Co jsou příčiny chylothoraxů, příznaky, léčba / Pulmonologie

Chylothorax je patologický stav, při kterém se hilus, lymfa smíšená s produkty intestinálního trávení, které jsou vstřebávány střevními vilkami, vlévá do pleurální dutiny. Obvykle v pleurální dutině není prakticky žádný výtok. Dokonce i stopy hylus, unikající mezi pleurální listy, způsobují jejich podráždění. Akumulace ve velkém množství hilus porušuje stabilitu fyziologického prostředí v pleurální dutině a ve velkém množství může vyvolat kritický stav (zejména kvůli stlačení plic a mediastinálních orgánů). Výpal hilus je také plný ztráty proteinů, tuků a mikroelementů obsažených v něm..

Ve většině případů dochází k chylotoraxu v důsledku poškození hrudního lymfatického kanálku..

Důvody

Bylo zjištěno mnoho příčin hilusu v prostoru mezi pleurálními listy. Všechny lze rozdělit do 2 velkých skupin:

vrozené;
získané.

Vrozené anomálie obecné statistiky příčin chylotoraxu jsou poměrně vzácné. Na druhou stranu jsou hlavní příčinou výskytu chylózního výpotku v pleurální dutině u novorozenců, což může způsobit dechové dysfunkci u dětí s různou závažností..

Hlavní vrozené příčiny hylus vstupující do pleurální dutiny jsou následující:

atrezie hrudního lymfatického kanálu - hypoplazie tvarovacího kanálu během intrauterinního vývoje nebo fúze jeho lumenu v závěrečných fázích formace;
poranění při porodu, během něhož byla porušena celistvost velkých lymfatických kanálů a jejich hlavních větví;
pleurální píštěl - patologický průběh (kanál), který vznikl mezi pleurální dutinou a hrudním lymfatickým potrubím v důsledku selhání vývoje tkání.

Získané příčiny chylotoraxu jsou mnohem větší. Dále jsou rozděleny do skupin:

traumatické;
chirurgické;
onkologie;
non-tumor;
tuberkulóza;
smíšené.

Traumatické příčiny ruptury chilusu do pleurální dutiny zahrnují takové patologické stavy jako:

uzavřené hrudní poranění;
pronikající rány hrudníku (nasekané, nasekané, řezané).

Pro diagnostiku s uzavřeným zraněním hrudníku je důležité vědět, že hrudní potrubí je ve většině případů poškozeno v oblasti hrudních obratlů a hlavice žeber. Například může k tomu dojít, když dojde k nucenému opětovnému ohýbání páteře, kdy je vykloubena hlava žebra. Pokud osoba dříve trpěla některými lokálními zánětlivými procesy, pak tento faktor přispívá k prasknutí hrudního kanálku, který je zpravidla těsně spojen s obratlími, které vznikly po zánětu měkkých tkání..

Chirurgické příčiny - faktory poškození hrudního potrubí v různých lékařských invazních (s penetrací do tkáně) manipulací. K tomu může dojít buď kvůli technickým chybám během lékařských postupů nebo kvůli technickým obtížím způsobeným anatomickou specifičností hrudníku pacienta..

Nejčastějšími chirurgickými příčinami poškození hrudního lymfatického potrubí s vyplavováním chyle v pleurální dutině jsou:

odstranění cervikálních lymfatických uzlin;
radikální intervence v novotvaru krku a hrudníku;
ligace botanického kanálu (komunikace mezi plicní a spinální tepnou, která se vytváří během intrauterinního vývoje a musí být zarostlá před okamžikem narození dítěte, v případě štěpu je považována za vrozenou vadu);
chirurgická korekce aortální koarkce (zúžení této cévy na nějakém místě);
chirurgická léčba aneuryzmatů aorty (svazkový výčnělek stěny);
chirurgie pro nádory mediastinu (komplex orgánů, který se nachází mezi oběma plicemi);
operace jícnu.

U řady dalších intervencí je poškození hrudního lymfatického potrubí s hylusovým výpotkem do pleurální dutiny méně časté, ale toto riziko musí být zapamatováno.. Jedná se o následující manipulace:

punkce podkliové žíly (lékařská punkce žíly za účelem podávání léků);
operace břicha;
disekce v bederní oblasti sympatických nervů (nervové větve autonomního nervového systému, který je zodpovědný za fungování vnitřních orgánů);
diagnostické postupy (například bederní arteriografie - injekce kontrastního činidla do bederní tepny);
katetrizaci levého srdce (pronikání do dutin pomocí katétru).

Novotvary způsobují chylotorax, když klíčí v hrudním kanálu, čímž ničí. Jedná se především o následující nádory:

Hodgkinův lymfom - maligní novotvar lymfatické tkáně;
rakovina plic;
chronická lymfocytární leukémie - tvorba a akumulace změněných lymfocytů v kostní dřeni, lymfatických uzlinách, játrech a slezině.

Úloha chronické lymfocytární leukémie při výskytu chylotoraxu je dvojí:

lymfatické uzliny se ucpávají z vnější strany atypickými lymfocyty na hrudní lymfatický kanál, čímž se mění normální proudění lymfy, což způsobuje proniknutí do pleurální dutiny;
tok změněných lymfocytů zevnitř se zatahuje hrudní lymfatický kanál s následným potením lymfy mezi pleurálními listy.

Ne-nádorové příčiny komprese nebo blokace hrudního lymfatického kanálu jsou:

mediastinální cysty;
aneuryzma hrudní aorty;
spleť červů, které pronikly do kanálu;
trombová okluze levé podkliové žíly, která se táhne k hrudnímu lymfatickému kanálu kvůli anatomické blízkosti žíly.

Tuberkulóza také hraje dvojí roli v porážce hrudního potrubí:

ovlivňuje orgány sousedící s kanálem a struktury, které začínají na něj působit tlak. Jedná se zejména o zvětšené bronchiální lymfatické uzliny (tuberkulózní bronchoadenitidu), abscesový absces (hromadění hnisu, které se rozlévalo do tkáně z hlavního purulentního tuberkulózního zaměření), tuberkulózní spondylitida (postižení obratlů);
ovlivňuje samotný hrudní kanál (tuberkulózní zánět stěny duktu nebo vředový proces v něm způsobený zaváděním patogenu).

Progrese choroby

Kvůli defektu v hrudním potrubí se chylus nejprve nalévá do mediastinu, jehož struktury po určitou dobu zabraňují tomu, aby chyla dále pronikla - vytváří se tzv. Chylom. Vzhledem k tomu, že hylus se nadále vylučuje vadou potrubí, chyloma se zvětšuje a lisuje na jednom místě na pleurálním listu. V určitém okamžiku pleura nevydržuje nápor a rozbíjí se, hyle proniká do pleurální dutiny.

Je důležité

Proces od okamžiku poranění hrudní kanyly až po průnik chyle do pleurální dutiny může trvat v průměru 3 až 5 dnů.

Pokud byl patologický otvor v hrudním potrubí pokryt tkáněmi, může se výtok chylusu chvíli zastavit a poté pokračovat. Byly popsány případy, kdy uplynulo několik let od okamžiku poškození hrudního lymfatického kanálku k průniku chyle do pleurální dutiny..

Po vjezdu do pleurální dutiny první den hilus prakticky neovlivňuje listy pleury, ale začne namočit okolní tkáně.. Pleura bobtná a ztrácí svou pružnost. V dolních částech pleurální dutiny se hromadí hrudník, který spadá do fibrinu.

Pokud není závada kanálu uzavřena, hylus se z ní průběžně vytéká a hromadí se v pleurální dutině, což způsobuje:

komprese plicní tkáně;
tlak na mediastinální orgány a v důsledku toho jejich posunutí;
duté ohybové žíly.

Dávejte pozor

Zvláštní důležitost spočívá v tom, že hilus je tekutý a ve formě sraženin se lisuje proti plicní tkáni, což z toho důvodu ztrácí svou pružnost a pružnost, což je v důsledku toho - normální schopnost protažení (tzv. Tuhost plic - necitlivost). Takový světlý vzduch přichází s velkými obtížemi. Porucha se zhoršuje fibrinózními usazeninami - a to i po odstranění vylilého chyle, zůstává schopnost plic vyrovnat nízkou hladinu..

Vzhledem k inflexi žil v nich zvyšuje krevní tlak. Z tohoto důvodu vzrůstá tvorba lymfy, která pak prochází lymfatickými cévami a přemění se na hyleus - a vylévá do větší části do pleurální dutiny. Tak se vytvoří začarovaný kruh.

Příjem chylusu v pleurální dutině je plný nejen zvýšením chylothoraxu - je to také ztráta samotného chylusu, který obsahuje živiny. V normálním stavu se až 3 litry hylusu vypouštějí z hrudní kanystru do žilních nádob denně, což v tomto období obsahuje až 70-75% tuku z potravy. Při velké ztrátě chylusu nemůže tělo obnovit své normální množství - v důsledku toho je pacient vyčerpaný, stejně jako při ztrátě hilusu:

veverky;
tuky;
elektrolyty (soli);
stopové prvky.

Tam je také velký počet buněk v imunitním systému v hilus:

lymfocyty;
eosinofil.

Jejich ztráta vede k vážnému porušení přirozené imunity..

Chylothorax symptomy

U chylotoraxu jsou respirační poruchy mechanické a metabolické:

v pleurální dutině se akumuluje chylózní tekutina, která v určitém okamžiku způsobuje stlačení plic a posun mediastinálních orgánů. V důsledku toho se vyvine respirační selhání, což má za následek narušení průtoku krve;
je ztráta živin, pro které je hilus bohatý.

Pacienti se stěžují především na významnou ztrátu chyle a významnou akumulaci v pleurální dutině - často do 7-10 dnů od okamžiku vstupu chyle do pleurální dutiny.

Příznaky, které jsou pozorovány při chylotoraxu, jsou následující:

neustálé dechové dýchání;
subjektivní pocit nedostatku vzduchu;
palpitace srdce a nižší krevní tlak.

Není-li chylotorax dlouhodobě diagnostikován a vylévání hylus pokračuje, může dojít k celkovému vyčerpání těla, protože ztrácí živiny hilusem. Pacienti se stěžují na:

obecná slabost;
snížení výkonu;
ztráta hmotnosti;
neustálý pocit hladu;
křehké nehty a vlasy.

S průběhem chylotoraxu se děje:

ostré
subakutní;
chronické.

První dva typy se nacházejí v akutním poškození hrudní lymfatického kanálu, který se akutně objevil - k tomu dochází v případě uzavřeného zranění hrudníku nebo pronikajících ran..

Je důležité

Chronický chylotorax se může vyvinout s nevýznamným, ale konstantním prouděním chylusu do pleurální dutiny nebo pokud se chylová tekutina hodí hodně, ale kapacita odsávání pleurálních plechů je dobře rozvinutá a nedochází k ostrým poruchám (zejména kompresi plic)..

Chronický průběh se nejčastěji vyvíjí s onemocněními hrudních orgánů, které způsobují zničení stěny hrudního potrubí.

Nuance diagnostiky

Diagnóza je provedena komplexně - na základě stížností, údajů o kontrole pacienta a výsledků dalších metod výzkumu (instrumentální a laboratorní).

Při vyšetření bude charakter těchto pacientů charakteristický:

i vizuálně, bez vážení, lze konstatovat, že byly vyčerpány;
kůže a viditelné sliznice jsou bledé a s prodlouženým stlačením plíce modrastou (často se vyskytuje akrocyanóza, tj. modrostíra vyčnívajících částí těla - špičky prstů a nosu);
jsou zaznamenány známky dehydratace - především, suchá kůže a sliznice, stejně jako zvýšené odlupování kůže;
postižená polovina hrudní klece zaostává za dýchacím úkolem, její mezikostní prostory mohou být rozšířeny a protlačovány;
pacienti se pokoušejí ležet na postižené straně - kvůli této poloze způsobuje hylus menší tlak na plicích, dýchání je do jisté míry usnadněno.

Pacienti budou mít slabé dýchání na straně léze, což je zřejmé při poslechu plic pomocí phonendoskopu.

Je důležité

Pokud byl poškozen horní fragment hrudního proudu, který je umístěn nad 5. hrudním obratlem, vede to k levotočivému chylotoraxu, pokud je pod páteří, na pravou stranu. Tento vývoj stavu se vysvětluje nuance umístění potrubí v hrudi..

Podle závažnosti příznaků lze nepřímo předpokládat přibližnou lokalizaci poškození: s levostranným chylotoraxem (a tedy s poškozením oblasti pod 5. hrudníkem), příznaky budou méně jasné než s pravostrannými. Tento nuance je vysvětlen skutečností, že levá kupola bránice je pohyblivější než pravá a více posunutá dolů, takže pro hilus, který proudí dolů, je více prostoru a nevyvíjí tlak na plíce a mediastinální orgány.

Další výzkumné metody

K potvrzení chylothoraxu se používají instrumentální metody výzkumu, jako jsou:

fluoroskopie a grafické umění orgány hrudníku - v postižené části můžete identifikovat příznaky tekutiny v pleurální dutině;
Ultrazvuk pleurální dutiny a orgány hrudníku - metoda potvrdí přítomnost tekutiny mezi pohrudnicí a pomůže určit příčinu porušení integrity hrudního kanálu (například cysty mediastinu nebo aneuryzma hrudní aorty);
počítačová tomografie orgány hrudníku - jeho schopnosti jsou stejné jako ultrazvuk, ale výsledky jsou přesnější;
lymfografii nebo lymfangiografii - Toto rentgenové vyšetření hrudního kanálku po zavedení kontrastních látek do něj. Přesnost metody je vyšší než 80%. Díky této studii je možné určit přesnou lokalizaci poškození hrudního potrubí a předem vyjasnit anatomické vlastnosti potrubí před plánovanou operací na něm;
pleurální punkce - během ní je typická chylózní tekutina, která vypadá, že mléko je odsáváno z pleurální dutiny a při krátkodobém usazování je rozděleno na dvě vrstvy - horní (bílá s růžovým nádechem, tlustá konzistence) a nižší (také bílo-růžové, ale tekuté).

Pro diagnostiku chylotoraxu se používají následující laboratorní metody:

mikroskopické vyšetření tekutiny získané metodou pleurální punkce;
kompletní krevní obraz;
biochemický krevní test.

Takže chylózní tekutina má charakteristický vzhled a lze ji "vizuálně" identifikovat, provádí se mikroskopické vyšetření, aby nebylo potvrzeno, že to bylo hylus, který byl extrahován během perurální punkce, ale objasnit jeho složení. To pomůže zjistit další podrobnosti o onemocnění (například kvůli stanovení nádorových buněk v chylové tekutině). Průměrný hilus neobsahuje žádné další nečistoty až do 10% bílkovin, až 6-7% tuku, a také definuje lymfocyty a epiteliální buňky, které jsou odlupovány z pleurálních listů..

Při celkové analýze krve bude zjištěna lymfopenie - pokles počtu lymfocytů v důsledku jejich ztráty spolu s chylem, který se nalil do pleurální dutiny..

Biochemický krevní test odhaluje pokles množství tuků a bílkovin v plazmě (opět kvůli ztrátě spolu s vyléváním hylusu).

Chylothorax léčba

Chylothorax je ošetřen metodami:

neinvazivní (bez instrumentální implantace v tkáni);
invazivní (s instrumentální implantací v tkáni).

Neinvazivní metody - ve většině případů léčba nemocí, které způsobily poškození hrudního kanálku, stejně jako léčebná terapie pro vyčerpání:

radiační a chemoterapii nádorů;
intravenózní kapající infuze elektrolytů, proteinové přípravky a tukové emulze;
vitamínová terapie - jednak stravovacími prostředky (konzumacemi potravin bohatých na vitamíny) a intramuskulárním zavedením vitaminových komplexů.

Invazivní léčba chylotoraxu je:

pleurální punkce;
drenáž pleurální dutiny;
chirurgická léčba.

První dvě metody se provádějí za účelem vypuštění chylového obsahu a obnovení normálních podmínek pro úplné rozšíření plíce. Během pleurální punkce, která se provádí v 7-8 interkostálním prostoru na zadní axilární čáře, se současně odstraní chylos. Odvodnění pleurální dutiny je úvod přes otevření odvodnění (trubky), který po nějakou dobu bude přidělen hyle.

Během pleurální punkce se do pleurální dutiny zavádí sklerotizující látky, které přispívají k jejímu nadměrnému růstu - a tím zabraňují recidivě chylotoraxu (například s nádory). K vytvrzování lze použít mastek, biologickou zmrzlinu a jiné lékařské přípravky..

Chirurgická léčba je uchvácena v případě, že existují známky pokračujícího vypouštění chylusu do pleurální dutiny a konzervativní terapie neposkytuje očekávané terapeutické výsledky.. Během operace je hrudní kanál přivázán nad a pod poškozenou oblast. Taková manipulace je možná bez jakýchkoli následků, protože tělo vyvíjí lymfatické bypassy (tzv. Kolaterály).

Prevence

Vývoj chylotoraxu lze předcházet výstrahou, včas léčit onemocnění a eliminovat podmínky, které mohou vést k jeho vzniku. Zejména, by měla být co nejblíže k chirurgickým zákrokům na krku a hrudníku, které se nacházejí v blízkosti hrudního lymfatického kanálu.

V případě traumatických poranění hrudníku je nutno provést důkladnou revizi, protože menší zranění stěny hrudního kanálu může zůstat bez povšimnutí a později vyvolá malou, ale trvalou erupci chylusu do pleurální dutiny.

Vývoj chylotoraxu v důsledku vrozených příčin lze předejít, pokud je dítě vyšetřováno v raném stádiu, ihned po narození, a to i v případech, kdy nejsou pozorovány klinické příznaky..

Předpověď

Ve srovnání s podobnými stavy - hydrothorax (tekutina v pleurální dutině), hemotorax (krev v pleurální dutině) nebo pyotorax (hnis v pleurální dutině) - chylotorax je méně častý, ale není méně nebezpečný. V minulosti, kdy metody léčby tohoto stavu nebyly dosud ověřeny, úmrtnost z ní se objevila podle různých zdrojů v 50-100% případů - kvůli zřetelné ztrátě tuku, bílkovin, elektrolytů a mikroelementů a výslednému vyčerpání těla hilusem.

V současné době je prognóza chylotoraxu příznivá - ale v případě včasné diagnostiky a rychlé léčby.

V některých případech může dojít k recidivě chylotoraxu (zejména v případě rakoviny).

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař