Symptomy a léčba membránové hernie / Chirurgie

Diafragmatická kýla - posunutí břišních orgánů do hrudní dutiny, ke kterému dochází skrze ezofageální otevírání bránice (proto má onemocnění jiné jméno - kýla jícnového otevření membrány). Jedná se o chronické onemocnění s opakujícími se relapsy, což významně narušuje kvalitu lidského života..

Diafragmatická kýla je častější onemocnění, než by se mohlo zdát. Vyskytuje se u 0,5% populace, ale polovina pacientů nevykazuje kliniku, nechodí k lékařům a bránicová kýla zůstává nedefinovaná..

Příčiny

Diafragmatická kýla je tvořena tím, že membrána pojivové tkáně se táhne mezi jícnem a otvorem membrány, přes kterou jícen přechází z hrudní dutiny do břišní.

Důvody, proč je rozšířeno otevření membrány pažeráka, nejsou plně pochopeny.. Faktory přispívající k slabosti membrány a uvolnění otvoru membrány jícnu:

genetické selhání pojivové tkáně membrány;
zvýšený tlak v břiše;
tendence ke škytalení - konvulzivní kontrakce bránice;
pacientova tendence k refluxu - návrat jídla ze žaludku do jícnu;
věkem související změny membrány mezi jícnem a membránou, v důsledku čehož ztrácí svou pružnost;
posunutí jícnu nahoru.

Na druhé straně posunutí jícnu nastane, když:

dyskineze zažívacího traktu (poruchy přírodní svalové kontrakce);
patologické stavy samotného jícnu - jizvy, nádory, zúžení lumenu.

Genetický faktor je potvrzen skutečností, že hiatální kýla se často vyskytuje u lidí s jinými vrozenými poruchami pojivové tkáně -:

ploché nožky;
Marfanův syndrom (tito pacienti jsou vysokí, s dlouhými končetinami a nataženými prsty).

Nejběžnějším faktorem, který přispívá k slabosti změn v membráně - věku. Mladí lidé mohou trpět častými onemocněními dýchacích a zažívacích orgánů, které jsou doprovázeny kašlem, refluxem a zvracením, ale onemocní se membránovými kýty. Na druhé straně se příčiny kýly jícnového otvoru bránice po 60 letech dramaticky zvyšují - i když tito pacienti v mladším věku neměli vředy nebo bronchitidu, dodržovali správnou stravu a netrpěl refluxem, pálením, zvracením nebo škytadlem.

Okamžitá příčina nejčastěji vyvolávající výskyt bránicové kýly - zvýšení intraabdominálního tlaku. V takových stavech a procesech se vyskytují:

nadměrná nadýmání;
časté a dlouhodobé onemocnění dýchacího systému, doprovázené častými záchvaty kašle;
chronické onemocnění trávicího traktu doprovázené častým zvracením;
bez tekutiny v břišní dutině (ascites);
obrovské nádory v břišní dutině;
těhotenství.

Nejčastější příčinou zvýšeného intraabdominálního tlaku je kašle..

Progrese choroby

Před průchodem do žaludku přechází jícen do břišní dutiny přes otvor jícnu membrány, s nímž je kolem obvodu spojen membránou pojivového tkání. Díky tomu je zajištěna těsnost mezi břišními a hrudními dutinami. Tato membrána je docela elastická - když se tlak v břišní dutině zvětšuje, je schopen se protáhnout.

Kvůli častým kontrakcím (nebo vrozené nedostatečnosti) se prvky pojivové tkáně membrány membrány břečku brzy opotřebují a přestanou působit jako tlumič nárazů - těsnost mezi hrudníkem a břišními dutinami je přerušena. Během následného zvyšování tlaku v břiše tlak na břišních orgánech na oslabenou membránu - po chvíli už není schopen držet břišní orgány, které pronikají do hrudní dutiny, jak se zvyšuje intraabdominální tlak. Existuje tedy kýla pažerákového otevření membrány..

Mezi nejčastěji vyvinuté typy hernie patří:

posuvné - kdy oblast, jíž jízdo prochází do žaludku, proniká fragment žaludku do hrudní dutiny;
paraezofageální - páteřní-žaludeční křižovatka zůstává v břišní dutině, ale část žaludku proniká do otvoru jícnu a je umístěna nad membránou.

Ve většině případů je posuvná hernie určena náhodou - objevuje se u 40% pacientů, kteří mají rentgenový paprsek z nějakého jiného důvodu..

Často se kýla jícnového otvoru nepozoruje jako samostatná nemoc, ale je zahrnuta v takzvaných tridách, podmínkách, kdy pacient současně má patologie z různých orgánů a systémů. Příkladem je Kastenova triáda: kromě kýly jícnového otevření membrány je také pozorována chronická cholecystitida a duodenální vřed..

