Cystitis

Radiační (záření) příznaky cystitidy a léčba

Radiační cystitida je komplikace po radioterapii pánevních nádorů, která je charakterizována změnami stěny močového měchýře. Některé zhoubné novotvary močového měchýře vyžadují směrové ozařování..

Výskyt radiační cystitidy je variabilní: od menších recidivujících příznaků dysurie s bezbolestnou mikrohematuriíou až po těžké komplikace - celková hematurie, silná bolest, přetrvávající močová inkontinence, tvorba píštělí apod..

Subjekty s expozicí, u kterých existuje riziko postradiační cystitidy:

  • prostaty;
  • tlustého střeva a konečníku;
  • vaječníků, dělohy, vagíny, děložního čípku;
  • močového měchýře.

Radiační terapie se používá jako primární, pomocná nebo paliativní léčba a často doplňuje konzervativní nebo chirurgickou léčbu maligních novotvarů..

V současné době se objevují nové techniky ozáření, které ovlivňují pouze nádor, ale i když se provádí cílenou léčbu, v procesu se podílí blízké tkáně kvůli blízkosti rakoviny k sousedním pánvovým orgánům..

Akutní radiační cystitida je řízena symptomatickou terapií, později zánět močového měchýře po ozáření se vyvíjí po několika měsících a je obtížné léčit.. V pozdějším období je riziko přídavek hematurie, což může vést k anémii a zpřísňuje prognózu.

Etiologie a patofyziologie

Ozařování se provádí pomocí různých zdrojů a může přímo ovlivnit nádor (brachyterapie) nebo expozici záření vnější paprsky. Během léčby je ionizující záření přeneseno do nádorové buňky a mitóza je blokována, což dělá dělení nemožné. Radiace při interakci s intracelulární tekutinou vede k tvorbě volných radikálů, což přispívá ke smrti buněk.

Dávejte pozor

Atypické buňky jsou obzvláště citlivé na radiační poškození, ale také jsou ovlivněny běžné buňky. Nejvyšší citlivost na záření spadá na fáze M a G2 buněčného reprodukčního cyklu.

Současné podávání chemoterapeutických léků zvyšuje smrt atypických buněk, zatímco riziko zranění tkání močového měchýře.

Změny způsobené radiací:

  • subendoteliální proliferace;
  • otok;
  • svalové zesílení;
  • cévní změny se sníženým přívodem krve;
  • vláknitá substituce;
  • eroze;
  • nekrotizování.

Při těchto procesech se vyvine ischémie sliznice a epiteliální poškození. Na pozadí agresivních účinků moči postupuje submukózní fibróza, která je doprovázena zvýšenou bolestí..

Postradiační cystitida je klasifikována podle časového výskytu jako časné (až 12 měsíců) a pozdní (přes 12 měsíců).

Pro první možnost jsou charakteristické:

  • povrchová eroze;
  • submukózní zánět a fibrózu;
  • epiteliální atypie;
  • porucha inervace.

V případě pozdní radiační cystitidy způsobuje vláknitý proces cévy, což způsobuje jejich okluzi a nekrotizaci. Vzhledem k masivnímu poškození epitelu na pozadí ischémie a fibrózy dochází k atrofii svalového měchýře a objevují se poruchy močení (atonie nebo neurogenní močový měchýř).

Riziko spojování komplikací závisí na 3 hlavních faktorech:

  • objem, oblast a umístění léze;
  • denní dávka záření a trvání průběhu;
  • celkovou dávku.

Epidemiologie

Frekvence vývoje radiační cystitidy je proměnlivá kvůli obtížím při shromažďování údajů, rozdílu v radiační expozici a velikosti použitého pole a také kvůli skutečnosti, že různé tumory se nacházejí v různých oblastech, což znamená jiné množství účinků na močový měchýř.

Pravděpodobnost vzniku radiační cystitidy v závislosti na umístění nádoru:

  • rakovina prostaty - 14,2%;
  • rakovina děložního hrdla - 4,9%;
  • rakovina močového měchýře - 17,8%;

Poškození močového měchýře s intenzivně modulovanou radiační terapií

Bylo prokázáno, že intenzivně modulovaná radiační terapie (IMRT) poskytuje vyšší dávky v cílové oblasti a minimalizuje komplikace. IMRT se stále častěji používá k léčbě rakoviny prostaty..

Je důležité

Frekvence komplikací s IMRT je mírně nižší než u trojrozměrné (3D) konformní radiační terapie.

Po léčbě karcinomu prostaty se rektální komplikace objevuje mnohem méně často u konformní radiační terapie ve srovnání s konvenční radiační terapií (19% vs. 32%); ale výskyt negativních vedlejších účinků z močového měchýře je stejný, vzhledem k blízkosti hrdla močového měchýře a vlivu na močovou trubici.

IMRT prokázala významné snížení proktologických účinků ve srovnání s 3D konformní radiační terapií..

Po léčbě rakoviny močového měchýře se akutní symptomy, které se vyskytují během léčby a trvají déle než 12 měsíců, obvykle odezní samy o sobě a zaznamenávají se u 50-80% pacientů bez ohledu na typ nádoru..

Co může být komplikované radiační cystitidou?

  • Post-radiační komplikace jsou opakující se povahy a jsou prezentovány následovně: hemoragická cystitida;
  • tvorba píštělí;
  • vývoj kontraktury krku močového měchýře;
  • tvorba purulentního zaměření;
  • snížení objemu močového měchýře (mikrocyst);
  • dysfunkční poruchy: močová inkontinence, naléhavá nutkání, zadržování moči, časté močení apod..

Neoplazie močového měchýře je vzácná.

Příznaky a příznaky cystitidy po ozáření

Klinické projevy jsou podobné akutním zánětlivým procesům v močovém měchýři a zahrnují příznaky dysurie: močové křeče, bolesti v dolní části břicha, neodolatelná nutkání, močová inkontinence, vzhled krve v moči apod..

Při pozdní radiační cystitidě způsobené ischemii a fibróze jsou klinické příznaky kromě typických klinických příznaků představovány řadou komplikací:

  • bolest v bederní oblasti (hydronefróza, pyelonefritida);
  • inkontinence moči;
  • pneumatua (vzduch v moči během vesikovaginální píštěle);
  • fecalurie (příměs výkalů v cystické střevní fistule).

Závažnost radiačních komplikací močového měchýře je hodnocena ve zvláštní měřítku (RTOG):

  • 1 stupeň - malá epiteliální atrofie, mikrohematurie, mírná dilatace cév;
  • 2 stupně - časté močení, mnohočetná vaskulární dilatace, přerušovaná makroskopická hematurie, přerušovaná močová inkontinence;
  • 3 stupně - časté močení s naléhavým podnětem, modifikované cévy po celém povrchu močového měchýře, přetrvávající močová inkontinence, snížená kapacita močového měchýře (< 150 мл), рецидивирующая макрогематурия, частые позывы (до 40 раз в сутки);
  • 4 stupně - nekróza, fistula, výrazná hemoragická cystitida, kapacita močového měchýře (<100 мл), рефрактерное недержание, требующее постоянной катетеризации или хирургического вмешательства.
  • 5 stupňů - smrti.

Diagnostická opatření

Radiační cystitida může napodobit mnoho různých onemocnění. Neoplazie, infekce močových cest, urolitiáza mají podobné příznaky. Počáteční diagnostika zahrnuje následující::

  • analýza moči k posouzení hematurie, pyurie a měření pH moči;
  • kultura moči k potvrzení nebo vyloučení infekce;
  • cytologie sedimentu k detekci nádorů.

Pro stížnosti na výskyt krve v moči je předepsán pokročilý krevní test se studiem koagulačního systému..

Funkce ledvin je demonstrována močovinou v krvi a kreatininem..

Někteří pacienti podle svědectví provádění urodynamických studií.

Je důležité

Instrumentální diagnostika - cystoskopie, vylučovací urografie a MRI vylučují příčiny hrubé hematurie, které nejsou spojené s průchodem radiační terapie.

Biopsie

Biopsie stěny močového měchýře v postradiační cystitidě je spojena s rizikem trvalého krvácení a vzniku fistulózních průchodů. Indikace absolutní biopsie - podezření na rakovinu močového měchýře.

Urodynamické studie

Urodynamické studie jsou nezbytné, pokud diagnóza zůstane po sběru anamnézy a vyšetření nejasná a pomůže diagnostikovat mikrocyst, nestabilitu detruzoru, reziduální moč, snížení průtoku během močení. Tyto příznaky mohou doprovázet radiační cystitidu, ale nejsou specifické pro onemocnění..

Cystoskopie pro cystitidu po ozáření

Cystoskopické vyšetření se používá k potvrzení diagnózy a vyloučení dalších stavů: rakoviny močového měchýře nebo jiných rekurentních metastatických nádorů. V případě potřeby lze cystoskopii kombinovat s retrográdní pyelografií.

V cystoskopickém obrazu jsou změny v sliznici močového měchýře po ozařování charakterizovány následujícími změnami:

  • hyperémie;
  • změny v cévách (rozšíření, prasknutí);
  • fibrinové vlákna;
  • erozivní vady;
  • opuch sliznice;
  • výrazné skládání.
Dávejte pozor

K objasnění diagnózy lze použít intravenózní pyelografii, MRI, ultrazvuk.

Léčba radiační cystitidy

Léčebný režim pro radiační cystitidu závisí na závažnosti příznaků a urologických výzkumných dat..

Pokud pacient nemá žádné stížnosti a kvalita života je uspokojivá, zvolí se taktika aktivního pozorování a profylaktického příjmu bylinných léků a měkkých uroseptik, zvláště v období jaro-jaro..

Důsledkem je komplikace ve formě formální fistuly chirurgie.

Endoskopická skleroterapie byla účinná u omezeného počtu pacientů s hematurií na pozadí postradiační cystitidy. Metoda zahrnuje injekci sklerotizujícího léčiva do oblastí krvácení (například 1% etoskelelu), za předpokladu, že konzervativní terapie nepřispěla ke zmizení hematurie.

V poslední době je možné ovládat použitou situaci hyperbarická oxygenoterapie, po kterém je účinek konzervativní léčby vyšší. Kyslík stimuluje angiogenezi, na pozadí kterého dochází k normalizaci stavu cév, poklesu jejich průměru, zmizení edému..

Pokud jsou však fibrotické změny a ischémie významné, hyperbarická okysličení během radiační cystitidy zabrání dalšímu šíření tohoto procesu..

Byly provedeny studie, které prokázaly, že po 7 letech sledování bylo objektivní a subjektivní zlepšení symptomů pozorováno u 72-83% pacientů. Nebyly zaznamenány žádné relapsy u 74%, u těchto pacientů byla dávka záření nižší o 18% než u pacientů s relapsy.

Přípravky pro radiační cystitidu

Farmakologická léčba radiační cystitidy je zaměřena na zmírnění symptomů..

Vyžádejte si, aby močení snížila při určování anticholinergních léků. U jiných příčin dysurie s bolestí se může použít analgetikum. Fenazopyridin (Uropirin).

Indikace pro použití: symptomatická úleva od bolesti, spálení na pozadí zánětlivého procesu v případě traumatizace močového měchýře, včetně po léčebných zákrocích: operace, endoskopické procedury, dlouhodobě fungující katetr.

No-spa, Papaverine, Spazgan může zmírnit příznaky dysurie.

Pokud není žádná bolest, ale existují stížnosti charakteristické pro hyperaktivní močový měchýř, instilace může pomoci zlepšit stav. K tomu použijte:

  • Řepkový olej;
  • Dimexid;
  • Dioxinidin;
  • Chlorhexidin;
  • Methyluracil;
  • Metatsin;
  • Hydrokortizon.

Souběžná infúze několika léčiv je povolena, například 10% Syntomycinová emulze a 2% roztoku Lidokain nebo 0,5% Novocain.

V případě závažného krvácení se upravuje zavlažovací systém a do močového měchýře se dodatečně zavádí kyselina aminokapronová..

5% vodný roztok Formalin pro endoskopickou léčbu bodů krvácení, doba expozice 15 minut.

Pro instilaci močového měchýře aplikujte 1-10% vodný roztok formalinu, který se vstříkne trocickou epicystostomií. Doba expozice je 14 minut pro 10% roztok a 23 minut pro 5%. Manipulace vyžaduje úlevu od bolesti..

Účinek infuze - 52-89% a míra recidivy - 20-25%.

Alum (1%) způsobují proliferaci proteinu v mezibuněčném prostoru a buněčných membránách, kvůli zúžení extracelulární matrice a vaskulární tamponády, zastaví krvácení. Kapilární epitel je také sklerotizován..

Při těžké hematurie, intravenózní aplikaci Kyselina aminokapronová - inhibitor fibrinolýzy. Dávkování: 200 mg kyseliny aminokapronové na 1000 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Intravenózní infuze se provádějí v závislosti na závažnosti krvácení a pokračují 24 hodin po jejím ukončení..

Je důležité

U 91% pacientů léčených kyselinou aminokapronovou se krvácení na pozadí radiační cystitidy zastavuje nebo významně snižuje..

Estrogen

Mechanismus účinku estrogenu při radiační cystitidě není znám, ale existují důkazy, že snižují trvání krvácení. Dávkování: 5 mg / den orálně po dobu 4-7 dnů.

Prostředky ke zlepšení reologických vlastností krve

Pentoxifylin (Trental)

Mechanismus působení pentoxifylinu je založen na zlepšení reologických vlastností krve, obnovení mikrocirkulace, což umožňuje ischemii.

Dávkování: 400 mg třikrát denně, 6 týdnů.

Pentosan sodný polysulfát chrání přechodný epitel, obnoví glykosaminoglykanovou vrstvu močového měchýře. Dávkování: 100 mg perorálně 3krát denně, dokud symptomy nezmizí, nejméně 4 týdny. Míra odpovědi na radiační cystitidu je 71-100% a míra rekurence je 23%.. 

Jako udržovací léčba radiační cystitidy jsou povoleny bylinné léky: Canephron, Fitolizin, Monurel (Brusinkové doplňky).

Je důležité

Použití antibiotik pro radiační cystitidu, pokud nejsou přítomny žádné zánětlivé příznaky v obecné analýze moči a růst patogenní mikroflóry u bacposev, není odůvodněné.

Prostředky pro zlepšení reparačních procesů

Svíčky s metyluracil předepsané 2-3týdenní kurzy, v případě potřeby opakujte léčbu.

Vitaminy skupiny B, P, C podporují hojení ran a posilují cévní stěnu.

Indikace pro operaci

Chirurgický zákrok se používá k léčbě těžkých komplikací, které nejsou vhodné pro konzervativní terapii:

  • pokračující hrubá hematurie, která je odolná proti vpichování nebo je příčinou anémie;
  • mikrocyst s příznaky močové inkontinence a častého močení;
  • specifické komplikace radiační terapie: píštělí, hydronefrotická přeměna ledvin, strictures).

Chirurgické pomůcky pro hemoragickou cystitidu zahrnují následující:

  • cystoskopie a fulgurace;
  • perkutánní nefrostomie;
  • revize s uzavřením krvácejících nádob;
  • embolizace vnitřních ilických arterií;
  • cystektomie.

Cystektomie pro hemoragickou postradiační cystitidu je spojena s vysokým počtem pooperačních komplikací a úmrtností. Měl by být použit pouze po neúspěšné konzervativní léčbě..

Mishina Victoria, urolog, lékařský referent