Chirurgie

Mediastinitida, diagnóza, léčba

Mediastinitida je zánětlivé onemocnění, které postihuje mediastinum - komplex orgánů, který se nachází v hrudníku mezi oběma plicemi. Proces je charakterizován nejen negativními účinky zánětlivých změn v tkáních, ale také stlačením krevních cév a nervových kmenů..

Druhy mediastinitidy

Anatomicky je mediastinum rozdělen na:

  • nahoru (kromě kmenových vláken, cévních a nervových kmenů se nachází brzlík, průdušnice, jícen, hrudní lymfatický kanál);
  • nižší (zde jsou spodní část brzlíku, lymfatických uzlin, srdce, průdušnice, hlavní průduchy, jícnu a hrudní lymfatické kanálky, stejně jako krevní cévy a nervy).

Vzhledem k tomuto anatomickému rysu je mediastinitida rozdělena na:

  • nahoru;
  • nižší.

Nižší mediastinum je rozdělen na tři části:

  • přední;
  • průměr;
  • vzadu.

Podle této anatomické separace může být nižší mediastinita:

  • přední;
  • průměr;
  • vzadu.

Podobné rozdělení je někdy aplikováno na horní mediastinitidu (přední, střední a zadní). Má aplikovatelnou povahu, protože pomáhá objasnit lokalizaci zánětlivého procesu, ale kontroverzně z anatomického hlediska.

Také nalezeno celková mediastinitida - s porážkou všech částí mediastinu.

Důvody

Ve většině případů je mediastinita septická - vyvolaná infekčním agens.. Jako takový agent nejčastěji jsou:

  • gram-pozitivní koky;
  • epidermální stafylokoky;
  • zlatý stafylokok.

Aseptická (neinfekční) mediastinitida je poměrně vzácná.

Infekce může pronikat do struktury mediastinu mnoha způsoby - zejména kvůli narušení integrity tkání. Vyskytuje se u takových onemocnění a stavů, jako jsou:

  • střední sternotomie - disekce hrudní kosti během chirurgických zákroků;
  • zranění v krku;
  • hnisavé onemocnění orgánů a tkání sousedící s mediastinem;
  • poranění jícnu;
  • zřídka - uzavřené zranění (zlomeniny) hrudní kosti a jejich následné hnojení.

Nejčastější purulentní léze sousedních orgánů a tkání, kvůli nimž se může vyskytnout mediastinitida, jsou:

  • jakékoli výrazné hnisavé poškození hrudní stěny;
  • flegmony (purulentní zánět) dna ústa a submandibulárních prostorů;
  • cervikální adenoflegmon (purulentní zánět tkáně krku způsobený infekcí lymfatických uzlin);
  • faryngální absces;
  • tonsillogenní flegmon (purulentní zánět tlustého tkáně vzniklý z lézí mandlí).

Poranění jícnu, které vedlo k průniku infekce do mediastinu a jeho zánětu, je mnoho. Nejčastější:

  • chemické popáleniny jícnu;
  • ruptura divertikulu jícnu (podobná sáčku patologického vývoje ze zdi tohoto orgánu);
  • zranění jícnu cizím tělesem;
  • traumatické zranění jícnu (řezané, bodnuté, nasekané rány atd.);
  • iatrogenní poranění jícnu (vyskytující se během lékařských manipulací);
  • ruptura stěny jícnu kvůli častému opakovanému zvracení;
  • porušení integrity stěny jícnu v důsledku intenzivní fyzické námahy.

Stěna jícnu je poměrně silná, takže poslední dva stavy, které vedou k průniku infekce do mediastinu, vznikají především na pozadí již existujících onemocnění jícnu..

Poranění jícnu během lékařských akcí je způsobeno:

  • jeho anatomické rysy;
  • technicky nesprávné provedení manipulace.

Nejčastějšími léčebnými akcemi, během nichž byla narušena celistvost stěny jícnu a vyskytla se mediastinita, byly následující:

  • ezofagoskopie (vyšetření jícnu pomocí ezofagoskopu - trubice s integrovanou optikou);
  • bourání jícnu (lékařská manipulace, kdy s cílem rozšíření jícnu, z nějakého důvodu zúžená, je zavedena do bougie - speciální kovová tyč);
  • zavedení sondy Sengstaken-Blackmore nebo hadice Minnesota (jsou vloženy do jícnu, aby zastavily krvácení z varixů jícnu);
  • kardiostilaci (umělé rozšíření srdeční části žaludku s lékařskými nástroji během křeče).

Chemické popáleniny vedoucí k mediastinitidě jsou samostatnou "kapitolou" poranění jícnu. Vyskytují se, když:

  • pacient mylně (například ve stavu alkoholické intoxikace) vezme látku, která může způsobit hluboké spálení jícnové tkáně, což vede k "pitting" její stěny;
  • pacient bere záměrně chemicky agresivní látku. V praxi hrudních chirurgů našel spoustu nedostatečné pacienta: je duševně nemocný, lidé se sklonem k pokusům o sebevraždu, které si přejí, aby se zabránilo vojenské služby nebo jiných povinností (například při práci), lidé, kteří jsou náchylní k simulovat nemoci, ale nepočítá stupeň ublížení na sebe , lidé s demonstrativním typem chování (například ochotni upoutat pozornost na sebe a způsobit škody v domácích či osobních hádkách);
  • aby byli potrestáni, jsou nuceni pít chemicky agresivní látku (to je častější v společnostech se starým režimem nebo kriminálním způsobem života).
Dávejte pozor

Je také možné spontánní prasknutí jícnu, což může vést k mediastinitidě - takzvanému Berhaavovu syndromu, který má také názvy "esophageal apoplexy" a "banketní jízka". Příčiny tohoto jevu nejsou stanoveny..

Méně časté se infekce šíří do mediastinu bez jakéhokoli narušení integrity tkání - jde přes fasciální listy krku nebo z přilehlých orgánů a tkání.

Chronický zánět mediastinu lze pozorovat u takových onemocnění, jako jsou:

  • tuberkulóza;
  • silikóza (nemoci z povolání plic, které vznikají při vdechování prachu s vysokým obsahem křemíkových sloučenin);
  • plicní sarkoidóza (vzdělávání v plicních granuloamech - husté uzliny různých velikostí);
  • houbové infekce - zejména histoplazmóza (často častá u pacientů s HIV).

V závislosti na místě primárního místa infekce se septická mediastinitida dělí na:

  • primární (když je původně infikováno tkáně mediastinu);
  • sekundární (během migrace infekce na mediastinum z jiných orgánů a tkání).

Také identifikované faktory, které přímo nevedou k výskytu mediastinity, jsou však považovány za rizikové faktory - u pacientů s těmito faktory je častější onemocnění mediastinitidou než pacienti bez nich. Toto je:

  • jakékoli formy diabetu;
  • významné zvýšení tělesné hmotnosti (obezita);
  • prodloužená operace s použitím kardiopulmonálního bypassu.

Progrese choroby

Existují dva stadia mediastinitidy:

  • serózní - bez přísunu infekce nebo s jejím vstupem, ale bez příznaků nadýchání;
  • purulentní - s tvorbou a nahromaděním hnisu v mediastinu.

V případě progrese zánětlivého procesu v mediastinu se může generalizovat - pokrýt všechny bez výjimky struktury mediastinu.. Generalizaci procesu usnadňují takové vlastnosti mediastinu jako:

  • nedostatek výrazných fasciálních bariér (husté vazební vazby);
  • přítomnost volného tukové tkáně, která šíří zánět, ve všech médiích.

Patologické změny v mediastinu se vyvíjejí poměrně rychle - po 4-6 hodinách od okamžiku infekce v oblasti dochází k edému vlákna. Tato podmínka je diagnostikována jako serózní mediastinitida. Výpustnost se dále rozšiřuje:

  • na krku;
  • do oblasti epiglottis

a tak dále.

Objevuje se klasický zánět, který může následně vést k metabolické acidóze (posun acidobázické rovnováhy tkání na kyselou stranu).

Je důležité

Serózní mediastinitida může trvat v průměru 2-4 dny, pak se proces stává hnisavý.

Vzhledem k tomu, že mediastinum je omezeným prostorem, kvůli otoku (a poté masivnímu nahromadění hnisu) se tkáně stávají stísněnými, začínají vyvíjet tlak na krevní cévy - zejména žilní, což vede k odlivu krve do pravého srdce, centrální žilní tlak roste a toto je plné přetížení pravého srdce. Na druhou stranu jsou sníženy ukazatele arteriálního průtoku krve - objem mrtvice (množství krve, které se vydává během každého srdečního tepu) a pulsní tlak (rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem).

Nejen její struktury, ale i organismus jako celek, trpí purulentním procesem v mediastinu: acidóza se dekompenzuje, tkáně "okyselují", což narušuje jejich životně důležitou aktivitu. Takové změny v první řadě vedou k potlačení všech imunitních vazeb..

Pokud proces nezasahuje, dojde k hrubému narušení centrální hemodynamiky (průtok krve do velkých cév a do srdce).

Po 3-4 dnech se intoxikace stává maximální, na pozadí se vyskytují srdeční arytmie a respirační selhání. Pokud nezačnete intenzivní terapeutická opatření, po 1-3 dnech může být fatální..

Podle povahy toku je mediastinita rozdělena na:

  • ostré - náhlý nástup, s rychle rostoucími příznaky;
  • chronické - dlouho, s mírně výraznými, ale postupně rostoucími znaky.

Symptomy akutní mediastinitidy

Tato forma onemocnění se náhle objeví a násilně se rozvíjí.. Mezi nejčastější příznaky patří:

  • zvýšení bolesti na hrudníku (hlavně za hrudní kostí a mezi lopatkami);
  • pocit tuhosti v hrudi;
  • chrapot;
  • potíže s polykáním (dysfagie).

V závislosti na tom, jakou mediastina orgánů se jedná, mohou být určité rozdíly v symptomech Například při zatažení v procesu bráničního nervu může způsobit škytavka, a v případě, že proces je lokalizována v nižších segmentech spodní mediastina, může způsobit střevní paréza (zastavení peristaltiky).

Pozorované obecné známky zánětu a intoxikace těla:

  • zvýšení tělesné teploty - od 37,5-38 stupňů Celsia se serózní mediastinitidou a až 39-39,5 stupně (někdy vyšší) během purulentního procesu;
  • výrazná slabost v pažích a nohou;
  • prudký pokles pracovní kapacity;
  • závratě;
  • bolesti hlavy.

a tak dále.

Vzhledem k zapojení respiračních a kardiovaskulárních systémů se pacienti stěžují na:

  • dušnost;
  • subjektivní pocit nedostatku vzduchu.

S vývojem metaCharakteristické příznaky bolické acidózy jsou:

  • časté mělké dýchání - osoba trvá od 28 do 30 dechů za minutu (norma je 16);
  • tělesná teplota prudce stoupá na 38,5-39 stupňů Celsia;
  • pacientova letargie je poznamenána (i když vědomí je zachováno).

Symptomy chronické mediastinitidy

Po dlouhou dobu nemusí být v této formě onemocnění přítomny závažné příznaky. Některé projevy (neintenzivní kašel nebo pocit slabosti) lze připsat jiným chorobám a podmínkám. Symptomy se objevují kvůli tomu, že kvůli chronickému pomalému procesu způsobenému infekcími se v médiu postupně zvyšuje pojivové tkáně..

Nejběžnější příznaky chronické mediastinity jsou:

  • příležitostný mírný kašel;
  • pocit tlaku v hrudníku;
  • dýchavičnost, která se může časem zvyšovat;
  • pocit slabosti v celém těle.
Dávejte pozor

Chronická mediastinitida se ve většině případů rozkládá po celé měsíce a roky, její projevy jsou obecně mírné - pro pacienta neexistuje žádná hrozba, ale kvalita života se snižuje kvůli neustále rušivým příznakům..

Komplikace

Velmi často vyvolává mediastinita komplikace z mediastinu. Nejtypičtější jsou:

  • mediastinální absces (omezený absces);
  • phlegmon mediastinum (rozsáhlé supurace bez jasných hranic);
  • purulentní perikarditida (purulentní léze košile srdce);
  • purulentní pleurisy (purulentní léze pleury);
  • septický šok;
  • syndrom respirační tísně (zánět plicní tkáně s vývojem jejího edému);
  • akutní respirační selhání.

V případě chronické mediastinitidy v mediastinu dochází k proliferaci fibrózního tkáně, který začíná působit na místní struktury. Z tohoto důvodu se tyto státy mohou postupně rozvíjet:

  • tracheální stenóza (zúžení a následné potíže s dechem);
  • syndrom superior vena cava (zúžení žíly s narušeným průtokem krve)

a tak dále.

Diagnostika

Akutní mediastinitida je indikována vyklenutím rostoucích bolestí v hrudi a mezi lopatkami, prudkým zhoršením stavu, hypertermií. Důvěra v diagnózu je podpořena skutečností, že pacient měl v anamnéze zranění jícnu nebo jiných orgánů hrudníku. Diagnóza chronické mediastinitidy na základě pouze symptomů může být obtížnější..

Pro potvrzení diagnózy se používají fyzikální metody vyšetření (vyšetření pacienta, palpace, odposlech a poslech s hrudníkovým stetoskopem), jakož i další přístrojové a laboratorní testy..

Pacient s mediastinitidou je zcela charakteristický:

  • krk zesílen;
  • nafoukaná tvář;
  • kůže horních končetin, krku a obličeje má namodralý nádech;
  • dýchání je časté a mělké;
  • hrudník asymetrický.

Pokud je při chronické mediastinitidě vynechána vyšší vena cava, pak je během vyšetření zjištěn edém horních končetin a křečových žil hrudní stěny.

Při diagnostice mediastinity používejte takové instrumentální diagnostické metody jako:

  • obecná fluoroskopie a - grafování hrudních orgánů (nezbytně ve dvou projekcích - přední a zadní) a s pomocí je fixován mediastinální emfyzém (nafukovaný vzduchem uchyceným v tkáňových vadách) av pozdějších fázích jsou známky hnisu;
  • kontrastní rentgenografii jícnu - když je naplněn kontrastem jícnu, překročí jeho hranice v místě vady, bude to fixováno na rentgenovém paprsku;
  • mediastinografie - radiografie mediastinálních orgánů. Jeho schopnosti jsou stejné jako u konvenční radiografie, ale mediastinum je studován pozorně;
  • počítačová tomografie - detekuje vzduchové bubliny v mediastinu;
  • torakoskopie - lze přímo s očima vidět zapálené tkáně mediastinu;
  • kavografii - Jedná se o angiografii vena cava po injekci kontrastního činidla. Používá se k posouzení stavu vena cava, který může být přenášen mediastinitidou;
  • bronchoskopie - může být použita k určení, zda jsou v průduškách nějaké léze, kterými by infekce mohla proniknout do mediastinu;
  • esofagogastroscopy (EFGS) - určuje výskyt vady jícnu;
  • MRI mediastinu - určuje stav mediastinálních orgánů.

Laboratorní metody výzkumu poskytnou výsledky, které nepřímo indikují mediastinitu:

  • kompletní krevní obraz - dochází k významnému zvýšení počtu leukocytů a ESR;
  • biochemický krevní test - pokud se zvyšuje množství kreatininu a močoviny, je to v případě zánětlivé léze mediastinu, což znamená závažné metabolické poruchy. Obvykle s mediastinitou se hladina bílkovin v krvi nemění. Snížení množství (hypoproteinemie) naznačuje silné změny metabolismu;
  • test na pH v krvi - dochází k posunu na kyselou stranu.

Léčba mediasthenitidy

Způsoby léčby mediastinitidy jsou:

  • konzervativní;
  • provozní.

Konzervativní léčba se používá pro všechny formy této nemoci. Je založen na:

  • antibiotická terapie s použitím širokospektrých antibiotik;
  • Infúzní terapie - primárně za účelem detoxikace. Současně se intravenózně podávají roztoky fyziologického roztoku a bílkovin, krevní plazmy;
  • v případě metabolické acidózy, podávání bikarbonátů;
  • způsoby zastavení patologických stavů, které se vyvinuly v kardiovaskulárních a respiračních systémech v důsledku mediastinitidy - zejména lékařská eliminaci plicní hypertenze při vzniku plicního srdce, kyslíková terapie při respiračním selhání;
  • regenerační terapie - použití vitaminových komplexů, které pomohou napravit narušený metabolismus (chemické reakce v tkáních) a tak dále.

Chirurgická léčba se provádí v případech:

  • pokud je mediastinita způsobena porušením integrity hrudní stěny nebo vnitřního orgánu (zejména jícnu);
  • pokud se rozvíjí purulentní mediastinitida.
Dávejte pozor

Pokud je zjištěna závada v hrudní stěně nebo jícen, měla by být vada zašita. Při vytváření hnisu v mediastinu je nutné okamžitě zajistit jeho odtok - k tomuto účelu se hrudník otevře následným otevřením hnisu, jeho sanace (čištění) a odvodnění (zajištění odtoku obsahu). V pooperačním období se aktivním mytím s antiseptiky provádí drenážní systém..

Pokud při chronické mediastinitidě přerozené pojivo táhne centrální cévy, je zobrazena instalace uvnitř cév tzv. Stentů, která bude působit proti dalšímu stlačení cévy a pomáhá udržovat lumen na správné úrovni.

Prevence

Předcházení jakémukoli proniknutí infekce do mediastinu je opatření k prevenci mediastinitidy. Je nezbytné identifikovat a léčit infekčně-purulentní choroby sousedních orgánů včas, zejména zubní léze a patologii krku..

Aby se zabránilo rozvoji iatrogenní mediastinitidy, je třeba pečlivě, s důsledným dodržováním této techniky, provést diagnostické a terapeutické postupy, jako je ezofagoskopie, pažerák, výroba různých pažeráckých sond apod..

Je důležité včas identifikovat a zastavit jakékoliv ohnisky chronické infekce v těle..

Předpověď

Prognóza vývoje akutní hnisavé mediastinitidy je poměrně komplikovaná.. Rychlý vývoj purulentního procesu s edémem tkání, stlačením centrálních cév a vývojem metabolické acidózy je hrozbou pro lidský život. Je velmi obtížné se takový stav zbavit několika patologickými složkami.. Také nebezpečné jsou komplikace mediastinity - tak se u mediastinálních flegmů vyskytuje mortalita ve 25-45% případů. Pokud je příčinným činidlem anaerobní bakterie (mikroorganismy, které se vyvinou za nepřítomnosti kyslíku), míra úmrtnosti dosahuje 68-80%. Akutní purulentní totální léze mediastinu je plné rychlé intoxikace a septického šoku, což je důvodem pro rychlou smrt člověka.

Pokud je zjištěna špatná predpověď,

  • ostrými změnami v acidobazickém stavu těla;
  • závažná lymfopenie (snížení počtu lymfocytů, což svědčí o narušení imunitního systému).

Podle lékařů problém problému včasné diagnostiky u sekundární mediastinity zůstává problémem - vysoká míra úmrtnosti je způsobena pozdní diagnózou, kdy se vyvíjí stav dekompenzace (primárně ze strany kardiovaskulárních a respiračních systémů).

Těmto rizikům lze předejít včasnou diagnózou a léčbou mediastinitidy, která závisí na rychlé reakci lékařů na výskyt nejmenších příznaků mediastinitidy..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař