Prostatektomie, jaké to je, typy, důsledky / Andrologie

Prostatektomie je urologická operace, která zahrnuje odstranění prostaty..

Indikace pro otevřenou operaci:

velká velikost prostaty;
komorbidita: kameny močového měchýře nebo divertikul;
neschopnost provádět transurethrální intervenci.

Otevřená prostatektomie se provádí pouze v nemocnici, po operaci je pacient v nemocnici nejméně 10 - 14 dní.

Chirurgie se provádí pod celkovou nebo spinální anestézou. Otevřená prostatektomie často vyžaduje transfuzi krve, protože intraoperační ztráta krve může být významná..

Pozitivní aspekty otevřené operace pro patologii prostaty zahrnují účinnost z hlediska obnovení normálního močení a eliminace příznaků obstrukce dolních močových cest..

Relativně nedávno se na velkých klinikách začala používat laparoskopická prostatektomie.. V současné době je používání laparoskopické prostatektomie omezené, protože ne všechny zdravotnické střediska mají potřebné vybavení..

Typy prostatektomie

Přidejte otevřenou jednoduchou prostatektomii a radikál. Rozdíl mezi jednoduchým a radikálním chirurgickým zákrokem spočívá v tom, že v prvním případě jsou uzliny adenomu prostaty uzdraveny a ve druhé je prostata odstraněna spolu s částí močové trubice..

Zvětšená radikální prostatektomie znamená větší objem operace (vylučování lymfatických uzlin, okolních tkání, semenných váčků), tato operace se provádí u rakoviny prostaty.

Prostatektomie je využívána, pokud nebyly úspěšné méně invazivní metody a farmakoterapie pro BPH. Průměrný věk pacientů podstupujících prostatektomii je přibližně 60 let starší..

Je důležité

Výhodou otevřené (prosté) prostatektomie proti TUR (transuretrální resekce) je úplné odstranění adenomu během přímé vizualizace suprapubického nebo retropubického přístupu.

Je třeba poznamenat, že přetrvávající potíže zůstávají, jelikož existuje riziko vzniku rakoviny prostaty.

Otevřená prostatektomie má 3 různé přístupy: retinální, suprapubické a perineální..

Kdy se objeví otevřená prostatektomie?

Indikace pro prostatektomii jsou podobné jako u transuretrální resekce:

akutní retence moči;
přetrvávající nebo rekurentní infekce močových cest;
poruchy vylučování moči, které nelze vyloučit minimálně invazivní nebo lékovou terapií;
chronické selhání ledvin podporované močovým přetížením v močovém měchýři.

Retinální prostatektomie

Výhody prostatektomie s retinálním přístupem:

přímá vizualizace prostaty a jejích uzlin;
možnost zachování anatomie močových cest;
přímá vizualizace žlázy po enukleaci uzlů k řízení krvácení;
minimální poranění močového měchýře.

Někdy v průběhu chirurgického zákroku tento přístup odešle tkáň pro histologickou analýzu a pokud se zjistí výsledek, který indikuje rakovinu prostaty, intervence se změní (je provedena rozšířená prostatektomie).

Doba trvání operace je asi 4 hodiny..

Výhody suprapubické prostatektomie

Hlavní výhodou suprapubické prostatektomie je nejlepší vizualizace hrdla močového měchýře a ústí močovodů, proto je tento typ operace vhodnější, pokud nastane následující:

rozšířený, konvexní střední lalok;
divertikul močového měchýře;
velký počet v močovém měchýři.

Výhody jednoduché perineální (perineální) prostatektomie

Výhody perineální prostatektomie zahrnují následující:

možnost chirurgického zákroku prostatického abscesu nebo cyst;
méně výrazná pooperační bolest;
zachování neporušeného zádového prostoru;
lepší tolerance u obézních mužů.

Operace trvá asi 2,5 - 3 hodiny. V současné době je zřídka používán.

Kontraindikace k otevřené (prosté) prostatektomii

Otevřená (prostá) jednoduchá prostatektomie je kontraindikována v přítomnosti rakoviny prostaty, a proto se před volbou přístupu provádí biopsie prostaty..

Ve středním laloku se provádí suprapubická prostatektomie, která je považována za fyziologický přístup..

Navíc retropubická prostatektomie omezuje přístup k močovému měchýři, což znemožňuje vyloučení divertikulu..

Perineální přístup je nežádoucí u pacientů, u nichž je udržení sexuální aktivity nejdůležitější.. Při tomto typu intervence je neurovaskulární anatomie perineu vystavena významnému traumatu..

Nevýhody otevřené prosté prostatektomie

Otevřená prostatektomie má několik nevýhod v porovnání s transuretrální resekcí prostaty..

Patří sem:

větší trauma;
prodloužená hospitalizace;
riziko intraoperačního krvácení;
inkontinence moči;
erektilní dysfunkce.

