Diabetická retinopatie - poškození oka u diabetes

Diabetes je zákeřný nejen sám o sobě. Způsobuje řadu komplikací, které výrazně snižují kvalitu života. Jednou z těchto komplikací je poškození očí. U diabetu dochází ke zhoršení zraku v důsledku destrukce sítnice. Je to nevratné, vyžaduje dlouhodobou trvalou léčbu a v pokročilých případech vede k oslepnutí..

Diabetická retinopatie - co to je?

Diabetická retinopatie patří k "špičkovým třem" onemocněním, které jsou nejvíce znepokojeny okulisty. Když toto onemocnění postihuje retinální cévy oční bulvy. Jejich anatomické a fyziologické abnormality jsou způsobeny zvýšením hladiny cukru v krvi. Pokud před deseti lety diabetická retinopatie ve většině případů utrpěla starší pacienty (50 let a starší), nyní se rychle stává "mladší" a lékaři již nejsou překvapeni případy vaskulárních lézí u pacientů s diabetes mellitus u pacientů ve věku 23-28 let.

Čím déle člověk trpí cukrovkou, tím větší je pravděpodobnost, že bude postižen diabetickou retinopatií.. U pacientů, u kterých bylo diagnostikováno diabetu po dobu 5-7-10 let, jsou diabetické změny v sítnici s různou závažností pozorovány s frekvencí 45% až 80% výdajových případů a více než 15 let od 87% do 99%. Celková diabetická retinopatie je podle různých zdrojů náchylná k 85-90% pacientů s diabetem bez ohledu na trvání onemocnění.

Stížnosti na rozmazané vidění v této nemoci se ve většině případů objevují po dlouhém průběhu.. Jedná se o druh náporu v diagnóze - ztráta zrakové ostrosti v časných stádiích diabetu (diabetes) říká:

• souběžná patologie, která by měla dvojnásobně upozornit oftalmologa, protože taková nemoc bude také postupovat kvůli cukrovce;
• méně často - na rychle se rozvíjejících diabetických změnách v tkáních, které vyvolávají zhoršení práce očí, závisí na tom oprava léčby.

Pokud nezaviněním pacienta nepříznivě zhoršuje vidění, diabetes mellitus dříve nebo později vede k oslepnutí, což je ve skutečnosti synonymem pro postižení. Ztráta vidění u pacientů s diabetes mellitus se vyskytuje 25krát častěji než u případů slepoty způsobené jinými příčinami. Podle různých zdrojů trpí diabetická retinopatie od 2% do 5%. Většina lidí s tmavými brýlemi, poklepáním s hůlkou, kteří jsou nalezeni na ulici, jsou slepí kvůli "sladké" nemoci.

Příčiny retinopatie

Bezprostřední příčinou diabetické retinopatie je hyperglykemie (vysoká hladina cukru v krvi).. To vede k destruktivním změnám stěn krevních cév, kterými cirkuluje krev. První a hlavní tah má endotel - vnitřní výstelku nádob.

Faktory přispívající k porážce cév sítnice u diabetes mellitus:

• vysoký krevní tlak, zejména u pacientů s "zkušenostmi";
• kouření (i když kouříte jednu cigaretu denně, ale pravidelně);
• onemocnění ledvin;
• těhotenství (bez ohledu na období);
• věk od 40 let. V posledních 7-10 letech se riziko retinopatie rozšířilo do mladého věku - existují případy onemocnění a ve věku 20 let. Statistické údaje o dopadu mladých lidí se pomalu, ale neustále zvyšují - to může vést k tomu, že klinický lékař určí rizikový faktor související s věkem od věku 25 let.

Ne poslední role ve výskytu diabetické retinopatie hraje dědičný rys struktury cévní stěny. Pokud někdo v jedné z generací trpěl - šance, že se jejich potomci budou ublížit, jsou dvakrát nebo vícekrát vyšší než u těch, kteří se nejprve nakazí diabetem..

Nejnebezpečnější kombinací faktorů vedoucích k diabetické retinopatii je současně pozorována hyperglykémie a vysoký krevní tlak..

Patogeneze

Patogeneze (vývoj) diabetického vaskulárního onemocnění sítnice je složitá. Je založen na narušení mikrocirkulace, tedy na nedostatku "spolupráce" nejmenších nádob a tkání, s nimiž cévy dodávají kyslík a živiny. V důsledku toho se mění metabolické (výměnné) změny v sítnicových buňkách..

Následující struktury sítnice jsou ovlivněny hlavně:

• arterioly (malé tepny, které nejsou anatomicky kapilární) - nejčastěji se deformují v důsledku rozvoje sklerosy (nadměrná tvorba pojivové tkáně); jsou nejčastěji postiženy jejich předkapilární segmenty v zadním podkladě podložky;
• žíly - jejich expanze a deformace (zakřivení);
• kapiláry - jejich dilatace je nejčastěji pozorována (expanze, "uvolnění" některých místních oblastí) a propustnost se významně zvyšuje. U diabetických retinálních lézí jsou kapiláry schopné nabobtnit, což může vést k úplnému zablokování a zastavení průtoku krve a protékat je se všemi výslednými metabolickými důsledky. Také při diabetické retinopatii kapiláry sítnice ve výrazném rozsahu trpí růstem endothelu a tvorbou mikroskopických aneurysmatů.

 "Sladká" krev působí dvěma způsoby na stěně cévy - může:

• ztenčení a deformace;
• zahušťovat a deformovat.

V obou případech morfologické změny vedou k narušení průtoku krve. To zase znamená:

• ztráta kyslíku z retinální tkáně;
• porušení bílkovin, tuku, sacharidů, minerálů v tkáni;
• zhoršené vylučování odpadních produktů z buněk.

Hyperglykémie také způsobuje vliv na krevní retinální bariéru. Skládá se z:

• endothelium (buňky lemující retinální nádoby zevnitř);
• pigmentového epitelu sítnice.

Bariéra krve a sítnice zpravidla zabraňuje vnikání příliš velkých molekul do cév tkáně oka sítnice, čímž chrání sítnici před destruktivním účinkem. Když jsou endotelové buňky postiženy diabetes, jejich řady se ztenčují, krevní retinální bariéra se stává více pronikajícími a již není schopna zadržovat nápor velkých molekul, který je plný života sítnice.

Síť je tvořena nervovými buňkami.. Všechny nervové struktury jsou charakterizovány zvýšenou citlivostí na negativní faktory a nejsou schopné obnovy.. To je důvod, proč, jestliže proces jejich ničivých změn v důsledku hladovění je spuštěn, to nemůže být obráceno - pokud to není zastaveno, aby zachránil zbývající vitální buňky. To jasně vysvětluje nebezpečí diabetické retinopatie - v určitém stadiu je možné zabránit poškození oka diabetem, ale ztratil zrak nemůže být obnoven. Rovněž je třeba mít na paměti, že sietnice spotřebovává více kyslíku na jednotku plochy než jiné tkáně lidského těla. Proto je pro ni zásadní i minimální, ale konstantní hladovění kyslíkem: ischemické zóny se velmi rychle stávají mrtvými, rozvíjejí se takzvané oblasti podobné tomu, jak se vyvíjejí - lokální ložiska retinálního infarktu.

Při cukrovce jsou ovlivněny cévy sítnice. Ale diabetická retinopatie - nejčastější ze všech diabetických lézí malých cév (mikroangiopatie).

Obecná schéma pro vývoj patologických změn diabetické retinopatie je následující:

• v důsledku zhoršeného průtoku krve změněnými retinálními plazmi jsou nejprve vystaveni dilataci (expanzi), což vede k krátkodobému vyrovnávacímu nárůstu toku krve;
• současně je endotel dále ovlivněn vysokou hladinou krevního cukru;
• kapiláry se stále častěji zvětšují;
• kvůli narušení průtoku krve přes kapiláry, krev hledá nové způsoby pokroku - v důsledku toho se vytvářejí arteriovenózní shunty (patologické spojení mezi arterioly a venulemi, přes které je přímo vylučována krev) a aneuryzmální expanze malých cév. Zahajuje se neovaskularizace - atypické klíčení sítnice novými cévami;
• nové lodě, stejně jako postižené "bratry", se neliší v síle, degenerativní změny ve stěnách vedou k jejich zničení a krvácení;
• v důsledku těchto změn dochází k ohniskům v oční sítnici, pokud jsou masivní, sítnice úplně degeneruje, nastane slepota.

Klasifikace

Oftalmologové jsou vedeni několika klasifikacemi diabetické retinopatie.

Klasifikace, která byla navržena v roce 1992 lékaři Kohner E. a Porta M. a přijata Světovou zdravotnickou organizací, se považuje za nejběžnější. Podle něj existují tři formy onemocnění:

• neproliferační retinopatie (diabetická retinopatie I);
• preproliferační retinopatie (diabetická retinopatie II);
• proliferativní retinopatie (diabetická retinopatie III).

S neproliferační retinopatie v sítnici ve studii jsou viditelné viditelné a již vytvořené cévní mikroanalýzy. Jsou pozorovány krvácející krvácení - nejprve ve formě bodů, které rostou na zaoblené skvrny (někdy jsou zjištěny krvácení v podobě tahů a krátkých tečkovaných čáry). Jsou tmavé barvy, jsou určeny v centrální části fundusu a při studiu hlubokých oblastí sítnice - podél větví větší. Také blíže ke středu sítnice jsou ohnisky exsudátu (exsudace, nebo prostě slova - vlhkost), bílé a žluté, částečně s jasnými, částečně s rozmazanými hranicemi.. Důležitým bodem: při neproliferační retinopatii je vždy pozorován edém sítnice, pokud ne, je to další forma diabetické retinopatie.. Mocnost by měla být hledána v centrální části sítnice nebo v blízkosti velkých žil..

S předproliferační retinopatie viditelné změny v žilách sítnice. Jsou to jako korálky (jako by byly navlečené společně s velkými korálky), křehké, na některých místech ve formě smyček. Pokud byl normální průměr žíly více nebo méně stejný, pak s preproliferační retinopatií se značně liší. "Bavlna" (bavlněné koule, nerovnoměrně "chmýří") exsudáty jsou pozorovány. Existuje také velké množství retinálních krvácení..

S proliferativní retinopatie změny jsou pozorovány nejen v sítnici, ale i mimo její hranice. Fragmenty sítnice klíčí s novými nádobami - tento proces postihuje především optický disk. Přes celý objem sklovitého těla se určuje spousta difúzních krvácení - a to jak zřetelně, tak se spojují a vytvářejí zvláštní konglomeráty. Po nějaké době se vláknitá tkáň vytváří v místech krvácení, které nahrazují části sklivce.. Krvácení jsou špatným prognostickým znamením: po primárním, sekundárním může dojít k oddělení sítnice a slepoty. Další závažnou komplikací je rubeóza (klíčení cév duhovky) - přímá cesta k výskytu sekundárního glaukomu.

Používá se také klasifikace, při které se berou v úvahu morfologické projevy stupňů diabetické angiopatie. To je popsáno v Národní směrnici pro oční onemocnění. Podle ní existují dvě formy v diabetické retinopatii:

• preproliferační;
• proliferativní.

Následující fáze jsou zvýrazněny v preproliferační formě:

• cévní - s rostoucími změnami stěny sítnicových nádob;
• exsudativ - s výskytem druhého kondenzátu v sítnici;
• hemoragické - s vývojem krvácení; v některých případech se současně objevuje exsudát (kondenzát) a vznik krvácení, pak je fáze definována jako exsudativní hemoragická.

V Národní příručce k očním onemocněním proliferativní forma je charakterizována těmito formami:

• s tvořením tkání tkáněmi (neovaskularizace);
• s gliózou;
• s částečným nebo úplným oddělením sítnice.

Glióza je zvýšené množství glia, které se skládá z buněk, které vyplňují prostor mezi neurony.. U diabetické retinopatie se podle klasifikace rozlišují 4 stupně:

• s gliózou 1 stupně gliové buňky jsou pozorovány v zadním fragmentu sítnice nebo její střední části v oblasti cévních arkád (oblouků), ale nezachycují hlavu optického nervu;
• glióza 2 stupně rozšiřuje se na hlavu optického nervu;
• s gliózou o 3 stupních glia je rovnoměrně rozložena jak na hlavě optického nervu, tak na cévní arkády;
• glióza 4 stupně - nejnebezpečnější, s glia ve formě kruhových pruhů se rozšiřuje na hlavu optického nervu, klenby (arkády) krevních cév a oblasti mezi arkádami.

Klinická klasifikace gradientů diabetické retinopatie do 4 odrůd. - toto je:

• ohnisko ohnisko - oftalmologické vyšetření sítnice je určeno otokem;
• rozptýlené - otoky se šíří po celé sítnici;
• ischemická - změny v retinálních cévách, které vedou k jeho hladovění kyslíkem, převažují;
• smíšené - otoky sítnice a ischemické změny jsou současně pozorovány.

Symptomy diabetické retinopatie

Během počátečních stadií diabetické retinopatie neexistují žádné klinické příznaky. - pacient nemá obavy, že by neměl snížit zrakovou ostrost, ani bolest ani vizuální zkreslení. Pokud se u pacienta s diabetu stěžuje, že je nemocný, znamená to, že patologický proces v tkáních sítnice je daleko, navíc je to nevratné..

Klinické projevy diabetické retinopatie jsou následující:

• blesky "mouch" před očima a skvrny, které se podvědomě chtějí zbavit bliknutím nebo otíráním očí; pacient je vidí kvůli skutečnosti, že krevní sraženiny se v těle sklivce hromadí v důsledku destruktivních změn sítnice; jsou jasněji viditelné při pohledu na světelný zdroj;
• potíže při práci s textem (čtení, psaní) v blízkém dosahu - to znamená vývoj otoku sítnice, zejména jejího centrálního fragmentu - makuly, která je zodpovědná za zrakovou ostrost;
• 0meme může "kondenzovat";
• postupné snížení zrakové ostrosti;
• částečná ztráta zrakových schopností;
• úplná ztráta zraku.

Pokud má pacient s diabetes mellitus "mouchy" a závoje před očima - je nutné kontaktovat oční lékař jako naléhavou pomoc, jinak byste mohli okamžitě ztratit zrak.

Diagnostika

Vzhledem k tomu, že klinické příznaky diabetické retinopatie se objevují pozdě, jsou důležité instrumentální metody vyšetření sítnice důležité pro včasnou diagnózu.:

• rovných čar - studium samotné sítnice;
• nepřímé, kdy se zkoumají další fragmenty oční bulvy, jejichž změny mohou nepřímo signalizovat poruchy sítnice.

Za prvé platí následující metody výzkumu:

• viziometriya;
• stanovení očního tlaku;
• biomicroskopické vyšetření předního oka.

Pokud má pacient intraokulární tlak v normálním rozmezí, mohou být pro studium aplikovány metody, které vyžadují dilataci lékařské žlázy:

• biomikroskopické studium čočky a sklovitého těla (prováděné za použití štěrbinové lampy);
• oftalmoscopy - přímý a inverzní; prováděné ve všech meridiánech oční bulvy, se sekvencí od centrálního segmentu k okrajovým oblastem;
• vyšetření hlavy z optického nervu s důrazem na makulární oblast;
• studium stavu sklivce a sítnice pomocí 3-zrcadlové čočky Goldmanu;
• fotografie fundusu oka (provedené pomocí tzv. fundusové kamery, také nesyrské komory);
• stereoskopický fotografický fundus (lepší - série obrázků);
• fluoresceinová angiografie (fluorescein je injektován, poté jsou vyšetřeny retinální nádoby s lampou).

Poslední dvě metody jsou považovány za nejcitlivější a nejúčinnější při detekci změn v retinálních cévách vyvolaných diabetickou retinopatií..

Optometr zkoumá nejen sítnici, ale jiné části oční bulvy pro účely diferenciální (odlišné) diagnózy, jako čelní pohled, závoj před očima, snížená zraková ostrost jsou neodmyslitelné u jiných oftalmologických onemocnění (a ne pouze oftalmologických).

Léčba diabetické retinopatie, hlavní přístupy a metody

Jmenování provádí společně endokrinolog a oční lékař.. Nejdůležitějším bodem léčby diabetické retinopatie je účel proti diabetes mellitus - především regulace hladiny cukru v krvi. Pokud by byly pro léčení nosologie použity nové metody, ale krevní cukr není regulován - všechny provedené manipulace budou mít za velmi krátkou dobu pozitivní efekt..

Význam terapeutické stravy. Jeho hlavními pravidly jsou:

• maximální limitní tuky, zvířata nahrazená zeleninou;
• opírají se o produkty, u nichž je vysoký obsah lipotropních látek všechny druhy ryb, tvaroh, ovesné vločky různých druhů (vločky, obiloviny), ovoce, zelenina (kromě brambor);
• zapomínejte na lehce stravitelné sacharidy - mezi ně patří džem (dokonce i subjektivně, chuť není příliš sladká), všechny druhy sladkostí, cukr.

Diabetická retinopatie vyžaduje závažnou intervenci - zejména invazivní (s implantací v tkáni oční bulvy). Navzdory vysokému stupni malignity procesů, které jsou základem diabetické retinopatie, je možné zachránit pacienta před slepotou u 80% intervencí pomocí invazivních metod léčby..

Laserová fotokoagulace - lokální, "bodová" kauterizace postižených oblastí sítnice, která se provádí k zastavení patologické proliferace cév. Provádí se na laserovém koagulátoru. Princip tohoto postupu je jednoduchý: krev koaguluje v spálených cévách, proces jejich deformace se zastaví, způsobuje otok a oddělení sítnice a "extra" nádoby, které se již vytvořily, jsou zarostlé pojivovým tkáním.

Jedná se o jedno z nejúčinnějších způsobů léčby diabetické retinopatie.. Pokud je provedena včas, můžete zastavit zničení sítnice:

• v 75-85% případů, pokud se fotokoagulace provádí v předproliferační fázi;
• v 58-62% případů, kdy byla aplikována fotokoagulace během proliferační fáze procesu.

I když se tato metoda používá v pozdějších stadiích patologie, je stále možné zachovat vidění u 55-60% pacientů po dobu 9-13 let. Někdy u takových pacientů klesá ostrost zraku ihned po manipulaci - zejména se zhoršuje noční vidění. Ale tyto jsou stravitelné výsledky ve srovnání se skutečností, že klíčení sítnice novými nádobami, které na ni destruktivně působí, bude zastaveno.

Pokud během diabetické retinopatie dochází k krvácení ve skelném těle, vitrektomie. Jedná se o operaci prováděnou v celkové anestezii.. Je předepsáno v následujících případech:

• sraženiny vzniklé v důsledku krvácení do skelného těla se nerozpouštějí po dobu delší než šest měsíců;
• staré vláknité klíčení skelného těla s různou intenzitou a lokalizací;
• významné snížení vidění v důsledku "poskvrněných" sklivcových krevních sraženin.
• Během vitrekomie se odstraní ohrožená sklovina a místo toho se podává speciální sterilní roztok. Vitrektomie může obnovit vidění u 78-92% pacientů s diabetickou retinopatií..

Používají se také následující léky:

• antioxidanty - vazebnými volnými radikály zabraňují poškození retinálních cév;
• prostředky posilující cévy - profylaxe křehkosti stěn cév sítnice;
• enzymové přípravky - pomáhají rozpouštět sraženiny způsobené krvácením;
• drogy, které neumožňují růst nových plavidel (Avastin, Lucentis a další);
• vitamíny - především zástupci skupiny B, která výrazně posilují cévní stěnu. Vitamíny C, P, E jsou také účinné, všechny by měly být použity jak uvnitř (farmaceutické komplexy vitamínů, přírodní jako součást produktů), tak injekce - je lepší střídat způsob podávání.

Prevence

Preventivní opatření, kterými mohou lékaři zabránit diabetické retinopatii, jsou všechny metody, které jsou zaměřeny na kompetentní léčbu diabetes mellitus, stabilizaci jeho průběhu a konverzi na řízený průběh. Toto je:

• správné podávání léků snižujících hladinu glukózy (zejména inzulínu);
• neustálé monitorování hladiny cukru v krvi a moči;
• dobře napsaná strava;
• preventivní užívání léků, které podporují správný stav retinálních cév (angioprotektory, vitamíny);
• kategorické odmítnutí špatných návyků - především kouření v jakékoliv formě.

Dokonce i když jsou všechny tyto předpisy prováděny s extrémní přesností, subjektivní stav pacienta uspokojuje jeho a ošetřujícího lékaře a není ani nejmenší změna v pohledu pacienta. - Je nutno předložit vyšetření oftalmologem se záviděníhodnou pravidelností. Ale ne povrchní, na úrovni konverzace, ale plné, s využitím všech možných instrumentálních diagnostických metod. Kvůli jemnosti sietnice se diabetická retinopatie může vyvinout velmi rychle a stejně tak rychle, jak to vede k nevratným změnám v strukturách oční bulvy - především na sítnici a sklovitém těle..

Předpověď

Pokud je diagnostikována diabetická retinopatie v nejranějším stádiu, může být zachráněno vidění.. Vzhledem k tomu, že krevní cukr má destrukční účinek na stěny retinálních cév, postupně se vize postupně zhoršuje dokonce s dokonale plánovanou léčbou - ale tyto zhoršení nejsou katastrofální.. Slepota neohrožuje pacienty, kteří striktně dodržují správné lékařské schůzky, dodržují zdravý životní styl a pravidelně navštěvují kompetentního oftalmologa..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař