimě. Podle dostupných údajů použití slunečního záření snižuje intenzitu onemocnění u pacientů.
U některých populací, například žijících v Andách v nadmořské výšce více než 2000 m, se melasma vyvíjí extrémně často kvůli větší intenzitě expozice slunečnímu záření..
Specialisté také studovali úlohu infračerveného a viditelného záření ve vývoji melasma. Studie ukázaly, že lidé, kteří pracují na noční směně a jsou vystaveni působení tepla a intenzivního světla, jsou odolnější vůči léčbě melasma, což je zhoršováno specifickými pracovními podmínkami.
Nejvýznamnějšími faktory, které se podílejí na vývoji melasma, jsou pohlavní hormony, zejména ty, které působí na tělo během těhotenství, užívají orální antikoncepci nebo hormonální substituční terapii. Chronicky zvýšený 17-beta-estradiol u pacientů s melasem naznačuje, že tyto hormony mohou být rizikovým faktorem a zhoršují onemocnění. Předpokládá se, že estrogeny stimulují expresi receptorů melanokortinu typu 1. in vitro a jsou součástí patofyziologie melasma.
Nejvýznamnějšími faktory, které se podílejí na vývoji melasma, jsou pohlavní hormony, zejména ty, které působí na tělo během těhotenství, užívají orální antikoncepci nebo hormonální substituční terapii..
Melasma se často projevuje během těhotenství v důsledku zvýšení hladiny hormonu, který stimuluje hormonální melanocyty, a transkripce tyrosinázy, enzymu, který řídí syntézu melaninu. Vztah estrogenu a melasma byl vědecky prokázán, ale proč někteří pacienti trpí touto chorobou a jiní nemají, zůstávají neznámé..
Genetická předispozice k rozvoji melasma je také zřetelně vysledována; k dnešnímu dni nebyl zřízen příkaz o dědictví melasma.
Stávající léčba melasma a její účinnost
Léčba melasma je zaměřena především na odstranění pigmentace různými terapeutickými metodami..
Autoři poznamenávají, že epidermální melasma je mnohem snazší léčit než dermální a smíšené formy onemocnění. Odstranění pigmentace je dosaženo zpomalením proliferace melanocytů, inhibicí syntézy melanosomů a nakonec stimulací jejich degradace.
Obecně se léčba dělí na:
- první-line terapie - fotoprotekce, maskování a topické látky, které inhibují syntézu melaninu;
- terapie druhé řady - chemické peelingy;
- léčba třetí linie - světelná a laserová terapie.
Priorita volby léčby je založena na snadnosti užívání, účinnosti léčby a minimalizaci vedlejších účinků..
Odstranění pigmentace je dosaženo zpomalením proliferace melanocytů, inhibicí syntézy melanosomů a nakonec stimulací jejich degradace..
První-line terapie pro léčbu melasma - photoprotection
V případě melasma se doporučuje používat široké spektrum opalovacích krémů díky extrémně vysoké účinnosti chemických nebo fyzikálních jednotek. Proto bychom neměli podceňovat jejich úlohu při léčbě této nemoci..
Navíc četné studie prokázaly pokles projevů melasma v reakci na použití opalovacího krému a také snížení frekvence relapsů onemocnění s jejich adekvátním použitím.
Hydrochinon
Vzhledem ke své schopnosti inhibovat tyrosinázu hydrochinon zcela potlačuje tvorbu melaninu a současně zvyšuje poškození membrány melanocytů, což vede k jeho úplné nekróze.
Hydrochinon se často používá v koncentraci 2 až 4%. Vyšší koncentrace látky se používají mnohem méně - omezení jejich užívání je spojeno s rizikem okluze a podráždění..
Pozitivní účinek po použití hydrochinonu se projevuje po 6 týdnech a průběh léčby je až 12 měsíců..
Kojic a kyselina azelaová
Kojičová kyselina je účinné depigmentační činidlo, které inhibuje syntézu tyrosinasy v důsledku cheláce mědi. Kyselina se používá v koncentracích až do 4%, ale jedna je senzibilizující látka, proto je třeba používat opatrnost. Tato látka je součástí mnoha topických přípravků..
Mnoho praktiků používá kyselinu azelaovou, která snižuje aktivitu tyrosinázy. Kyselina azelaová je dobře snášena a nemusí být méně účinná než hydrochinon, i když některé studie to vyvrátily..
Trojitá kombinovaná terapie pro léčbu Melasmy
Nejběžnější topická léčba melasma zahrnuje použití tří léků:
- hydrochinon;
- kyselina retinová;
- topické steroidy.
Tato terapie byla navržena tak, aby zvýšila účinnost jednotlivých přípravků, zkrátila dobu léčby a omezila pravděpodobnost nežádoucích účinků..
Proto tretinoin omezuje oxidaci hydrochinonu a zlepšuje penetraci do epidermis, zatímco steroidy snižují podráždění, což vám umožňuje dosáhnout výsledků v kratší době as menšími vedlejšími účinky..
Při léčení melasma se používají především nízko aktivní steroidy, protože vysoce účinné látky jsou charakterizovány vyšší pravděpodobností nežádoucích účinků a relapsů, protože jsou předepsány velmi opatrně..
Kombinované použití hydrochinonu a kyseliny kojové se uchýlí v případě nesnášenlivosti pacienta na jednu ze složek "trojité" terapie.
Druhá léčba - chemické peelingy v léčbě melasma
V případě neúčinnosti, částečné účinnosti nebo recidivy melasma po lokální terapii se uchylují k mono- nebo kombinované terapii chemickými peelingy..
Postup chemického peelingu zahrnuje aplikaci chemické látky na pokožku, která způsobuje kontrolované poškození epidermis, které ovlivňuje nebo neovlivňuje dermální vrstvu pokožky. To vede k exfolici pokožky, následované regenerací epidermálních a dermálních tkání..
Léčba chemickými peelingy je nejúčinnější při léčbě epidermální melasy. Existují určité omezení týkající se používání chemických peelingů u pacientů s tmavou kůží (Fitzpatrickův typ IV a vyšší) v důsledku prodloužené dispigmentace, která může být v některých případech trvalá..
Kyselina glykolová
Kyselina glykolová v koncentraci 30-70% se nejčastěji používá k léčbě melasma s peelingy, postup se provádí jednou za 4 týdny. Peeling se ponechává na pokožce po dobu 3 minut, po níž je její účinek neutralizován..
Podle výsledků výzkumu je kombinovaný přístup ("trojitá" terapie + chemické peelingy) účinnější než samostatné použití topické terapie..
Kyselina salicylová
K odstranění pigmentačních poruch se úspěšně používá kyselina salicylová. Odstraňuje nejen kůži, ale také potlačuje zánět po zákroku, čímž omezuje zánětlivou hyperpigmentaci, což je velmi důležité při léčbě melasma.
Teoreticky by v případě melasma měla být kyselina salicylová účinnější než kyselina glykolová, ale nebyly provedeny žádné srovnávací studie..
Kombinace odlupování na bázi kyseliny alfa- (mandelové) a beta-hydroxykyseliny (kyselina salicylová) by mohla být teoreticky co možná nejúčinnější, protože:
- Kyselina mandlová pomalu proniká do pokožky, což je ideální pro citlivou pleť;
- kyselina salicylová snižuje post-zánětlivou pigmentaci.
Dosud se provádí řada studií zaměřených na hodnocení účinnosti výše uvedené kombinace, aby se léčila melasma.
Kyselina citronová
Kyselina citronová inhibuje expresi melaninu v melanocytech kůže in vitro. Tato vlastnost kyseliny citronové se používá v chemických peeling (koncentrace - 30%), aby se snížila produkce pigmentu pro léčbu melasma
Peeling Gessner
Účinnost při léčbě epidermálního melasma byla prokázána peelingem Jessner, který se skládá z:
- resorcinol;
- kyselina salicylová;
- kyselina mléčná.