Zvažte otevřenou (prostou) prostatektomii s využitím retropubického nebo suprapubického přístupu s prostatickým objemem 75 g nebo více.

Je důležité

Při provádění testu TUR v průběhu 60-90 minut nemůže být příliš velká žláza pro normalizaci dostatečného průtoku moči. Dlouhá operace zahrnuje několik rizik..

Objem prostaty 75 gramů nebo více je považován za velký..

U mužů s komorbiditou močového měchýře zůstává otevřená prostatektomie operace volby, stejně jako u pacientů s onemocněním pohybového aparátu, u nichž není možné získat pozici k výkonu prostaty TUR.

Co je jednostupňová a dvoustupňová prostatektomie

Někdy v případě akutní retence moči se aplikuje epicystom - trubice do močového měchýře a operace se odloží až do doby, kdy se dosáhne výsledků úplného vyšetření nebo až do normalizace klinických a laboratorních parametrů (snížení zánětu, normalizace močoviny, kreatininu, cukru apod.). Častěji - prostatektomie - plánovaná operace, a pak se operace provádí v jedné fázi.

Prevence komplikací

Aby se snížila rizika během chirurgického zákroku av pooperačním období, je nutné, aby byl pacient vyšetřen zcela..

Před provedením prostatektomie se u pacientů se symptomatickou obstrukcí močového měchýře považuje za důležité vyloučit rakovinu prostaty..

Všichni pacienti by měli darovat krev pro PSA (prostatický specifický antigen) a podstoupit digitální rektální vyšetření prostaty. Pokud je podezření na rakovinu, po provedení TRUS (transrectální ultrazvuk) se provádí biopsie prostaty..

Laboratorní a instrumentální vyšetření před prostatektomií u BPH

analýza moči a zaplavení;
kompletní krevní obraz;
krevní elektrolyty;
koagulogram;
krevní cukr;
stolice na 1 / g;
krev pro HIV, hepatitidu B a C, syfilis ELISA;
TRUS;
radiografie nebo fluorografie plic;
EKG.

V některých případech proveďte cystoskopické vyšetření, které diagnostikuje strikturu močové trubice, kameny, divertikulu močového měchýře, vyčnívající střední část prostaty. Cystoskopické výsledky pomáhají určit přístup.

Předoperační studie dolního močového traktu mohou zahrnovat WHERE (uroflowmetry atd.),.

Před chirurgickým zákrokem byste měli přestat užívat antikoagulancia (warfarin, aspirin, cardiomagnyl, trombóza, léky ze skupiny NSAIDs, pomůže to snížit rizika vyplývající z koagulopatie.

Pacient by měl vědět, že po operaci existuje možnost následujících nežádoucích účinků:

inkontinence moči;
erektilní dysfunkce;
retrográdní ejakulace (nedostatek spermií během ejakulace kvůli jejímu hromadění do močového měchýře);
přidání infekce v pooperačním období;
potřeba transfúze krve v důsledku krvácení.

Navíc, stejně jako u všech otevřených operací, existuje riziko hluboké žilní trombózy a tromboembolie..

Pravděpodobnost komplikací je samozřejmě vyšší u pacientů s komorbiditou.

Laparoskopická robotická jednoduchá prostatektomie

První robotická operace byla provedena v roce 2002 a většina studií ukázala, že laparoskopická prostatektomie je možná alternativa otevřené operace prostaty. Tato metoda však vyžaduje potřebné vybavení a vysokou kvalifikaci speciálně vyškoleného personálu..

Počet komplikací je menší a doba zotavení po tomto zákroku je kratší..

Lékař během robotické prostatektomie řídí techniku pomocí počítače.

Da Vinciova prostatektomie je dražší než normální..

Pooperační období po prostatektomii

Důležitým bodem je zavedení zavlažovacího systému pro adekvátní odstranění moče, odstranění sraženin, fibrinu, hlenu, nekrotické hmoty z močového měchýře a dodávky antiseptických roztoků. Močový měchýř je odvodněn z obou stran (transurethrální a transabdominální).

Tekutina vstupuje do močového měchýře rychlostí 60 kapek za minutu, což je prevence infekce a rozvoj vesikoureterálního refluxu. Po 3 dnech je zavlažovací systém odstraněn.

Někdy je pacient vybaven domovem epicystostomie a pak je odstraněn na ambulantní bázi.. Fistula se zpravidla uzavírá během 7 až 10 dnů a obnoví se normální močení..

Stehy jsou odstraněny po dobu 10 dnů. Pro prevenci sekundární infekce je předepisován širokospektrální antibakteriální léčivý přípravek nebo s přihlédnutím k citlivosti mikroflóry na antibiotikum.

První den po operaci je příjem jídla vyloučen, můžete v budoucnu pít pouze vodu - jídlo je jemné, s výjimkou dráždivých produktů.

Pro zlepšení střev ve stravě přidejte vařenou zeleninu, mléčné výrobky, dušené slivky. Postupně vstřikované štíhlé strouhané maso / kuřecí maso, ryby a vejce. Po normalizaci střev (pravidelná stolička, zdobená) jít do normální stravy, ale vyloučit pikantní, slaný, kyselý alkohol.

Dávejte pozor

Přes operaci, jednou za rok musí pacient trpět TRUS a darovat krev pro PSA.

Doba zotavení po operaci může trvat až 2 měsíce, je přísně zakázáno zvedat závaží.

Když se po operaci dostanete z postele po 2 až 3 dnech, můžete se po úplném zotavení vrátit zpět na své obvyklé fyzické aktivity..

V pooperačním období pro prevenci kýly se doporučuje nosit speciální obvaz, je oblečen v poloze vleže. Trvalé opotřebení není nutné, pouze během činnosti motoru.

Komplikace jednoduché (otevřené) prostatektomie

Pooperační komplikace po suprapubické a šikmé prostatektomii zahrnují krvácení, močovou inkontinenci a tvorbu močového měchýře (močový průtok).

Infekční-zánětlivé procesy, včetně cystitidy a orchiepididymitidy, jsou vzácné, protože se provádí antibakteriální terapie.

Vzhledem k tomu, že riziko poškození vnějšího svěrače moče je minimální při prostatektomii suprapubic a backspun, stresová močová inkontinence nebo úplná močová inkontinence je vzácná, ale možná komplikace..

Erektilní dysfunkce se objevuje u 2-3% pacientů po prostatektomii s nadupravým přístupem.

V závislosti na závažnosti inkontinence moče před operací může být pooperační inkontinence přítomna po několik týdnů nebo měsíců..

Radikální prostatektomie

Cílem radikální prostatektomie je zcela vyléčit pacienta lokálně pokročilého karcinomu prostaty.. Méně častěji se tato operace používá jako paliativní opatření k odstranění části nádoru, aby se zvýšila účinnost konzervativních terapií..

Operace se provádí retinálním, perineálním a laparoskopickým přístupem..

Je důležité

Radikální prostatektomie je považována za dobrý způsob léčby pacientů s rakovinou prostaty, jejichž délka života je více než 15 let..

Indikace pro tuto operaci:

fáze onkologického procesu T1aG1-G2; T1aG3; T1b - T2c; T3a.

Ve fázi T3a jsou dále zvažovány následující aspekty:

žádné klíčení rakoviny v kapsli;
skóre na skóre Gleason je menší než 8;
hladinu antigenu specifické pro prostatu nižší než 20 ng / ml.

Kontraindikace k radikální prostatektomii jsou následující:

existuje příležitost provést konzervativní terapii, která nebude v tomto případě méně účinná;
stupeň T1 se stupněm diferenciace buněk menší než 7 bodů podle Gleason;
délka života nižší než 15 let se zavedeným stupněm T1a.

Ve stádiu Т3в, klíčivosti tobolky, počtu skóre Gleason je více než 8 nebo PSA je více než 20 ng / ml, metastázy lymfatických uzlin jsou detekovány při jakémkoli T - předpověď účinnosti operace je sporná.

Jaké jsou výhody radikální prostatektomie oproti jiným způsobům léčby?

Zde jsou výhody radikální prostatektomie:

schopnost odstranit celý novotvar;
stanovení přesné fáze procesu nádoru;
současné odstranění adenomatózních uzlin;
eliminace klinických projevů obstrukce dolních močových cest, obnovení normálního močení;
vědomí pacienta o tom, že v tomto stadiu byl nádor odstraněn;
snížení PSA na 0 ng / ml.

Nevýhody metody:

pooperační úmrtnost;
velké množství zásahu;
větší riziko komplikací.

Nejčastěji se provádí radikální prostatektomie pomocí sítnicového přístupu. V případě potřeby odstraňte pánevní lymfatické uzliny.

Perineální prostatektomie znemožňuje vyloučit pánevní lymfatické uzliny..

Erektilní funkce zůstává po radikální prostatektomii?

Záleží na tom, zda byla použita technika nervové úspornosti nebo ne.. Pokud je zachována funkční schopnost kavernózních neurovaskulárních svazků, je možné sexuální aktivitu.

Zda je možné zachovat pohlavní funkci po operaci, závisí na několika faktorech:

podle biopsie, rakovinné buňky chybí v vrcholu a v posterolaterálních oblastech prostaty;
PSA je menší než 10 ng / ml;
nebyly žádné problémy s účinností před operací.

Předpovědi pětiletého přežití bez relapsu po radikální prostatektomii podle různých zdrojů 69 až 87%.

Pokud byla operace provedena v pozdějších stadiích, zvažuje se otázka radioterapie, brachyterapie, hormonální terapie, biorektomie apod. Tento problém je řešen oncoconcilium.

Mishina Victoria, urolog, lékařský referent