Ortopedie a traumatologie

Paraprotetická infekce - co to je? Známky, léčba, rizika

Paraprotetická infekce se týká jakéhokoli infekčního procesu v oblasti kloubů, který vznikl v důsledku náhrady endoprotézy - implantace (umělé klouby). Příznaky jsou velmi podobné příznakům artritidy - pacient se obává otoku, bolesti, zvýšené místní teploty a poškození funkce končetiny. S vývojem patologie se vyvine intoxikační syndrom.  

V některých případech se onemocnění projevuje jako vymazané klinické příznaky, a proto se považuje za reakci organismu na cizí tělo, což je kloubní protéza..

Jako léčba se provádí chirurgická revize implantátu a reorganizace s jeho uchováním, ale v pokročilých případech musí být odstraněna kloubní protéza a nová.

Obecné údaje

Ortopedové poznamenávají, že v posledním desetiletí se počet případů paraprotetické infekce zvýšil. Ale to není kvůli kontrole lékařů, chybám během endoprotézy a nedokonalé lékařské taktice, ale ke skutečnosti, že se zvýšil počet endoprotetických náhradních operací. Pokud před 20 lety byl implantován kyčelní kloub, nyní byla nahrazena endoprotéza prakticky všech velkých kloubů (především kolena a ramena), stejně jako středních a malých kloubů horních a dolních končetin.

Výskyt primární endoprotézy (tj. Poprvé provedený) je 0,3-1%. A je-li umělý kloub znovu implantován, frekvence komplikací, podle různých údajů (je to kvůli statistikám z různých oblastí), je od 9 do 40%..

Dávejte pozor

V maximální většině případů se paraprotetická infekce vyvine v prvních dvou letech po artroplastice..

Důvody

Přímou příčinou popsané patologie jsou patogenní mikroorganismy (obvykle bakterie). Nejčastěji se tato patologie ukázala:

  • Staphylococcus (včetně Staphylococcus aureus);
  • streptokoky;
  • E. coli

a některé další.

Bylo zjištěno, že existuje souvislost mezi typem patogenu a typem protézy. To je způsobeno biologickou tendencí patogenních (a nejen) mikroorganismů k adhezi (přilepení) k cizím materiálům, které jsou v tkáních pacienta.. Zde jsou některé příklady:

  • v oblasti kovových implantátů nebo jejich jednotlivých částí se nejčastěji objevuje infekční proces vyvolaný Staphylococcus aureus;
  • v oblasti polymerních implantátů aktivují epidermální stafylokoky

a tak dále.

Navíc jsou zvýrazněny faktory, které přispívají k vzniku paraprotetické infekce:

  • obecné rysy chirurgického zákroku;
  • zvláštní rysy implantace endoprotézy;
  • pokročilý věk;
  • řada závažných somatických onemocnění;
  • mikrocirkulační porucha;
  • imunodeficitu;
  • znaky farmakoterapie před operací;
  • lidského faktoru.

Nejdůležitější ve výskytu paraprotetické infekce jsou následující obecné rysy chirurgického zákroku:

  • doba trvání operace je delší než 3 hodiny - kvůli zvýšení času kontaktu tkání s infikovaným vnějším prostředím se zvyšuje pravděpodobnost jejich infekce;
  • celková reakce těla na stres, což je jakýkoli chirurgický zákrok;
  • intraoperační komplikace - například krvácení z poškozených cév;
  • technické potíže způsobené vlastnostmi určitého organismu.

Zvláštnosti implantace endoprotézy, které podporují vývoj paraprotetické infekce, zahrnují následující:

  • tělo reaguje na cizí prvek, což je artikulární protéza;
  • implantát může poškodit měkké tkáně a tím usnadňuje pronikání patogenní mikroflóry.
Dávejte pozor

Čím starší je pacient, tím vyšší je riziko paraprotetické infekce. To je spojeno nejen s věkem podmíněným zhoršováním imunity, ale také s involutivními procesy v tkáních, kvůli nimž postupně ztrácejí schopnost obnovit.

Jakákoli těžká somatická patologie (současná nebo nedávno přenesená) přispívá k oslabení obranyschopnosti těla a vzniku paraprotetické infekce.. Jedná se o vážné onemocnění jakéhokoli tělního systému:

  • kardiovaskulární hypertenze, ateroskleróza, myokarditida;
  • respirační pneumonie, pleurisy, bronchiální astma;
  • gastrointestinální - peptický vřed žaludku a dvanáctníku, cholecystitida, pankreatitida;
  • urinogenita - pyelonefritida, glomerulonefritida

a tak dále.

Přerušení mikrocirkulace vede ke zhoršení obnovy tkání postižených mikroorganismy.. Často se vyskytuje u cévních a endokrinních poruch - zpravidla je to:

  • vaskulitida - zánětlivé poškození cévní stěny s následným porušením;
  • diabetes mellitus - poruchy metabolismu uhlohydrátů způsobené nedostatkem inzulínu

a tak dále.

Imunodeficiencies hrají přímou roli ve výskytu paraprotetické reakce - může se vyvinout s nejmenším narušením tělesné obrany. Jedná se o stavy imunodeficience:

  • vrozené;
  • získané.

Snížení imunity může být způsobeno lékařským jmenováním v ante- a pooperačním stádiu:

  • krevní transfúze;
  • farmakoterapie.

Vzhledem k úloze vlastností lékové terapie před chirurgickým zákrokem může prodloužené užívání antibiotik před substitucí endoprotézy hrát výraznou negativní úlohu. V tomto případě se mikroflóra stává odolná vůči antibakteriálním lékům a jejich použití v pooperačním období, aby se zabránilo infekcím, je málo nebo žádný účinný.

Je důležité

Lidský faktor, který přispívá k rozvoji paraprotetické infekce, je vědomé nebo nevědomé porušení lékařských předpisů, které se týkají způsobu fyzické aktivity a rehabilitačních opatření v pooperačním období.

Vývoj patologie

Paraprotetická infekce je typ takzvané infekce spojené s implantáty - nazývá se to mikroflóra, která má schopnost tvořit kolonie na protéze. U bakterií, které se doslova drží na implantátu, je charakteristické, že produkují biologické filmy specifické pro biofilmy, které pokrývají povrch cizích materiálů v těle pacienta..

Existují dva mechanismy pro tvorbu takových biofilmů:

  • interakce patogenů a povrchu protézy nastává v důsledku fyzikálních mechanismů - síly povrchového napětí, vodíkové vazby, elektrostatické pole a tak dále;
  • bakterie interagují s tkáňovými proteiny, které jsou v přímém kontaktu s endoprotézou.

Ve druhé variantě je mechanismus "adherence" bakterií na implantát vyvíjen následujícím způsobem. Po implantaci jsou fragmenty endoprotézy rychle pokryty vrstvou bílkovin - hlavně albuminem. Vzhledem k tomu, že mikroorganismy spěchají směrem k těmto bílkovinám ve velkém množství, po určité době se bakteriální kolonie tvoří na povrchu endoprotézy..

Proces probíhá postupně. Prvním je tedy, že povrch implantátu je "obývaný" aerobními patogeny (ty, které mohou žít v přítomnosti kyslíku), pak jsou v hlubokých vrstvách biofilmu obsaženy anaeroby (patogeny žijící v prostředí bez kyslíku).

Postupně se biofilm stává výraznějším. Z tohoto důvodu, stejně jako pod vlivem některých vnějších faktorů (například obyčejné tření), jsou jeho fragmenty odděleny od povrchu protézy a šíří se kolem okolních tkání, takový proces se nazývá diseminace. Je to kvůli tomuto rozšíření, že infekce je odolná vůči léčbě..

Pro systematizaci paraprotetické infekce se používá klasifikace, která bere v úvahu čas mezi operací a projevy této patologie.. Podle této klasifikace jsou rozlišeny následující čtyři typy paraprotetické infekce:

  • akutní pooperační. Symptomy infekce se objeví do 1 měsíce po operaci;
  • pozdní chronické. Patologie se objevuje v období od 1 měsíce do 1 roku od doby endoprotézy;
  • akutní hematogenní. První známky paraprotetické infekce se objevují po 1 nebo více letech po implantaci umělého kloubu;
  • pozitivní intraoperační kultivaci. Byl pozorován asymptomatický průtok, ale bakterie byly detekovány ve dvou nebo více vzorcích tkáně, které byly shromážděny během operace..

Zaměstnanci společnosti Novosibirsk NIITO vyvinuli další klasifikaci, podle níž se rozlišují tři typy paraprotetických infekcí:

  • včasná akutní - se vyskytuje v prvních 3 měsících po operaci;
  • pozdní akutní - se vyvíjí v období 3-12 měsíců od data endoprotézy;
  • chronická - diagnostikována po 1 a více letech po operaci.

Tvar paraprotetické infekce může být:

  • flegmon-like - s hnisem;
  • fistulózní - s tvorbou píštěle (patologická cesta v tkáních, která vede z endoprotézy k povrchu kůže);
  • latentní - skrytá;
  • atypické - s kurzem odlišným od klasického, který bude popsán níže.

Podle hloubky poškození tkáně existují takové typy paraprotetické infekce jako:

  • povrchní;
  • hluboko.

Povrchová infekce se vyskytuje bez zapojení do patologického procesu endoprotézy, ovlivňuje pouze kůži a podkožní tukové tkáně, dobře reaguje na konzervativní terapii. Klinici považují za paraendoprotetickou infekci, která předchází poškození měkkých tkání v oblasti implantovaného kloubu..

Symptomy

Manifestace paraprotetické infekce v mnoha směrech připomíná kliniku klasického infekčního procesu, bez ohledu na místo jeho původu.. Symptomy obecně závisí na faktorech, jako jsou:

  • období infekce:
  • hloubka procesu.

Povrchový typ infekce se vyskytuje během období obnovy po operaci. Současně dochází k zánětlivému procesu ze strany měkkých tkání, aniž by se do něj vložil implantovaný kloub.. Projevy jsou:

  • hyperémie (zarudnutí) kůže v kloubu;
  • lokální (lokální) otok;
  • zvýšení místní teploty;
  • bolest;
  • abnormality rány.

Charakteristika bolesti:

  • lokalizace - v oblasti endoprotézy;
  • o rozložení - ozařování je omezeno na další tkaniny;
  • od přírody - bolesti, když se připojují k hnisavému procesu - otupeni;
  • v závažnosti - středně intenzivní, s intenzifikací hnojení;
  • výskytem - pozorován téměř okamžitě po vývoji infekčního procesu.

Charakteristika rány:

  • může se pomalu uzdravit;
  • hrany se často liší;
  • při abscesu (hnisání) se objevuje purulentní výtok;
  • v některých případech vznik povrchové nekrózy (nekrózy).

Hluboká forma paraprotetické infekce se může vyvinout v raném pooperačním období a po poměrně dlouhé době po operaci. Pokud postihuje svaly a fascii v oblasti implantovaného kloubu. Kromě místních příznaků, které se překrývají se znaky v povrchní formě patologie, dochází k dysfunkci končetiny. Existuje také zhoršení celkového stavu způsobeného syndromem intoxikace, který se vyvine v důsledku dostatečně velkého množství tkání, které se do procesu vkládají.. Jeho známky jsou:

  • hypertermie (horečka). Často dosahuje 38 stupňů Celsia, někdy vyšší;
  • chlad Jeho kombinace s horečkou se nazývá horečka;
  • obecná slabost;
  • pocit zlomení;
  • zhoršení výkonu.

Hluboké a povrchní procesy se mohou vyvíjet současně..

Dávejte pozor

Paraprotetická infekce může nastat s vyhlazenými příznaky.

Diagnostika

Diagnostika paraprotetické infekce se provádí na základě stížností pacienta, anamnestických údajů (fakt endoprotézy), výsledků dalších metod výzkumu (fyzikální, instrumentální, laboratorní). Diagnóza není vždy snadná - důvody jsou:

  • vymazané formy patologie;
  • nespecifičnost výsledků dalších metod výzkumu.

Při shromažďování anamnézy lékařem musí pacient poskytnout následující důležité údaje:

  • kdy se objevily první stížnosti;
  • zda byla pozorována změna příznaků;
  • zda byla léčba provedena.

Fyzikální vyšetření určuje takové charakteristiky, jako jsou:

  • při vyšetření celkový pohled na kloub, charakteristiky kůže (barva), přítomnost nebo nepřítomnost viditelného zánětu, oblasti nekrotických lézí, fistulózních průchodů apod., zachování funkce kloubů;
  • palpace (palpace) - přítomnost nebo nepřítomnost bolesti, otoky, zvýšení teploty tkáně.

Navíc bylo poznamenáno:

  • tachykardie - palpitace;
  • tachypnoe - rychlé dýchání.

Při diagnostice paraprotetické infekce jsou důležité instrumentální metody:

  • ultrazvuk (ultrazvuk) - pomocí této metody můžete detekovat abscesy a hematomy v oblasti endoprotézy;
  • Rentgen - není vždy metoda s vysokou přesností, protože obraz v obraze může být interpretován nejednoznačně. Paraproteznuyu infekce by měla být podezřelá na základě zánětu, který vznikl po zdánlivě úspěšné endoprotéze. Pro hodnocení dynamiky se doporučuje opakovat provádění obrázků;
  • Rentgenografie - je prováděna za přítomnosti píštělí. Do fistulózních průchodů se zavede radiopatická látka, odebere se snímek a jeho umístění se vyhodnotí s pomocí;
  • magnetická rezonance (MRI) - je pomocná diagnostická metoda před operací pro paraprotetickou infekci, umožňuje posoudit velikost a hloubku patologických zánětlivých ložisek;
  • punkce - měkká tkáň se propláchne v oblasti kloubu v přítomnosti tekutého obsahu (hnisu), odsává se a poté se zkoumá v laboratoři. Biopsie se provádí pod ultrazvukovým ovládáním..

Je-li podezření na paraprotetickou infekci, v případech infekce se často používají laboratorní metody. Toto je:

  • kompletní krevní obraz - vývoj zánětlivého procesu v těle bude znamenat zvýšení počtu leukocytů a neutrofilů, zvýšení ESR, pokles počtu lymfocytů;
  • krevní test na C-reaktivní protein - jeho přítomnost naznačuje vývoj zánětlivého procesu v těle;
  • bakterioskopické vyšetření - patogeny této patologie jsou detekovány v bodě pod mikroskopem;
  • bakteriologické vyšetření - pták je oset na živných médiích, patogen je identifikován rostoucími koloniemi.

Mikrobiologická analýza synoviální tekutiny (intraartikulární obsah) je často negativní, protože kloubní povrch je pokryt biofilmy..

Diferenciální diagnostika

Diferenciální (charakteristická) diagnóza paraprotetické infekce se nejčastěji provádí s patologiemi, jako jsou:

  • extraartikulární zánětlivá léze měkkých tkání;
  • nádory různých původů;
  • zánět lymfatického systému.

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi popsané patologie jsou:

  • absces - omezený absces;
  • flegmona - rozlitá purulentní léze;
  • hluboký průtok hnisu do pánvové dutiny;
  • sepse - šíření infekce průtokem krve v celém těle s poškozením orgánů a tkání.

Léčba paraprotetické infekce

Lékařské jmenování závisí na druhu léze. Při vývoji povrchní formy infekční léze je léčba stejná jako u infikovaných ran.. Jmenování jsou následující:

  • společné odpočinek;
  • sanitace hnisavého zaměření (pokud je k dispozici);
  • antibakteriální léky.

Chirurgický zákrok není nutný..

Léčba s hlubokou formou popsané nemoci je pouze funkční. Taktika obecně závisí na takových faktorech, jako jsou:

  • typ léze;
  • doba výskytu patologie;
  • přítomnost nebo absence nestability spojů;
  • lokalizace a velikost purulentních výpotků;
  • stav kostí a měkkých tkání;
  • (rezistence) patogenního patogenu vůči antibakteriálním lékům.

Metody provozu mohou být následující:

  • revize (prohlídka) s rehabilitací (čištěním) a uchováním implantátu;
  • revizní artroplastika (náhrada protézy);
  • artróza (odstranění protézy);
  • amputace (odstranění kostí nebo jejich fragmentů, které se podílely na vzniku kloubu).

Audit se zachováním implantátu se provádí za takových podmínek, jako je:

  • časná infekce;
  • nerušenou stabilitu kloubu;
  • nevýznamné poškození fragmentů endoprotézy.

V tomto případě je dutina spoje otevřena, zkoumána, upravené tkáně jsou vyříznuty. Polyetylénová vložka může být nahrazena (často s hlavou protézy).

Opakovaná artroplastika je indikována pro infekci:

  • chronické pozdní;
  • akutní hematogenní (když mikroorganismy vstupují do kloubu s průtokem krve).

Při takovém zásahu se implantát mění v 1, 2 nebo 3 stupních. Obvykle se provádí dvoustupňová endoprotéza:

  • v první fázi je rána ověřena;
  • předepsat průběh antibiotické terapie, po jeho průchodu je provedena operace k implantaci nové protézy.

Arthrodéza kloubu se provádí za takových podmínek, jako je:

  • recidivující infekce;
  • patogenní necitlivosti na antibiotika.

Současně je odstraněna endoprotéza a konce kostí jsou spojeny takovým způsobem, aby se vzájemně nepohybovaly..

Amputace se provádí v případě rozsáhlé inhibice kosti v patologickém procesu, výskytu komplikací a ohrožení pacienta. 

Prevence

Zabránit vývoji paraprotektivní infekce může být například:

  • zvážení indikace a kontraindikace při formulaci kloubního implantátu;
  • přísné dodržování principů asepse a antisepsie během endoprotézy;
  • racionální přístup k léčbě antibiotiky;
  • eliminace ohnisek chronické infekce v těle;
  • pacient splňuje veškeré pokyny lékaře týkající se aktivit a rehabilitačních opatření.

Předpověď

Prognóza paraprotetické infekce je obecně příznivá, avšak v některých případech, pokud jde o zachování funkce končetiny, je sporná. Obnovení přichází:

  • během revize endoprotézy u 18-83% pacientů;
  • s opakovanou protetikou - u 73-94%;
  • při provádění artrodézy - u 85%.

Revize umělého kloubu a jeho opětovné instalace napomáhají zachování funkcí kloubu (flexe, rozšíření atd.), Po artrodéze jsou tyto funkce zcela ztraceny, ale podpůrné schopnosti zůstávají.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař