Články

Léčba bakteriální infekce u žen v reprodukčním věku

V současné době je vaginální infekce jednou z prvních míst ve struktuře zánětlivých onemocnění ženských pohlavních orgánů. Podle literatury je nejčastější bakteriální vaginóza (BV) u žen v reprodukčním věku (30-57,6%) [1-5]. Je známo, že BV je rizikovým faktorem a přítomnost smíšené infekce je jedním z důvodů vzniku závažné genitální patologie, komplikací těhotenství a porodu [6-12].

BV je porucha vaginální biocenózy (dysbiózy) způsobené růstem mikroaerofilních a závislých anaerobních bakterií. Na rozdíl od vaginitidy u BV, leukocyty téměř neprchají ve vaginálních sekretech a charakteristické znaky jsou: velký počet "klíčových buněk" v Gram-smear, prudký pokles koncentrace laktobacilů.

Vzhledem k absenci známky zánětlivého procesu se porodní a gynekologové často ptají: je nutná léčba BV? Jsme hluboce přesvědčeni, že BV vyžaduje aktivní léčbu, a to nejen proto, že způsobuje neustálé nepohodlí u pacientů, včetně sexuálních, ale také kvůli prevenci výše uvedených onemocnění a komplikací..

Existuje mnoho léčebných režimů pro bakteriální infekce [13-16], které nutně zahrnují různé topické přípravky, z nichž jeden je Betadine (Pharmaceutical Plant Egis, CJSC (Maďarsko)), který má široké spektrum antimikrobiální aktivity. Betadin je dostupný jako vaginální čípky a obsahuje 200 mg povidonového jódu..

Betadin je komplexní sloučenina jodu a syntetického polymeru. Farmakologicky je polymer zcela inaktivní a tudíž terapeutické účinky léčiva jsou spojeny pouze s jodem. Jod patří do skupiny halogenových antiseptik, jejichž spektrum působení se rozšiřuje na grampozitivní a gramnegativní bakterie, houby, viry a protozoá. Baktericidní účinek jódu je způsoben výraznými oxidačními vlastnostmi, aktivním působením na aminokyseliny, v důsledku čehož se mění struktura proteinů. V podstatě jód porušuje strukturu bakteriálních transmembránových proteinů a enzymových proteinů, které nemají membránovou ochranu. Jedná se o obsah jodu ve složení léčiva Betadin poskytuje jeho baktericidní účinek, může se však objevit výskyt reakcí přecitlivělosti na léčivo.

Metody průzkumu

Pro výběr optimální strategie léčby u žen je nutné objasnit etiologii vaginálního onemocnění. Vyšetření žen zahrnuje všeobecně přijaté gynekologické vyšetření a speciální metody výzkumu, které jsou rozděleny do:

  • mikroskopické (bakterioskopické);
  • aminu;
  • pH vaginální výtok;
  • sérologické (ELISA, REEF);
  • kulturní nebo bakteriologické;
  • molekulární biologie (PCR).

Mikroskopická (bakterioskopická) diagnostika se provádí vyšetřením skvrn obarvených methylenovou modří nebo Gram. Hlavní výhodou této techniky je jednoduchost, dostupnost a rychlost dosažení výsledku (30-60 minut). Jeho citlivost je však nízká. Hodnota této techniky se zvyšuje s léčbou léků (nátěrů) se specifickými mono- nebo polyklonálními protilátkami značenými fluoresceinem (RIF, MIF, ELISA).

Pozitivní aminový test spočívá ve vzhledu nebo zvýšení pachu "zkažené ryby", když se vaginální sekrece přidá k 1-2 kapkám 1-2 kapek 10% roztoku hydroxidu draselného.

Obvykle je hodnota pH vaginálního obsahu žen v reprodukčním období v rozmezí 3,8-4,5. Zvýšení pH o více než 4,5 je vyhodnoceno jako diagnostický znak porušení vaginální biocenózy..

Sérologické testy RIF a ELISA jsou nepřímé (nepřímé) testy založené na reakci "antigen-protilátka". V praktické zdravotní péči se nejčastěji používá RIF - detekce patogenních antigenů na HSV, CMV, ureaplasma, mycoplasma, chlamydia a gardnerella.

Výhodou enzymového imunoanalýzy (ELISA) je schopnost kvantifikovat vysoce specifické protilátky z tříd IgM, IgG a IgA k různým mikrobiálním antigenům, což umožňuje vyhodnotit stav infekčního procesu. Stanovení IgM protilátek proti HSV, CMV a chlamydiím tedy naznačuje primární infekční nebo reaktivační proces. Stanovení IgG protilátek proti HSV, CMV, močovině, mykoplazmům a chlamydiím umožňuje posoudit latentní nebo perzistentní průběh infekčního procesu. Také koncentrace celkového imunoglobulinu E (IgE) v séru se stanoví ELISA. Trvalé zvýšení hladiny IgE se obvykle vyskytuje za podmínek prodlouženého příjmu poměrně malého množství antigenu a senzitivita může poté trvat i po absenci antigenu. Zvýšení hladiny IgE je pozorováno u pacientů s atopickými nebo alergickými onemocněními..

V bakteriologickém nebo kulturním způsobu výzkumu se bakteriální kultury vyrábějí z cervikálního kanálu do flóry (izolace čisté kultury, identifikace mikroorganismů a také stanovení citlivosti na antibiotika). Tato metoda má vysokou citlivost, specificitu, spolehlivě potvrzuje etiologii patologického procesu. Navíc může být tato metoda použita jako metoda pro hodnocení účinnosti antimikrobiální terapie..

Účinnější, citlivější a vysoce specifickou diagnostickou metodou je PCR, umožňuje stanovení široké škály patogenů v jediném klinickém vzorku (tzv. "Mikrobiologický pas" pacienta). Výhody této metody zahrnují rychlost provádění v porovnání s kulturními metodami. Nicméně vysoká citlivost PCR je její nevýhodou: přítomnost diagnosticky nevýznamného množství mikroorganismů může dát pozitivní odpověď.

Pod naší kontrolou bylo 61 pacientů s bakteriální infekcí vagíny. Komplexní klinické a laboratorní vyšetření nám umožnilo rozlišovat 2 skupiny: 33 žen s BV a 28 s bakteriální vulvovaginitidou.

Převážná většina žen měla latentní formy infekce HSV a CMV (v našich studiích bylo 91% a 83%), což bylo zpravidla potvrzeno nepřítomností IgM protilátek proti HSV a TSMV.

Klinicky byl průběh vulvovaginitidy vždy doprovázen stížnostmi na hojný výtok z pohlavních orgánů a BV proběhla dvěma způsoby: asymptomatické nebo se stížnostmi na výtok z pochvy s nepříjemným zápachem. Podle literárních údajů je BV náhodou diagnostikována každou pětinou těch, kteří se považují za zdravé ženy. Podle našich údajů se asymptomatické BV vyskytlo pouze u 8% žen, diagnóza byla provedena během vyšetření na přípravu přípravku. Na základě klinických údajů a výsledků vyšetření se jedná o otázku léčby.

Léčba

Léčba byla provedena v závislosti na nosologické formě nemoci. Při diagnostice BV byly všechny ženy předepsány:

  • Betadin 1 čípku 1 p./den v pošve po dobu 14 dnů.

Pro bakteriální vulvovaginitidu se používá následující léčebný režim:

  • Ofloxacin 200 mg 2 p./den po dobu 5 dnů (pokud se objeví citlivost na toto antibiotikum);
  • 500 mg ornidazolu, 2 μg / den po dobu 5 dnů;
  • Betadin intravaginálně 1 svíčku 2ks / den po dobu 7 dnů.

Kontrolní studie byly provedeny po 1 a 4 týdnech. po léčbě.

Vyhodnocení účinnosti léčby

Před léčbou mikroskopií vaginálního skvrna ve skupině BV se počet leukocytů v zorném poli pohyboval od 2 do 15. Gardnerella byla hlavní příčinou BV (u 67% pozorování), podmíněně patogenní kmeny ureaplasma (18%) a mykoplazmy (15%) byly téměř stejně definovány..

Na tomto pozadí se na polovině pacientů naočkovalo bakteriální kultura Staphylococcus epidermidis 103 CFU a Staphylococcus saprophiticus 103 CFU..

Lactobacily nebyly přítomny v 15%, v koncentraci 103 CFU byly 22%, 104 CFU u 36%, 105 CFU u 21% pacientů. Pouze u 6% pozorování byl titer laktobacilu v normálním rozmezí..

Týden po léčbě se žádná žena stěžovala. Při opakované mikroskopii vaginálního skvrna a vyšetření metodou RIF po 1 a 4 týdnech. po léčbě jsme neprokázali oportunní patogeny u našich pacientů.

Analýza bakteriologických studií ukázala, že po 1 týdnu. po léčbě bylo pouze 7% pacientů inokulováno Staphylococcus epidermidis a při druhé sledovací návštěvě neměly všechny ženy žádnou oportunní patogenní flóru a byl pozorován nárůst titru laktobacilu.

K normalizaci vaginální biocenózy po léčbě přípravkem Betadin slepým odběrem vzrostl 50% pacientů eubiotickou terapií: po dobu 7 dnů byly svíčky podávány s intravaginálním acylaktomem. Nejprve 25% žen nemělo laktobacily, 33% mělo koncentraci 103 CFU a 42% mělo 104 CFU. Analýza ukázala, že bez ohledu na léčebný režim (s eubiotou a bez ní) po 4 týdnech. po léčbě u 93% žen se vaginální biocenóza vrátila k normálu, titr laktobacilů byl v normálním rozmezí po opětovném vyšetření. Pouze u 7% pacientů byla koncentrace laktobacilů rovna 104 CFU, polovina z nich obdržela svíčky s acylaktem a druhá polovina nedostala.

Při vyšetření pacientů s bakteriální vulvovaginitidou v vaginálních roztocích bylo v zorném poli nalezeno až 75 leukocytů. U bakteriálních plodin byly nalezeny:

  • Enterococcus faecalis (36% žen);
  • Staphylococcus epidermidis 103 CFU (39%);
  • Staphylococcus saprophiticus 103 CFU (18%).

Zkoumání metodami RIF a PCR ukázalo, že 50% pacientů mělo jako příčinu zánětu směsnou infekci, zbytek měl buď chlamydii, nebo ureaplasmu nebo mykoplazma..

Po léčbě měla při první návštěvě 24% žen i nadále stížnosti na vaginální výtok a nepohodlí v pochvě. Při vyšetření těchto žen pomocí metody RIF bylo zjištěno 8% mykoplazmů (výchozí hodnota - 50%), ureaplasma 16% (před léčbou - 67,8%). Při opakovaném následném vyšetření po 1 měsíci. po ošetření nebyly detekovány žádné patogeny.

Po 4 týdnech po léčbě u 88% pacientů se vaginální skvrna vrátila do normálu: počet leukocytů byl 2-10 v dohledu. Pouze u 8% žen byla mikroskopie skvrn ukázána na nevýznamné množství houbových mycelů. V bakteriálních kulturách po ošetření nebyla zjištěna žádná podmíněně patogenní flóra.

Před léčbou nebyla pozorována žádná kultura z cervikálního kanálu s normálním titrem laktobacilu:

  • laktobacily nebyly přítomny u 57% žen;
  • koncentrace 103 CFU byla 18%;
  • koncentrace 104 CFU - 18%;
  • 105 koncentrace CFU - pouze u 7% pacientů.

Kromě toho byly eubiotika podávány 50% žen, z nichž 64% pacientů nemělo laktobacily, zbytek měl koncentraci laktobacilů 103 CFU. Bez ohledu na léčebný režim (s nebo bez eubiotik), při sledování u 64% žen, které dokončily léčbu, byl titer laktobacilů v normálním rozmezí, polovina z nich dostávala svíčky s acylakem a zbytek byl ošetřen bez eubitických.

Po 1 měsíci po léčbě se u 80% pacientů vyskytly klinické příznaky, stížnosti na mírný výtok z genitálního traktu a svědění na vnějším genitálu zůstaly u 20% žen.

Pro hodnocení dopadu hlavní složky Betadinu - jodu na úroveň alergizace vyšetřovaných žen byla provedena srovnávací analýza obsahu imunoglobulinu E v krevním séru před a po 4 týdnech. po ošetření, jejichž výsledky jsou uvedeny v tabulce 1.

Výsledky byly vyhodnoceny následovně: koncentrace IgE je nižší nebo rovna 25 IU / ml - nízká hladina alergizace, v rozmezí 25-100 IU / ml - průměrná úroveň alergizace a nad 100 IU / ml - vysoká hladina alergizace.

Ve skupině BV před léčbou byla hladina alergizace u 51,5% pacientů nízká, střední u 30,3% a vysoká u 18,2%. Po 4 týdnech po ukončení léčby byla nízká hladina alergie 56,6%, střední - 33,3%, vysoká - u 10,1% žen.

Ve skupině žen s bakteriální vulvovaginitidou byla u prvního vyšetření zjištěna nízká hladina IgE u 82,2% pacientů a průměrná hladina 17,8% byla zjištěna u 17,8% pacientů. Po léčbě měli všichni pacienti sérovou koncentraci IgE nižší než 25 IU / ml. Proto hladina IgE po léčbě v obou skupinách měla tendenci k poklesu.

Retrospektivní analýza ukázala, že 96,4% pacientů nemělo žádné nežádoucí alergické reakce na užívání léků, včetně Betadinu. U 3,6% žen byla pozorována individuální intolerance k léku, která se projevuje formou otoků a svědění vnějších pohlavních orgánů..

Závěry

  • Betadin je účinná léčba BV a komplexní léčba bakteriální vulvovaginitidy;
  • Betadin normalizuje vaginální biocenosis u 93,4% případů BV a 64% u bakteriální vulvovaginitidy;
  • při použití léčiva Betadine nevyžaduje další jmenování eubiotů;
  • navrhované léčebné režimy s intravaginálním užíváním léčiva Betadin nezpůsobují alergizaci pacientů;
  • Betadin je pacientům dobře snášen, frekvence nežádoucích účinků nepřesahuje 3,6%.

Na základě rmj.ru

Literatura

  1. Ankirskaya A.S. Bakteriální vaginóza // Porodnictví a gynekologie. 2005. č. 3. str. 10-13.
  2. Kira E.F. Bakteriální vaginóza. SPB: Neva-Lux LLC, 2001, s. 364.
  3. Kisina VI, Polishchuk N.A., Kanisheva E.Yu. Bakteriální vaginóza: současný stav problému // Bulletin dermatologie a venerologie. 2003. č. 4. P.16-22.
  4. Amsel R., Totten R.A., Spiegel C.A. et al. Nešpecifická vaviginitida. Diagnostická kritéria a mikrobiální a epidermologické sdružení // Am. I. Med. 1983. Vol. 74. P.14-22.
  5. Cjukic-Ivancevic S., Bujko M. Bakteriální vaginóza. Epidemiologie a rizikové faktory // Srp. Arh. Celok. Lek. 2000. Vol. 128: 2. P. 29-33.
  6. Anokhin V.A., Khaliullina S.V. Bakteriální vaginóza jako příčina předčasného porodu a intrauterinní infekce // Kazan med. časopisu. 2001. No. 82: 4. str. 295-298.
  7. Kosheleva N.G. Urogenitální infekce a potraty / / Venereolog. 2006. 5. S. 52-56.
  8. Kulakov V.I., Ordzhonikidze N.V., Tyutyunnik V.L. Placentární nedostatečnost a těhotenství. M .: Moskva, 2004. str. 494.
  9. Lubyana S.S. Posouzení vaginózy a vaginitidy jako rizikových faktorů pro gestační komplikace. vzorky. rodiny. 2000. Ne. 4. P. 43-45.
  10. Podzolková N.M., Glazkova OL. Příznakem. Syndrom. Diagnóza. Diferenciální diagnostika v gynekologii. M .: GEOTAR-Media, 2005. P. 520.
  11. Franklin T.L., Monif G.R. Trichomonas vaginalis a bakteriální vaginóza. Koexistence u těhotných žen s vaginální mokrou montáží // J. Reprod. Med. 2000. Vol. 45: 2. P.131-134.
  12. Oittinen J., Kurki T., Kekki M. et al. Parodontální onemocnění a bakteriální vaginóza // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13: 4. P. 213-216.
  13. Zakharova TV, Volkov V.G., Lisitsina T.V. Moderní přístupy k léčbě bakteriální vaginózy // Porodnictví a gynekologie. 2005. č. 1. str. 40-42.
  14. Maltseva L.I., Minnullina F.F. použití hexikonu v bakteriální vaginóze u žen / Gynekologie. 2003. č. 5: 3. str. 92-93.
  15. Prilepskaya V.P., Bayramova G.R. Etiopatogeneze, diagnóza a současné trendy v léčbě bakteriální vaginózy // Russian Medical Journal. 2002. No. 10: 18. P. 79-81.
  16. Devillard E., Burton J.P., Reid G. Složitost vaginální mikroflóry, která byla analyzována pomocí gradientové elektroforézy s denaturačním gradientem PCR s recidivující bakteriální vaginózou / Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13: 1. P. 25-31.