Proto pokud má pacient abnormalitu v žlučníku, žaludku nebo střevech, bude užitečné ho vyšetřit za přítomnost hiatální kýly.

Symptomy bránicové kýly

Nejčastějšími a charakteristickými příznaky, podle nichž může být pacient podezřelý z kýly pažeráku otevírání membrány, jsou následující:

bolest;
známky refluxu - návrat obsahu žaludku do jícnu.

Bolest vzniká:

Když část žaludku pronikne do hrudní dutiny, její nervové zakončení se stlačí;
v případě refluxu doprovázejícího bránicovou kýlu vstupuje kyselý obsah žaludku do jícnu a dráždí jeho sliznici;
v důsledku konstantního refluxu se stěny jícnu protáhnou, zatímco jejich nervové zakončení jsou podrážděné;
méně bolesti dochází kvůli spasmu jícnu a fragment žaludku, který vstoupil do dutiny hrudníku přes jícnu otevření membrány.

Charakteristika bolestí v bránicové kýle:

pocit - hloupý;
v intenzitě - mírné, mohou pacienti trpět; silné bolesti jsou extrémně vzácné;
nejčastěji lokalizovaná v horní třetině části hrudní kosti;
může se šířit podél jícnu;
v některých případech dává zpět a mezi lopatky;
rostoucí při pokusu o opření.
Ve většině případů se objeví bolest:
po jídle (obzvláště bohaté);
během nebo po cvičení;
při kašli;
s nadýmáním;
v náchylné poloze.

Je charakteristické, že tato bolest zmizí po:

belching;
zvracení (někdy pacienti s cílem úlevy způsobují to uměle);
hluboký dech;
přechod do vertikální polohy;
s vodou nebo alkalickými roztoky.

Známky reflux:

Belching - výstup plynu z žaludku ústy, často s částicemi jídla;
regurgitace - házení malé části jídla ze žaludku do jícnu a odtud do ústní dutiny; ve skutečnosti to je zvracení na minimum;
potíže s průchodem jídla přes jícnu;
bolest při polykání jídla;
pálení žáhy;
škytavka;
pálení a bolesti v jazyku.

Belching - Nejběžnější známka refluxu. Jeho charakteristiky v bránicové kýle jsou následující:

téměř bezprostředně po jídle;
je velmi výrazný, zvukový;
během puchýře v ústech je cítit kyselá chuť (kvůli kyselému obsahu žaludku), často s hořkou chutí (díky příměsi žluči).

Regurgitace s membránou kýly má takové vlastnosti:

nejčastěji pozorované po jídle (zejména v náchylné poloze);
v polovině případů může v noci rušit (tzv. symptom "mokré noční polštáře");
regurgitace potravin je pozorována, a pokud opakovaně, po krátké době, kyselý obsah žaludku;
nejčastěji je malý objem obsahu žaludku - 10 až 20 ml, ale pokud se zhoršují příznaky bránicové kýly, objem potravy, který je regurgitován, může být 2-3krát větší.

Dysfagie se vyvíjí v důsledku narušení průchodnosti jícnu, ale není konstantním znakem bránicové kýly. Charakteristiky dysfagie:

pacient se během přehýbání stěžuje na nepříjemný tlakový pocit za hrudní kostí - často ho charakterizuje "jako stávka stojí";
taková obtíž při předávání jídla přes jícnu je způsobena tím, že se příliš teplo nebo příliš studená tekutina, jíst ve spěchu nebo v stresové situaci;
dochází k fyziologickému paradoxu: v dysfagii prochází pevná jídla jícnem, i když s obtížemi, ale mnohem jednodušší a rychlejší než kapalina nebo polotekutá.

Bolest za hrudní kostí se objevuje pouze za přítomnosti refluxu.

Pálení žáhy - toto je jeden z nejvýznamnějších příznaků bránicové kýly. U některých pacientů je to hlavní příznak diafragmatické kýly. Charakteristika pálení žáhy s kýlou jícnového otevření membrány:

oslaveny bezprostředně po jídle;
výraznější, pokud pacient přijal polohou;
velmi často dochází v noci, i když po jídle uplynulo několik hodin;
často kvůli subjektivnímu vnímání, nesnesitelné, pacienti říkají, že je pro ně snazší vydržet bolest než páření záhy během kýly.

Škytavka pozorovaných u malého počtu pacientů s membránovou hernií (podle různých zdrojů - od 3 do 7%). Ale v nepřítomnosti nebo nedostatku dalších příznaků může naznačovat přítomnost kýly. Škytavka v důsledku skutečnosti, že kýlovitý výčnělek dráždí frenický nerv, kvůli němuž začíná chaotické neustálé kontrakce membrány. Charakteristiky škytavky s membránou kýly:

provokována jídlem;
které se projevily jako prodloužené záchvaty trvající několik hodin av těžkých případech i několik dní.

Pálení a bolest v jazyku se projevuje v těžkém refluxu - házet kyselý obsah žaludku do úst, který způsobuje popálení sliznice jazyka. Takový obsah se také může dostat do hrtanu, což způsobuje chrapot.

Ve většině případů je bránicová kýla asymptomatická. Především se týká možností, kdy do hrudní dutiny proniká jen zlomek žaludku. (paraezofageální kýla). Posuvné kýly jsou klinicky orientační a v některých případech se projevují bolesti a známky refluxu.

Současně jsou komplikace charakteristické pro parazofageální kýly..

Komplikace membránové kýly

Kromě toho, že bránicová kýla může být náhodně zjištěna, je často diagnostikována kvůli komplikacím.. Existuje mnoho typů komplikací hiatální kýly.. Hlavní jsou:

porušení předpisů;
solárium;
gastrointestinální krvácení;
vřed jícnu;
zúžení a / nebo zkrácení jícnu;
perforace jícnu (vytvoření průchozí díry ve stěně tohoto orgánu);
přemístění sliznice žaludku do jícnu;
chronický zánět (gastritida) a pak vřed tohoto fragmentu žaludku, který v důsledku dislokace často končí v hrudní dutině;
reflexní poruchy v srdci - takzvaná reflexní angina;
anémie.

Porušení je nejtěžší a nebezpečnější komplikace kýly jícnového otevření membrány.. Objevuje se to tehdy, když orgán břišní dutiny, který vstoupil přes otvor jícnu do membrány, nemůže se sklouznout zpět a je stlačen v herniálním vaku a kolem obvodu vaku v důsledku kontrakce prvků pojivové tkáně membrány mezi otvorem a jícnem.. Známky zneužití:

syndrom zvýšené bolesti;
nevolnost a opakované zvracení krví;
poruchy kardiovaskulárního systému - těžké dušnosti, zrychlený srdeční tep, prudce snížený krevní tlak, modrá kůže pacienta;
spodní část hrudníku zřejmě bobtná, zaostává za dýcháním;
hrudní rentgenové snímky jsou posunuty na zdravou stranu.

Nejintenzivnější projev bolesti kloubů bránice - bolesti. Jejich charakteristiky jsou následující:

bolest prudce stoupá, začíná být intenzivní;
bolesti jsou většinou narušeny v horním patře břicha, ale mohou se cítit v levém hypochondriu a jsou dány do oblasti mezi lopatkami;
podle povahy bolesti nejprve vypadají jako kontrakce, pak se stávají trvalými;
syndrom bolesti se nezbavuje jídlem, pitím nebo v jakékoliv poloze; ve vzácných případech dochází k mírnému poklesu bolesti v pozici pacienta na levé straně.

Solárium - to je porážka slunečního plexu. Samotný plexus je spleť vegetativních nervových vláken, které jsou v mnoha případech postiženy podruhé kvůli některým dalším onemocněním - v tomto případě díky membráně kýly. Známky bránicové kýly komplikované soláriem:

bolesti se zhoršují, pálení;
bolesti se zvyšují, pokud vyvíjíte tlak na sluneční plexus;
úleva od bolesti nastane, pokud pacient zaujme pozici kolena nebo se nakloní dopředu.

Krvácení dříve nebo později komplikuje bránicovou kýlu. Asi 20% pacientů trpí závažným krvácením, zatímco u 25% trpí skryté krvácení. Nejčastější příčinou krvácení s kýly jícnového otevření membrány jsou vředy a eroze jícnu a žaludku. Mechanismus takového krvácení je následující:

žaludeční nebo střevní smyčka často migruje z břišní dutiny na hruď a zpět;
toto vyvolává trauma pro nádoby procházející a pod sliznicí;
po nějaké době dochází k porušení integrity cévních stěn, začíná krvácení.

Často krvácí komplikující bránicovou kýlu způsobenou zvracením.

Známky gastrointestinálního krvácení s membránou kýly:

krvácení se objevuje ve zvracení;
stolice je tmavá, polotekutá;
zhoršení celkového stavu pacienta - slabost, apatie, letargie;
zhoršení červené krve.

S kýly z jícnového otvoru bránice se nejčastěji vyskytuje anémie ne kvůli akutnímu masivnímu krvácení, ale kvůli trvalému skrytu. Jedná se o anémii s nedostatkem železa..

Méně časté se vyskytuje anémie díky skutečnosti, že v důsledku stálého posunu v hrudní dutině je horní část žaludku, ve které se produkuje vitamin B12, atrofie..

Pozornost by měla být věnována náhlé anémii u dříve nezdravé osoby, neboť může být jediným znakem hiatální kýly (připomenout, že takové kýly jsou často asymptomatické). Ve skutečnosti to není náhlý, že předchází vývoj opakovaného skryté krvácení. Skrytá - znamená, že viditelná vypouštění krev z gastrointestinálního traktu není přítomen, krev může měnit pouze výkaly (stane se polotuhé a tma je dehet - takže údaje oficiálně jako „dehtovitá stolice“).

Manifestace anémie, která komplikuje diafragmatickou kýlu, je celkově typická pro anémii obecně:

obecná slabost;
časté závratě;
stmívání a "letí" před očima;
bledost pokožky a viditelných sliznic.

Ale skutečnost, že tato anémie je nedostatek železa a naznačuje bránicovou kýlu v nepřítomnosti dalších příznaků, o čemž svědčí takzvaný syndrom sideropenie, který zahrnuje:

suchá kůže;
křehkost a špinění nehtů v důsledku porušení jejich výživy;
zvrácení chuti a zápachu.

Anémie je potvrzena zhoršením krevní testu - nízkého obsahu:

červené krvinky;
hemoglobin.

Diagnostika

Vzhledem k tomu, že hiatální kýla je ve většině případů asymptomatická (alespoň nekomplikovaná), důležitá v časné diagnostice této choroby jsou další metody vyšetření - primárně instrumentální:

kontrastní rentgenografie;
fibroskopie;
esofagomanometrie.

Radiografie s použitím kontrastního činidla je nejdůležitější metodou diagnostiky membránové kýly.

Pacient je podáván k pít suspenzi síranu barnatého, který vyplňuje žaludek, jícen a umožňuje stanovit jejich kontury na rentgenu. Zvláště bude vidět část žaludku, který spadl do hrudní dutiny, tvar, velikost a křivky jícnu, stejně jako umístění jícnového otvoru membrány, která je v rentgenovém obrazu zobrazena jako "zářez" na konturách žaludku.

Rádiografie s kontrastem vám také umožňuje identifikovat a objasnit detaily při zmačkání membrány - je to determinováno charakteristickou "bublinou" se vzduchem.

Fibroskopie - vyšetření pomocí sondy, vybavený speciální optikou, která pomáhá vidět trávicí trakt zevnitř a identifikovat jeho změny, ke kterým došlo v důsledku membrány kýly:

zánět, eroze, krvácení, vředy jícnu a žaludku;
zkrácení jícnu, které je určeno zjištěním poklesu vzdálenosti od špičáků pacienta ke žaludku (měřeno pomocí samotné sondy).

Vzhledem k tvorbě bránicové kýly nad membránou je stanovena zvýšená tlaková zóna, která se měří během esofagomanometrie. Dekódování dat měření pomůže určit stav jícnového otevření membrány.

Laboratorní metody vyšetření se zvláštním důrazem na diagnostiku kýly pažeráku otevírání membrány nemají. Krevní test pomůže při zjišťování anémie a při absenci nejrůznějších příznaků podezřelý latentní krvácení, což může naznačovat přítomnost membrány kýly.

Léčba diafragmatické kýly

Pokud malý fragment žaludku vstupuje do hrudní dutiny bez klinických důsledků pro pacienta - specifická léčba se neprovádí. Stačí, když upravíte dietu a cvičení, aby se pacient mohl v případě nepřítomnosti vyhnout nepříjemnému pocitu, aby se zabránilo výskytu takových pocitů..

Pokud opakovaně pozorován instrumentální vyšetřování progrese onemocnění (rostoucí průměr hiátová zvýšení doby zdržení břišní struktury v dutině břišní, o výskytu stížností), kýla by měl pracovat tak, aby se zabránilo riziku porušení. Účelem operace je zúžení dilatovaného jícnového otvoru membrány a její zpevnění..

Když je bránicová kýla uškrcena, pokud se příznaky nezmenšují nebo dokonce nezvyšují, operace se provádí v naléhavých případech..

Prevence

Aby se zabránilo výskytu diafragmatické kýly, měly by být odstraněny příčiny jejího výskytu a provokující faktory. - především onemocnění dýchacího systému s častým kašlem, gastrointestinální onemocnění s zvracením, plynatost, volná tekutina v břišní dutině. Často dochází k regresi bránicové kýly po porodu.

Předpověď

Se správným lékařským přístupem je prognóza příznivá.. Porušení bránicové kýly se všemi následnými následky (zejména nekróza uškrceného obsahu) se vyskytují mnohem méně často než porušení jiných typů herních.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař