Podle materiálů mezinárodní konference “Aktuální problémy moderní plastické chirurgie, estetické medicíny a dermatologie”
Je známo, že až 80% pacientů s psoriázou je víceméně postiženo kůží pokožky hlavy. V některých případech je skalp jedinou lokalizací psoriatických lézí. Vzhledem ke zvláštnímu "společenskému významu" pokožky hlavy, přítomnost chronického onemocnění v této oblasti významně narušuje kvalitu života u 80% pacientů..
V nedávné studii byl zaznamenán vliv psoriázy u pacientů (n = 723), 97% zaznamenalo narušení každodenního životního stylu. 28% pacientů s psoriázou, kteří se účastnili studie z roku 2005, zaznamenalo problémy se získáním služeb v kosmetických salonech. Pacienti s psoriázou mají nízkou sebeúctu a negativně ovlivňují společenský styk. Podle jedné studie je psoriáza významně korelována se stavem duševního zdraví (str < 0,01).
Zvláštní funkce, které mohou přispět k náchylnosti k PVCH
- Spolu s přítomností dlouhých koncových vlasů a vysokou úrovní tvorby kožního mazu se pokožka hlavy vyznačuje zvýšenou deskvamací mrtvých buněk jaderných buněk. Vysoká koncentrace folikulů, nedostatek slunečního záření, omezení expozice UV záření, které obvykle snižuje vývoj psoriatických ohnisek.
- Byly izolovány zánětlivé mikroorganismy (houby typu Malassezia globosa byly izolovány od pacientů s PVCHG a také byla sdružena závažnost onemocnění).
- Opakované tření a poškození pokožky hlavy (fenomén Kebner) při česání nebo používání stylingových zařízení).
Skalpová klinika psoriázy
Psoriáza pokožky hlavy je doprovázena výskytem charakteristické vyrážky na kůži, kterou představují skvrny nebo častěji plaky od světle růžové až hnědočervené. Ve většině případů jsou prvky vyrážky infiltrovány z minimálně hmatatelného palpace nad výškou zdravé kůže až po těžkou infiltraci větší než 1 mm..
Léčba psoriázy: zkušenost s vitamínem D?
Otázky týkající se sporů:
- psoriázy a / nebo seboroické dermatitidy;
- psoriáza a vypadávání vlasů;
- psoriáza a jizvení;
- psoriáza a růst vlasů;
- psoriáza - inverzní fenomén Kebner nebo Renback
Psoriáza a / nebo seboroická dermatitida (DM)
Při diagnostice mohou být určité obtíže při lokalizaci patologického procesu výhradně na pokožce hlavy. Mnoho pacientů s psoriázou bylo nejprve diagnostikováno s diabetem.
Diferenciální diagnostické znaky psoriázy a diabetu:
- pro psoriázu, na rozdíl od diabetu, je charakterizována výraznější infiltrací prvků vyrážky v důsledku akantózy a hyperproliferace epidermis;
- vyrážky u psoriázy často přesahují chlupatou část pokožky hlavy, na čele (tzv. "psoriatická koruna"), na krku, ušní zuby;
- peeling v psoriázisch je suchý, s diabetes váhy tlustší;
- při diabetu dochází k závažnějšímu svědění;
- je také nutné pacienta pečlivě prozkoumat a pohovořit o poškození hřebíků a kloubů, jejichž přítomnost může mluvit ve prospěch psoriázy a významně ovlivnit další léčebné taktiky.
Přes určité rozdíly v klinice není vždy klinicky možné rozlišovat mezi těmito dvěma chorobami. Dermatoskopie je velkou pomocí..
Vlastnosti klinického obrazu a léčení psoriázy nehtů?
Je to užitečný nástroj pro hodnocení psoriázy pokožky hlavy, zejména jejích slabých a středních forem, které je obtížné klinicky vyhodnotit. Dermatoskopie usnadňuje včasnou diagnostiku, diferenciální diagnostiku, sledování a screening. Zohledňuje oblast postižené psoriázou, přítomnost a morfologii vaskulárního vzoru, erytém a desquamation..
Dermatologicky se psoriatické erupce bez deskvamace vyznačují výskytem "červených skvrn", které jsou vaskulární smyčky papilární dermis, rozšířené na pozadí akantózy a psoriatického zánětu.
Měli bychom také vzpomenout na možnost kombinace psoriázy a diabetu u jednoho pacienta, někteří autoři dokonce kombinují tuto podmínku s obecným pojmem "seopsoriaz". V některých případech může diabetes předcházet psoriáza nebo tyto stavy mohou koexistovat. Vzhled psoriázy lze také pozorovat kvůli fenoménu Kebnera na pozadí poškození kůže diabetem..
Psoriáza hlavy a vypadávání vlasů
Obvyklá stížnost u pacientů s psoriázou pokožky hlavy je ztráta vlasů, ale příčinou většiny těchto případů je vypadávání vlasů způsobené traumatem způsobeným poškrábáním svědivých lézí (trakční alopecie).
Byl analyzován stav 47 pacientů s psoriatickou alopecií: sledovací doba u 41 pacientů byla 7 let, u 34 pacientů (83%) byla regrese vlasů pozorována při eliminaci psoriatických lézí. Zprávy Telogen effluvium nejsou přímo spojeny s psoriázou..
Dermatologický stav:
- došlo k poklesu hustoty a ztenčení vlasů s plochami plešatosti, výraznějšími v oblasti centrální parietální oblasti pokožky hlavy;
- nedostatek folikulárních otvorů;
- erytematózně infiltrační ložiska s desquamation.
Dermatoskopické znaky psoriatické cévní alopecie jsou obvykle následující: je to přítomnost interfolliculárních zkroucených červených smyček, charakteristických pro HBBC, na pozadí nepřítomnosti folikulárních děr. Pustulizace nebo růst vlasů nebyly pozorovány..
Horizontální plátky vzorku biopsie s PVCHG ukazují:
- mazové žlázy nebyly vizualizovány, ale existovaly jednotlivé svaly, které zvýšily vlasy a pozorovala se také perifollykulární fibróza;
- vertikální průřezová analýza ukázala epidermální změny srovnatelné s psoriázou a mírnou chronickou zánětlivou infiltrací kolem cév a potních žláz spolu s tvorbou vláknitých svazků;
- na dermálně-epidermální úrovni nebyly pozorovány žádné mezivrstvé změny nebo léze folikulárního epitelu.
- Výsledky biopsie získané s PKHG byly konzistentní s alopecií v jaterních cévách, doprovázené epidermálními změnami podobnými psoriázě..
Psoriáza a sekundární cévní alopecie
Nejběžnějšími faktory spojenými s vývojem alopecie jizvy psoriatických jizev jsou vysoká délka onemocnění a závažnost psoriázy..
Za předpokladu, že tyto změny jsou do určité míry běžné u všech lymfocytárních alopecií, máme důvod domnívat se, že psoriatická alopecia je sekundární klinická změna v primárním procesu a není jedinečným histopatologickým stavem.
Zda je frekvence výskytu této komplikace vysoká, není zatím spolehlivě známa, proto proto, aby se zabránilo progresi až do vývoje alopecie cév, je nutná optimální kontrola psoriatického zánětu.
Psoriáza a růst vlasů
Pozorování ukazují, že řada případů psoriázy je spojena s aktivací anagenního růstu vlasů. Byly pozorovány výrazné analogie mezi kinetikou epidermálních buněk u psoriázy a proliferací keratinocytů vlasové matrice během anagenní fáze..
Mezi fenoménem Kebnerova a obnovením anagenního růstu, stimulovaného procesem hojení ran, se vyvozuje analogie. Oba jevy mohou mít stejný "spouštěcí" mechanismus..
Jedinečná metoda léčby lupénky pomocí laseru?
Je patrné, že klinicky aktivní psoriáza inhibuje alopecii (HA). Šíření rozsáhlé psoriázy na pokožce hlavy se zastaví na okraji centra HA. Současná regrowing vlasů a psoriáza na hlavě jsou pozorovány po kontaktní imunoterapii pro HA. Fenomén Renbek - projevuje normální růst vlasů u psoriatických ložisek současně s HA.
Klinický případ
Alopecia areata a psoriáza jsou považovány za choroby způsobené vystavením genetickým faktorům, exogenním spouštěčům, které jsou založeny na tvorbě procesu specifického pro autoimunitní orgán zprostředkovaný T-buňkami.
Zvláštní pozornost je studiem fenoménu Renbeck - sdružení HA a psoriázy, v souvislosti s níž reprezentujeme klinický případ.
Pacient N., 23 let.
Anamnéza nemoci. Diagnóza psoriázy byla provedena zhruba před 10 lety. Asi před 8 lety byla pacientovi diagnostikována alopecie areata, celková forma. Během roku se růst vlasů plně uzdravil.
V dubnu 2012 došlo k exacerbaci psoriatického procesu na kůži končetin a pokožky hlavy. V červnu 2012 existovaly stížnosti na ohniskovou ztrátu vlasů na hlavě, v souvislosti s níž pacient vyhledal radu.
Dermatologický stav. Na pokožce trupu v oblasti loketních kloubů se vyskytuje jediná erimatozno-dlaždicová vyrážka. Na pokožce pokožky hlavy v okcipitální oblasti, na okraji růstu vlasů v čele, za ušima jsou světle růžové psoriasiformní formy s nevyjádřenou infiltrací a desquamation. Na pokožce parietální oblasti je určena ohniskem alopécie 3x3 cm s jasnými hranicemi, bez vyrážky. Na okraji krbu je zóna volných vlasů. Test napětí vlasů v této zóně je pozitivní. Nehtové desky se nezmění.
Diagnóza. Na základě vyšetření byla provedena diagnóza - psoriáza skalpu, normální psoriáza hladké kůže, stacionární fáze; alopecie areata, ohnisková forma, aktivní fáze.
Léčba. Pacientovi byl předepsán topický propionát klobetasolu 0,05% a kyselina salicylová 3% jako lotion na ložiskách psoriázy; šampon s cyklopiroxolaminem.
V srpnu byl zaznamenán recidivum erytematózních-dlaždicových plaků v oblasti alopecie s následným obnovením růstu vlasů v oblasti psoriatických elementů..
Histologie skalpů. Biopsie pokožky hlavy (čerstvý výtokový prvek s příznaky růstu vlasů) byla odebrána s použitím válcového razníku 4 mm. Bioptický vzorek ukázal parakeratózu, akantózu a výrůstky v pojivové tkáni, stejně jako dilatační kapiláry v papilární vrstvě dermis a povrchní perivaskulární infiltraci lymfocytů v dermis.
Diagnóza. Na základě klinických, dermatotrichoskopických a histologických studií byla zjištěna recidiva psoriázy na hlavě v nidus alopecie alopecie. Pacient byl diagnostikován s důležitými rysy fenoménu Renbeck - snižování projevů psoriázy na pokožce hlavy během recidivy alopecie areata, obnovení normálního růstu vlasů při recidivě psoriázy v oblasti alopecie.
Diskuse. Psoriáza a alopecie areata mohou nastat u jednoho pacienta. U některých pacientů může být vývoj psoriázy v ložiskách alopecie doprovázen fenoménem Renbek nebo jevem nazývaným také "inverzní Kebner" (obnovení růstu vlasů začíná u psoriatických plaků, které se objevují v ložiskách alopecie). U psoriázy se objevuje Kebnerův fenomén v oblasti kožního traumatu nebo zánětu..
Studie fenoménu Renbeck je zajímavá z pohledu, že přechod od psoriázy k jinému imunizovanému zánětlivému onemocnění může být vyvolán změnou bilance cytokinů. Je však třeba dále zkoumat další potenciální mechanismy, protože mohou přispět k pochopení nových aspektů patogeneze dermatózy, rozvoji společných klinických přístupů a optimalizaci stávajících léčebných režimů pro obě nemoci..
Faktory určující výběr terapie psoriázy
- věk;
- druh psoriázy;
- stupeň poškození, povaha a lokalizace lézí;
- předchozí terapie;
- související nemoci.
Skupiny léků pro lokální léčbu psoriázy:
- topické glukokortikoidy;
- analogy vitaminu D3;
- lokální inhibitory kalcineurinu;
- keratolytika;
- jiné (retinoidy, fytopreparace, přípravky z dehtu, kombinované přípravky).
Léčba psoriázy pokožky hlavy
Pokud je poškozena pokožka hlavy, podává se lotion Diprosalik (jednou denně), který má protizánětlivý exfoliační účinek a lotion Elok (večer po dobu 7-10 dnů).
Dále v přítomnosti odlupování a příznaků zánětu je účinné aplikovat Friderm-tar šampon ráno a aplikovat Diprosalic lotion 1-2x denně.
U mírných zánětlivých projevů a mírného odlupování se krém Friderm zinek a Elok doporučuje 1-2 krát denně, dokud zmizí klinické projevy..
Psychosomatika: Psoriáza - fyzická reflexe duševních problémů?
V současné době jsou nejčastější léčebné metody využívající spektra ultrafialových paprsků (UV) spektra B (280-320 nm) při léčbě psoriázy. Účinek fototerapie je založen na jeho protizánětlivém, imunomodulačním a antiproliferačním účinku..
Fototerapie je dobře kombinována s topickými látkami a může být použita také jako monoterapie nebo jako podpůrná léčba..
Pro co nejefektivnější využití fototerapie na pokožce hlavy jsou zařízení optimalizovaná pro tuto oblast. Taková zařízení jsou vybavena hřebenem nebo vlákny, které přispívají k bezproblémové expozici UV záření na pokožku hlavy.
Algoritmus fototerapie PVCHG
Před zahájením kurzu fototerapie se doporučuje připravit pokožku hlavy pomocí keratolytik, neboť nadměrný loupání může výrazně snížit účinnost léčby..
Je důležité si uvědomit, že změkčovadla nelze použít bezprostředně před fototerapií, protože způsobují, že paprsky se dostanou do obličeje. Nicméně, mohou a měly by být použity po každé fototerapii, protože UV paprsky dále usušují pokožku..
Fototerapie UVB 311 nm je předepsáno 2-4krát týdně, 20-30 procedur za kurs.
Po ukončení intenzivního léčebného postupu je v některých případech doporučováno doporučovat fototerapii 1krát týdně.
Úloha základních produktů péče o pleť u pacientů s PVCHG:
- Příprava na léčbu;
- zvýšení účinnosti terapie;
- snížení trvání léčby a nutnost "aktivní terapie", včetně používání TCS;
- prodloužení doby remisí, snížení počtu exacerbací za rok;
- zlepšení stavu kůže a prognózy onemocnění obecně.
Optimalizaci terapie lze dosáhnout použitím keratolytik, změkčovadel, antimykotik.
1. Keratolytika - důležitou etapou léčby psoriázy. Jedná se o správnou přípravu kůže pro terapeutické ošetření. Složení keratolytických činidel obvykle zahrnuje: močovinu (10-30%), kyselinu salicylovou (2-5%), kyselinu mléčnou, glykolovou a další organické kyseliny, alfa-hydroxykyseliny a jejich deriváty (keluamid).
2. Emolents - schopné restrukturalizovat vodní lipidový plášť a epidermální bariéru, jsou tyto látky nezbytné v terapii v případě kontinuálního použití sušení a keratolytických činidel.
3. Antimykotika - používané k rehabilitaci pokožky hlavy (šampony a lotiony s ketokonazolem, climbazolem, sloučeninami zinku, kyselinou undecylenovou a jejími deriváty.
Při léčbě psoriázy může být použití antipsoriatických kosmetických prostředků úspěšné. Její úspěch je zpravidla založen na kombinaci metod jemné desquamation, hydratace a sanace pokožky hlavy..
Vzhledem k zvláštnosti průběhu onemocnění lze specifické keratolytické postupy provádět 2-3 krát týdně na jedno použití za měsíc..
Na pozadí poklesu příznaků může být intenzita keratolytické terapie snížena..
Ze zvlhčovačů, které lze použít i na pokožku hlavy, je lepší dávat přednost gelovým formulacím nebo emulziím..
Pro pokožku hlavy se obvykle používají formy jemných šamponů (šampon - krém), oleje a výživné masky, balzámy, oleje na vlasy, lotiony s nízkou kyselostí (méně než 5,5)..
Taktika na aplikaci zvlhčovacích masek po šamponování je opodstatněná..
Systémová léčba PKHG
Indikace pro systémovou léčbu psoriázy je neúčinnost lokální léčby a fototerapie, stejně jako zapojení důležitých anatomických zón do procesu, BSA 5%. Potřeba jmenování systémové terapie při lokalizaci patologického procesu pouze na pokožce hlavy se vyskytuje zřídka.
Navzdory přítomnosti účinných moderních metod externí léčby a fototerapie však není vždy možné dosáhnout požadovaného terapeutického účinku..
Vzhledem k velmi významnému vlivu poškození pokožky hlavy na kvalitu života je v případech torzního průběhu psoriázy doporučeno zvážit možnost systémové terapie s projednaním očekávaného účinku a možných rizik s pacientem.
Systémové léky pro léčbu psoriázy zahrnují následující skupiny:
- retinoidy (acitretin);
- cytostatika (methotrexat, cyklosporin);
- imunobiologické přípravky.
Imunobiologické přípravky patří do nové skupiny léčiv používaných při léčbě psoriázy, proto může nastat otázka: reaguje HBVH na imunobiologické přípravky podobně jako jiné oblasti kůže?
Podle počtu studií bylo u 79-85,5% pacientů léčených infliximabem v 10. týdnu index PASI 75 v pokožce hlavy a krku. Ve skupině léčené etanerceptem bylo dosaženo zlepšení průměrné závažnosti psoriázy (PGA) u 58% pacientů po 12 týdnech léčby. U všech pacientů s poškozením pokožky hlavy a bez neho léčených adalimumabem bylo dosaženo PASI 75 během 16 týdnů..