Kombinace peelingu Jessner a kyseliny trichloroctové (35%) zajišťuje rovnoměrnější průnik účinných látek do větší hloubky. Tato možnost může být potenciálně účinná při léčbě kožního melasma, avšak pro tuto teorii není k dispozici dostatek údajů. Navíc hluboké peelingy jsou spojeny s rizikem post-zápalové hyperpigmentace a tvorby jizev..
Phytinový peeling, který nevyžaduje neutralizaci, je také považován za léčbu melasma vzhledem k jeho vysokému bezpečnostnímu profilu..
Třetí léčba - laserové / světelné účinky při léčbě melasma
Podstatou použití lasery v léčbě melasma je cílování melaninu. S přihlédnutím k variabilitě hloubky pigmentu odborníci zvažují různé typy laserového záření, které jsou absorbovány melaninem a současně mohou pronikat do různých hloubek.
Technologie frakční fotothermolýzy revolucionizovala oblast laserové chirurgie: paprsky světla vytvářejí bodové oblasti tepelného poškození bez ovlivnění okolní pokožky, což snižuje dobu zotavení a minimalizuje vedlejší účinky.
Frakční fototemolýza je slibná metoda pro cílenou léčbu melasma v důsledku:
- hluboké účinky na kůži;
- nedostatečná ablace kůže;
- směrové poškození.
Navzdory vysoké spokojenosti pacienta po terapii melasma laserem byla ve všech případech po léčbě pozorována repigmentace.
Q-switched lasery
Jedním z prvních laserů, které byly použity k léčbě melasma, byly Q-switched Nd: YAG lasery, které měly cílenou účinnost na melanin a poskytly některé poškození vaskulárního plexu, jeden z možných faktorů spojených s patogenezí onemocnění.
Bylo provedeno mnoho studií, které demonstrují účinnost takových laseri při léčbě melasma, ale ve všech případech se choroba opakuje po ukončení léčby..
Míra recidivy může být snížena tzv. "Laserovým tonizováním" (laserovým tonizováním), což snižuje riziko post-zánětlivého hyperpigmentace a je často zahrnuto do léčebného protokolu, aby se maximalizoval účinek a snížila rizika. Některé studie však také ukázaly, že laserové tonizování zvyšuje potenciální riziko de / hypopigmentace v důsledku destrukce melanocytů. Protože "konečný verdikt" této metody léčby dosud nebyl učiněn.
Existují důkazy, které ospravedlňují použití vaskulárního selektivního laseru při léčbě melasma. Zejména jedna studie prokázala pozitivní účinek u pacientů s typy pleti I - III..
Intenzivní pulsní světlo (IPL)
Mechanismus působení intenzivního impulzního světla je absorpce světla melaninem jak v melanocytech, tak v keratinocytech, což vede k epidermální koagulaci, následované tvorbou kůry. Jak je kůra odstraněna, pigment také opouští pokožku, což vede k klinickému zlepšení..
Nejlepší výsledky lze dosáhnout při léčbě epidermálního melasma - v některých případech bylo pozorováno zlepšení až o 100%, i když u některých pacientů byla pozorována post-zánětlivá hyperpigmentace..
Viz též: Moderní terapie hyperpigmentace: metody a prostředky
Studie také ukázala, že kombinovaná terapie s IPL a hydrochinonem je účinnější než monoterapie hydrochinonem; avšak v mnoha případech se po 6 měsících onemocnění opakovalo, protože autoři studie dospěli k závěru, že existuje potřeba trvalé léčby.
Největší riziko spojené s chemickými peelingy, lasery a IPL je post-zánětlivá hyperpigmentace..
Melasma je onemocnění, které způsobuje pacientům značné psychické nepohodlí a poškozuje jejich kvalitu života. Algoritmus pro léčbu melasma umožňuje lékaři předepisovat léčbu, aby dosáhli maximálních výsledků a minimalizovali vedlejší účinky..
Podle časopisu Prime.