Cryptorchidismem se rozumí vrozená anomálie, při níž při narození chlapce a během prvních 3 měsíců života jedno nebo oba varlat nezabíjí v normálním postavení v šourku. Tato vývojová patologie je typičtější u předčasně narozených dětí - v 30% případů je to fixováno. U dětí narozených včas a s normální váhou je kryptorchizmus zaznamenán mnohokrát méně často - v průměru pouze 3,5% případů.
Patogeneze
Upozornění: umístění klíční žlázy v šourku, tj. mimo břišní dutinu, je nejdůležitějším faktorem termoregulace. Normální vývoj varlat a následná tvorba zárodečných buněk mužů je téměř nemožné při naší obvyklé tělesné teplotě. Rozdíl mezi teplotou v inguinálním kanálu a šourku může dosáhnout 3 ° C. Jedním z nejstarších metod mužské antikoncepce je horká koupel (vana). Dokonce i zanedbatelné zahřívání varlat významně snižuje možnost vzniku koncepce..
Během prvních 6 měsíců od narození, u 75% chlapců s touto vrozenou patologií, testes samy zaujímají normální anatomické místo v šourku. Většina odborníků spojuje toto "samoléčebné" s fyziologickým zvýšením hladiny testosteronu u dítěte. Počátkem druhého roku života byla anomálie pozorována pouze u 1% dětí. V pozdějších fázích vývoje je pravděpodobnost vynechání těchto orgánů reprodukčního systému bez zásahu lékaře téměř nulová..
Během intrauterinního vývoje jsou varlata nejprve umístěna retroperitoneálně (vedle ledvin) a později intraperitoneálně, přesunuta do šourku blíže ke konci těhotenství.
Faktory určující pohyb varlat do šourku:
- trakci orgánu v požadovaném směru pomocí tyče Gunter;
- rozdíl v rychlosti vývoje varlat a šňůry;
- pohyblivost dolního GI traktu;
- zvýšený tlak v břiše;
- vývoj epididymis.
Dávejte pozor: nedosažení pravého varlat je stanoveno na 50%, zbylo - v 20% a obě - u 30% diagnostikovaných případů kryptochizmu.
Proces pohybu svalů přes kanál je do značné míry ovlivněn hormony. Mezi ně patří mužský luteinizační hormon syntetizovaný hypofýzou dítěte a také gonadotropní hormony jeho matky. Jejich nedostatek je běžnou příčinou kryptorchidismu. Mechanické faktory mohou také zabránit tomu, aby se semenník dostal na své místo..
Je důležité: velmi často (až 95%) nedosedlých varlat v kombinaci s vrozenou inguinální kýlou.
Klasifikace
Cryptorchidismus je jednostranný a dvoustranný..
Je obvyklé rozlišit 2 hlavní odrůdy této patologie - retence a ektopie. Zadržení se také nazývá pravý kryptorchidismus..
Dva hlavní typy zadržení:
- intraperitoneální;
- inguinal.
Během intraperitoneální retence nesmějí varlata v normální anatomické poloze, ale "zastaví" bez vstupu do kanálu. Během inguinální retence dojíždí varlata do kanálu a nacházejí se na jedné z jejích úrovní, nikoli do šourku.
Odrůdy ektopie:
- povrchní;
- femorální
- dick-pubic;
- křížový scrotal;
- perineální.
Ektopie je tvořena kvůli patologii vývoje vaginálního-dirigenta, který v tomto případě není připojen uvnitř šourku, ale v jiném bodě. Výsledkem je, že šňůra směruje varlata na stranu, což způsobuje anomálie polohy orgánu.
Když jsou povrchové ektopické varlata pod kůží nad jedním z břišních svalů.
Femorální ektopie zahrnuje umístění varlat do vnitřního stehna.
Při penisu-pubické ektopie se varlata leží na pubitické kosti nad penisem.
S vývojem křížové scrotal ektopie, oba varlata obchvat jeden inguinal kanál, nakonec klesá do pravé nebo levé strany šourku.
Perineální ektopie je typ anomálie, ve které dochází k přesunu varlat do oblasti rozkroku.
Je důležité: i po úspěšné operaci testikulární ektopie, většina pacientů následně trpí neplodností.
Upozornění: v nejrůznějších případech s diagnostikovaným kryptochidizmem jsou varle a jeho přívěsek spojeny zátěží, ale jsou umístěny v určité vzdálenosti od sebe.
Falešný kryptorchidismus
Někteří chlapci mají vysoký cremasterický reflex. Je charakterizován skutečností, že sval cremasterna může vytáhnout varlata ze šourku v opačném směru, tj. Do inguinálního kanálu. Takový jev může nastat například se silným psycho-emočním stresem nebo hypotermie. Tento fenomén se nejčastěji objevuje v 6-7 letech. Tato odchylka není nebezpečná a nevyžaduje lékařský zásah; můžete semenu snížit do šourku ručně. Při užívání teplé sprchy nebo lázně mají varná tělíska normální polohu..
Příčiny kryptorchizmu
Mezi faktory vedoucí k rozvoji patologie existují:
- endokrinní;
- mechanické;
- genetické.
Z endokrinních důvodů odborníci zahrnují:
- hormonální nerovnováha u matky předčasné (včetně poruch štítné žlázy a hypofýzy;
- porušení funkční aktivity varlat u nenarozeného dítěte.
Mechanickými faktory jsou:
- zkrácení spermatické šňůry;
- krátké cévy;
- úzký inguinální kanál;
- intraperitoneální adheze;
- nedostatečně vyvinutých svalových svazků.
Mezi genetické faktory jsou nejdůležitější:
- dědičných anomálií vývoje přední břišní stěny;
- Downův syndrom;
- GTD mutace genu.
Je důležité: u předčasně narozených novorozenců narozených s hmotností nižší než 910 g se v 100% případů zaznamenává kryptorchidismus.
Ve vzácných případech může být získán kryptorchidismus. Příčina zpětné migrace varlat se v některých případech stává zraněním..
Klinické příznaky kryptochidismu
Těžké příznaky kryptochidismu jsou:
- asymetrie šourku;
- neschopnost určit palpaci varlat;
- bolest bolesti v oblasti slabiny a / nebo břicha (ne vždy).
Nejpravděpodobnější komplikace kryptorchizmu
Na pozadí nezřetelných varlat se mohou vyvinout velmi závažné komplikace:
- zachycení inguinální kýly (s následnou tkáňovou nekrózou);
- zkroucení spermatické šňůry a nádob;
- kapka varlata;
- neplodnost (riziko je nejvyšší u bilaterálních anomálií a pozdní chirurgické léčby);
- vývoj maligních nádorů varlat (10krát vyšší než v nepřítomnosti patologie).
Je důležité: Nejčastěji se vyvíjí rakovina varlat, jestliže operace nebyla provedena a intraperitoneální pozice varlete zůstává..
Pokud je kryptorchidismus kombinován s inguinální kýlou, pak je pravděpodobné, že je varlata poškozena smyčkou střeva v inguinálním kruhu. Tato komplikace je doprovázena intenzivní bolesti a prudkým porušením (ukončením) přívodu krve. Pokud není prováděna nouzová chirurgická intervence, vyvine se nekróza varlat a střevní tkáně..
Diagnostika kryptorchidismu
Diagnóza kryptorchidismu není obtížná. Vizuálně a palpací je určen sestup jednoho nebo obou varlat do šourku. Zpravidla se otok v projekci varlat určuje v oblasti svalů. Není možné manuálně snižovat varle do šourku..
Cryptorchidismus je často doprovázen více či méně výrazným nedostatečným rozvojem šourku..
Je důležité: Pokud během testu nedojde k hmatání nebo se objeví jiné vývojové patologie, jako je mikropenie nebo hypospadie, může dítě potřebovat další konzultace od genetika a endokrinologa. To je nezbytné k vyloučení patologie tvorby pohlaví..
Pro objasnění diagnózy, určení polohy varlat a stavu regionálních cév, použijte následující metody instrumentálního vyšetření:
- Ultrazvuková studie;
- testikulární scintigrafie,
- zobrazování magnetickou rezonancí;
- venografie testikulární žíly;
- angiografie abdominální aorty.
V některých případech může být vyžadována diagnostická laparoskopie..
Léčba kryptochidizmu
Konzervativní techniky
Konzervativní léčba této patologie zahrnuje hormonální terapii zavedením lidského choriového gonadotropinu. Pravděpodobnost úspěchu se odhaduje na přibližně 20% a u jedné pětiny pacientů dochází po skončení kurzu k relapsům. Čím nižší jsou semeny zpočátku umístěny, tím vyšší je pravděpodobnost úspěchu konzervativní léčby kryptorchidismu.
Univerzální schéma hormonální léčby není vyvinuto. V / m injekce gonadotropinu jsou obvykle indikovány dvakrát týdně. Průběh léčby je 4 týdny. Léčba je zahájena, když kluk dosáhne věku šesti měsíců..
Alternativní léky jsou syntetické analogy hormonu uvolňujícího luteinizační hormon
Otázka potřeby neoadjuvantní (prováděné před operací) a adjuvantní (pooperační) hormonální terapie je řešena individuálně v každém případě. Tyto techniky nejsou považovány za standardní..
Chirurgická léčba kryptochidismu
S neúčinností konzervativních metod léčby se uchýlí k chirurgické léčbě kryptochidismu.
Cíle operace jsou:
- prevence komplikací (především maligní tkáň orgánu);
- zachování schopnosti reprodukovat;
- zachování funkcí varlat (syntéza hormonů);
- odstranění kosmetické defekty.
Upozornění: ve vyšším věku jsou psychosexuální motivy indikací pro chirurgickou korekci.
Podle většiny odborníků je nejlepší věk pro chirurgický zákrok v kryptorchizmu od 5 do 6 měsíců věku. Včasná chirurgická léčba minimalizuje riziko vzniku rakoviny varlat, stejně jako narušení tvorby spermií a tvorby hormonů.
Odstraňování varlat (orchidpexy) je plánovaná chirurgická intervence, jejíž hlavní cíle jsou:
- trakci spermatické šňůry;
- mobilizace varlat;
- tvorba lůžka pro varlat v dutině šourku;
- ve skutečnosti snižuje a fixuje varlata v požadované oblasti.
Během operace je důležité vyhnout se i minimálnímu napětí nádob. Příslušně provedená intervence následně umožňuje reprodukční reprodukční orgán být následně vyvinut v dokonale normálním vzoru..
Pokud není možné palpaci varlat, tj. Pokud jsou příliš vysoké, laparoskopická intervence se stane nejlepší volbou pro léčbu kryptochirurgie.
Je důležité: pokud dojde k intraperitoneálnímu umístění varlat na jedné straně a druhá varlat je normálně umístěna, pak ve starším věku se doporučuje odstranit intraperitoneální varlata, aby se zabránilo malignitě orgánu.
Chlapci s falešnou kryptorchidizací nepotřebují léčbu, jsou však pod dohledem, dokud nedosáhnou puberty..
Předpověď
Pravděpodobnost komplikací s včasnou léčbou je nízká, ale výrazně se zvyšuje, pokud kryptorchidismus není eliminován před 2 roky věku..
Až 20% mužů s jednostrannými patologickými stavy a až 80% bilaterálních pacientů čelí nemožnosti koncepce..
Alexander Konev, praktický lékař