Helicobacter

Helicobacter pylori eradikace, kterou si vybrat?

Před půl stoletím bylo několik teorií, které nabízejí svou verzi příčin vzniku žaludečních vředů a střevních vředů. Bodem obratu byl rok 1979, kdy v důsledku vědeckého výzkumu bylo dokázáno, že primárním zdrojem tohoto problému je bakterie Helicobacter pylori, která běžně bezpečně existuje v gastrointestinálním traktu více než poloviny všech představitelů lidstva. Jakékoliv snížení imunitní obrany je dobrým důvodem pro reprodukci kolonií Helicobacter pylori. Byly vytvořeny programy eradikace patogenních bakterií z lidského těla pro léčbu heliobakteriózy.

Obsah článku:

  • Schéma eradikační léčby Helicobacter pylori
  • První linie eradikace Helicobacter pylori
  • Druhý řádek eradiktsii helicobacter pylori
  • Třetí řádek eradiktsii Helicobacter pylori
  • Výběr léků, které potřebují opakovanou léčbu eradikace
  • Léčebný protokol pro helicobacter pylori u dospělých

Schéma eradikační léčby Helicobacter pylori

Pokud lékař zvolí režim eradikační terapie, musí se brát v úvahu následující faktory:

  • Režim léčby;

  • Předpokládané trvání léčby;

  • Klinický obraz tohoto případu heliobakteriózy;

  • Náklady na léky zahrnuté do léčebného režimu.

Ruská gastroenterologická asociace a ruská skupina pro studium Helicobacter pylori doporučují, aby byl přijat kombinovaný třístupňový léčebný režim založený na následujících zásadách:

  • Schopnost provádět eradikaci bakterií v nejméně 80% případů;

  • Žádné vedlejší účinky, které nutí ošetřujícího lékaře zrušit léčebný režim nebo provokovat pacienta k přerušení léčby (až 5% takových případů je povoleno);

  •  účinnost i při krátkém průběhu nejdéle 1-2 týdny.

Metoda předepisování eradikační terapie vychází z doporučení vypracovaných mezinárodní gastroenterologickou komunitou v Maastrichtu v roce 1996 a aktualizovaných v roce 2000..

Doporučení druhé Maastrichtské dohody o léčbě proti helikobaktu:

  • U nekomplikovaných případů peptického vředu po ukončení eradikační léčby se nepoužívá antisekreční léky..

  • Indikace pro eradikační terapii kromě peptického vředu: MALT-lymfom, atrofická gastritida, blízké rodinné vazby s pacientem s rakovinou žaludku, stav po resekci na rakovinu žaludku, touha pacienta.

  • Léčba infekce Helicobacter pylori by měla zajistit možnost selhání eradikační terapie první linky a potřeba použití druhé linie, pokud bakterie přetrvávají v těle. První řada eradikace (trojitá terapie) je navržena tak, aby zahrnovala 2 antibiotika: Clarithromycin + Amoxicillin (nebo Metronidazol) a inhibitor protonové pumpy (nebo Ranitidine). To netrvá déle než 7 dní. V případě selhání se doporučuje aplikovat režim druhého řádu (quadrotherapy), který zahrnuje 2 antibiotika: Tetracyklin + Metronidazol, přípravky pro bismut a inhibitor protonové pumpy. Délka užívání quadrotherapy - 7 dní.

  • V současnosti se v praxi nepoužívají specifické antibakteriální léky, probiotika a vakcíny proti Helicobacter pylori, jsou stále ve vývoji..

Vývojáři Maastrichtských doporučení vyloučili z režimu léčby kombinaci známou pro Rusko: Amoxicilin + Metronidazol + blokátor protonové pumpy kvůli zvýšení rezistence Helicobacter pylori na nitroimidazolové deriváty. Studie ruských vědců potvrdila nízkou účinnost této kombinace (pouze 30%). Ruští gastroenterologové v eradikační terapii první řady často používají cenově dostupnou a účinnou trojitou terapii včetně bismutu + amoxicilinu + furazolidonu. Zlepšení léčby H. pylori pokračuje. V roce 2005 vyvinulo Nizozemsko moderní programy pro eradikační terapii první, druhé a třetí linie..


První linie eradikace Helicobacter pylori

Tříkomponentní schéma prvního řádku získalo jméno pro skutečnost, že se skládá ze tří drog:

  • antibiotikum Clarithromycin,

  • antibiotikum amoxicilin,

  • inhibitor protonové pumpy na bázi omeprazolu, který reguluje aktivitu kyselého prostředí žaludeční šťávy.

Inhibitory protonové pumpy vám umožňují zbavit se mnoha negativních projevů vředů a gastritid způsobených zvýšenou kyselostí žaludku a také vyhnout se nadměrně přísným omezením, která se na dietu pacienta podává s peptickým vředem. Nicméně omezení stále zůstávají, i když nejsou tak přísné.

Amoxicilin může být nahrazen antibiotikem Nifuratem nebo metronidazolem. Podle svědectví gastroenterologa může v schématu 4 jmenovat drogu, která je založena na derivátech bismutu. Obvykle jsou takové drogy zařazeny do schématu eradikace druhé řady, ale jejich vlastnosti mají pozitivní vliv na proces zastavení zánětlivého procesu. Na povrchu žaludku se vytváří ochranný povlak, který zmírňuje příznaky zánětu a bolesti..

Lehký režim pro starší pacienty:

  • Antibiotikum amoxicilin;

  • Inhibitor protonové pumpy;

  • Bismutová droga.

Pro zvýšení účinnosti standardní léčby první linky se navrhuje zdvojnásobit dobu užívání od 7 do 14 dnů. Očekávaná účinnost - až 95%. Pokud je léčba neúčinná, lékař doporučuje přejít na druhou řadu eradikační terapie..


Druhý řádek eradiktsii helicobacter pylori

Čtyři složky schématu eradikace druhé řady:

  • 2 antibiotika: Tetracyklin + Metronidazol nebo přípravek Amoxicillin + ze skupiny nitrofuranů;

  • Inhibitor protonové pumpy;

  • Bismutová droga.

Přípravky na bázi bismutu jsou vynikající cytoprotektory, které obnovují strukturu buněk v sliznici žaludku a střev a jejich odolnost vůči agresivním účinkům kyselých a odpadních produktů Helicobacter pylori. Kromě toho mají baktericidní účinek, snižují riziko opakování heliobakteriózy na minimum. Při plánování schématu eradikace druhé řady se nedoporučuje používat dříve používané antibiotika. Efektivní, cenově dostupný a levný režim bismutové kvadroterapie také není bez nevýhod:

  • Velké množství odebraných tablet (18 kusů denně);

  • Časté nežádoucí účinky;

  • 4-krát dávkovací režim.

Chcete-li zvýšit účinnost léčby vizmutovými přípravky, vyloučte ovoce, šťávy a mléko ze stravy v době léčby. Doba léčby druhé linie je 10-14 dnů..


Třetí řádek eradiktsii Helicobacter pylori

Je extrémně vzácné, že musíme přejít na třetí řadu eradikační terapie, ale tato možnost stále existuje. Před zahájením implementace třetí schématu je pacient testován na antibiotickou citlivost kmene Helicobacter pylori..

Přípravy 3 řádky:

  • Dvě antibiotika, která nebyla dříve použita a která vykazovala nejvyšší stupeň účinnosti v laboratorní diagnostice;

  • Bismutové přípravky;

  • Inhibitory protonové pumpy.

Drogy založené na bismutu (tri-draselný bismut) mají složitý účinek:

  • Zmírňují dyspepsii (nadýmání, pálení žáhy, gastralgii), působí proti Helicobacter pylori jako účinný baktericidní prostředek;

  • Stimulujte regeneraci poškození hlubších vrstev žaludeční stěny.

Třetí léčba podle Maastrichtských doporučení třetího zasedání zahrnuje léky z rifamycinové skupiny (Rifabutin) a chinolony (Levofloxacin). Tato kombinace byla účinná v 91% případů. Odolnost Helicobacter pylori vůči Rifabutinu je velmi nízká, proto jeho zařazení do léčebného protokolu spolu s amoxicilinem a inhibitorem protonové pumpy zvyšuje účinnost léčby a dokonce ignoruje rezistenci bakterie na metronidazol a klarithromycin..


Výběr léků, které potřebují opakovanou léčbu eradikace

Jak první, tak druhý a dokonce i třetí režim léčby Helicobacter pylori může být neúčinný, pokud je procento eradikace 80% nebo méně z případů cíleného dosažení cíle léčby. Účinnost léčby je snížena kvůli bakteriální rezistenci na antibiotika, takže vědci problému nezastaví hledání nejlepších schémat..

Odolnost vůči Helicobacter pylori vůči amoxicilinu (méně než 1%), tetracyklinu (téměř 0) nezpůsobuje obavy..

Počet rezistentních kmenů bakterií vůči jiným antibakteriálním lékům:

  • Clarithromycinem - v Evropě z 9,9% na 18%, v Moskvě - 19,3% u dospělých, 28,5% u dětí;

  • Metronidazol - v Evropě 20 - 40%, v Moskvě - 54,8% u dospělých, 23,8% u dětí

To je způsobeno častým předepisováním makrolidových antibiotik v pediatrické a terapeutické praxi. Stejně důležité v úspěchu eradikační terapie jsou inhibitory protonové pumpy, vytvářející v trávicím traktu příznivé prostředí pro použití antibiotik. S nízkou kvalitou léčiv v této skupině se také snižuje účinnost antibakteriálních látek.

Studie probíhají o přidání probiotik do standardní terapie, která snižuje frekvenci stolice a meteorismus..

Došlo k novému modelu eradikace bakterií - sekvenční léčbě, která trvá 10 dní. Používá se při nepoužívání schématu první linky..

Během prvních 5 dnů užívejte:

  • Inhibitor protonové pumpy - 2krát denně;

  • Amoxicilin - 2000 mg / den.

V příštích 5 dnech:

  • Inhibitor protonové pumpy - 2krát denně;

  • Klarithromycin - 1000 mg / den;

  • Tinidazol - 1000 mg / den.

Podle studie se i u pacientů infikovaných Helicobacter pylori s vysokou rezistencí na klarithromycin zvýšila eradikace z 29% na 89%. U zbývajících pacientů s neúspěšnou eradikací první linie se index zvýšil z 78% na 91%..


Léčebný protokol pro helicobacter pylori u dospělých

Hlavní protokoly eradikace Helicobacter pylori u dospělých, doporučené konsensem v Torontu a Maastrichtu v roce 2016:

Ne

Název protokolu

Součásti protokolu

Doba trvání

Indikace

1

Trojitá terapie

  • IPP - dvojnásobná dávka 0,04 g 2 p / den;

  • Klarithromycin - 0,5 g 2 p / den;

  • Amoxicilin - 1 g 2 / den (nebo metronidazol 0,5 g)

14

1 řádek eradiktsii

2

Standardní quadrotherapie s vizmutu

  • IPP - standardní dávka 2 p / den;

  • příprava bismutu 0,12 g 4 p / den;

  • Tetracyklin - 0,5 g 4 p / den;

  • Metronidazol - 0,5 g 3 p / den

10-14

2 řádky eradiktsii v oblastech s nízkým odporem Hp na klarithromycin

3

Optimalizace quadrotherapie vizmutu

  • PPI v dvojnásobné dávce 2 p / den;

  • příprava bismutu - 0,12 g 4 r / den;

  • Tetracyklin - 0,5 g 4 p / den;

  • Metronidazol - 0,5 g 4 p / den

14

Stejné

4

Souběžná quadrotherapie bez vizmutu

  • IPP - standardní dávka 2 p / den;

  • Amoxicilin - 1 g 2 p / den;

  • Klarithromycin - 0,5 g 2 p / den;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / den

10

1 řádek eradiktsii nebo 2-3 řádku s neefektivností předchozí

5

Optimalizovaná souběžná léčba

  • Ezomezaprozol 0,04 g 2 p / den

  • Amoxicilin - 1 g 2 p / den;

  • Klarithromycin - 0,5 g 2 p / den;

  • Metronidazol - 0,5 g 2 p / den

14

Stejné

6

Optimalizovaná postupná léčba přípravkem Levofloxacin

Fáze 1 - 5 dnů:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 / den;

  • Amoxicilin - 1 g 2 p / den

Fáze 2 - 5 dnů:

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 / den;

  • Levofloxacin - 0,5 g 2 p / den;

  • Tinidazol - 0,5 g 2 / den

5 + 5

2 nebo 3 eradikační čáry

7

Hybridní terapie

Fáze 1 - 7 dnů:

  • PPI v dvojnásobné dávce 2 p / den;

  • Amoxicilin - 1 g 2 p / den;

Stupeň 2 - 7 dnů:

  • PPI v dvojnásobné dávce - 2 p / den;

  • Amoxicilin - 1 g 2 p / den;

  • Klarithromycin - 0,5 g 2 p / den;

  • Nitroimidazol - 0,5 g 2 p / den

7 + 7

2 nebo 3 eradikační čáry

8

Trojitá terapie přípravkem Levofloxacin

  • PPI ve standardní dávce 2 p / den;

  • Levofloxacin - 0,5 g 1-2 p / den;

  • Amoxicilin - 1 g 2 p / den

10-14

2 nebo 3 eradikační čáry

9

Quadrotherapy s Levofloxacinem

  • Esomeprazol - 0,04 g 2 / den;

  • Amoxicilin - 1 g 2 p / den;

  • Levofloxacin - 0,5 g jednou (nebo 0,25 g 2 p / den);

  • Subcitrát bizmutu - 0,24 g 2 p / den

14

2-3 řádků eradikace

10

Quadrotherapy s vizmutu

  • PPI ve standardní dávce 2 p / den;

  • příprava bizmutu - 0,24 g 2 p / den;

  • Amoxicilin - 1 g 2 p / den;

  • Furazolidon - 0,01 g 3 r / den

14

1, 2, 3 řádky eradiktsii

11

Trojitá terapie s Ribafutinem

  • PPI ve standardní nebo dvojnásobné dávce 1 g 2 p / den;

  • Ribafutin - 0,03 g jednou (nebo 0,15 g 2 p / den)

10

dokončit volbu s neúspěšnými pokusy 1,2, 3 řádky eradiktsii

Pro zvýšení účinnosti léčby se doporučuje používat optimalizované možnosti eradikace - sekvenční a hybridní terapie. Zahrnují vyšší dávky PPI (inhibitory protonové pumpy), mají dlouhou léčbu, mají silnější potenciál..

Aby léčba byla úspěšná, je důležité pacienta seznámit s přínosy použitých léčebných režimů a možných vedlejších účinků.