Rectocele příčiny, příznaky, léčba / Gynekologie

Rectocele je divertikulární (slepý sáček), který se podobá rektální stěně přes vaginální stěnu do jejího lumenu..

Proktologové a gynekologové jsou v této otázce stejně zainteresováni - rectocele narušují sexuální život a normální fungování konečníku. V posledně uvedeném případě je fyziologické poškození poměrně znatelné, protože na rozdíl od pohlavního styku se musí provést defektování alespoň jednou denně..

Rectocele: co je u žen??

Rektokéla v praxi kliniků je poměrně častá - u 2,5% všech klinických případů, kdy byly zjištěny nemoci ženských genitálií.. Existuje názor, že statistická hodnota je podhodnocena, protože ne všichni pacienti (zejména starší, kteří přestali praktikovat sex a rezignovali na poruchu střev), vyhledali lékařskou pomoc. Často se pacienty odvolávají na kliniku pouze v těžkých případech, kdy je normální úplné vyprázdnění konečníku nemožné a paralelně se vyvíjejí proktologické a gynekologické komplikace rectocele.

Pravděpodobnost vzniku rectocele se významně zvyšuje s věkem. Důvodem je prudký pokles schopnosti vnitřních orgánů (v tomto případě vagíny a konečníku) být v normálním fyziologickém tónu..

Důvody

Rektokéla je stav, kdy část stěny rektu prochází částí vaginální stěny uvnitř jejího lumenu.. V takovém případě se vytvoří druh slepé kapsy (nebo sáčku) a pokračuje v postupu, ve kterém se z konečníku dostávají fekální hmoty a jejich lumen klesá z pochvy..

Vývoj rektokély může vést k jakýmkoli faktorům, které:

způsobit oslabení rektální stěny;
přispívat ke ztrátě tónu vaginální stěny;
způsobit posun panvových orgánů jako celku a narušení jejich správné polohy vůči sobě navzájem (v druhém případě tzv. topografické porušení);
přispívají k oslabení svalů pánevního dna, které podporují normální interpunkci panvových orgánů.

Bezprostřední příčiny vedoucí k tvorbě rektokély jsou:

těžké porod;
fyzická aktivita;
obezita;
kašel;
vrozené malformace;
řada gynekologických onemocnění, které vyvolávají topografické abnormality ze strany pánevních orgánů;
stav po těžkých operacích na panvových orgánech;
věkové změny v tkáních.

Těžká práce je # 1 příčinou všech příčin, které vyvolávají vývoj rectocele. Mechanismus je jednoduchý: při komplikovaném podání se vyvinou nadměrné zatížení na orgány umístěné v pánvi a na svaly pánevního dna. A to znamená, že rektokéla je předisponována k výskytu:

těm, kteří poprvé porodí - zejména po čtyřicítce (tzv. age primipara) nebo ve velmi mladém věku;
ženy s úzkým povahou pánve;
pacienti, kteří dříve podstoupili operaci na děloze a / nebo v pochvě;
těhotné ženy s nesprávnou pozicí plodu;
ženy s velkým ovocem;
těhotné ženy, které mají více plodů (dva nebo více plodů);
těhotné ženy s kombinací několika těchto faktorů (například za přítomnosti úzké pánve a více plodů).

Fyzické zatížení může způsobit rectocele:

jednostupňový, ale výrazný. Byly popsány případy vývoje rektokély poté, co ženy zvedly velmi těžkou zátěž jednou;
méně intenzivní, ale pravidelná - zejména kvůli specifikům pracovní činnosti (při práci na staveništi, v zemědělství), při výkonu povinností v domácnosti, v tělocvičně atd. Nejen zátěžová záležitost, ale jakákoli další tvrdá fyzická práce s napětím břišních svalů a zvýšeným intraabdominálním tlakem.

Obezita může vést k rozvoji rektokély, protože to mění poměr počtu svalů, spojivových a tukových tkání ve prospěch druhého. Rectocele mohou vzniknout v důsledku obezity, která vznikla v důsledku nesprávného stravovacího chování a v důsledku endokrinních poruch nebo duševních / psychických selhání (například pravidelná absorpce velkého množství jídla v důsledku stálého stresu).

Kašel přispívá k rozvoji rektokély v důsledku zvýšeného intraabdominálního tlaku. Ve skutečnosti, jakákoli onemocnění dýchacího systému, doprovázená stálým kašlem, může přispět k rozvoji rektokély - zejména je to chronická prodloužená bronchitida s častými recidivujícími exacerbacemi..

Dávejte pozor

Vzhledem k poruchám tkáně vrozené malformace zpočátku od narození přispívají k rozvoji slabosti rektálních a vaginálních stěn. Rektocele z tohoto důvodu lze pozorovat již v mladém věku..

Z gynekologických onemocnění mohou patologie zánětlivé nebo neoplastické povahy nejčastěji vést k rektocele.. V prvním případě se často vytváří adhezivní proces v pánvi, ve druhém případě velké nádory samy porušují topografii pánevních orgánů, což je jedna z nejbližších příčin popsané patologie..

Rektokéla po těžkých operacích na pánevních orgánech se vyvine následkem:

výskyt reaktivních adhezí - adheze mohou "přesahovat" panvové orgány, čímž je přemístí;
iatrogenní faktory - chybné nebo nucené manipulace během operace, které vedou k narušení normální polohy pánevních orgánů.

Změny spojené s věkem vždy vedou ke ztrátě elasticity a elasticity tkání - to platí stejně pro svaly pánve a svalů pánevního dna, zatímco oslabení zvyšuje pravděpodobnost vzniku rektocele.

Vývoj onemocnění

Normálně stěny konečníku a pochvy mají poměrně výrazný stupeň elasticity, navíc vaginální stěna má vlastnosti, které se vrátí po protahování do původní polohy - jinak by první úkon defekace byl doprovázen vytvořením divertikulárního výčnělku a první pohlavní styk u ženy by byl normální první a poslední časy Proto při vývoji rektokély je důležitější stálý vliv patologických faktorů. Prolaps způsobený současným intenzivním zatížením se objevuje mnohem méně často..

Je důležité

Hlavní poruchou, která se vyvine s touto chorobou, je narůstající porucha evakuační funkce střeva (eliminaci vzniklých výkalů). Stupeň zhoršených pohybů střev je přímo závislý na velikosti rektálního vaku, který je vyboulen do vaginy..

Méně častou poruchou rektokély je intoxikace těla, která se vyvine kvůli stagnaci výkalů ve střevě. Je to však vzácný jev, protože rektokéla postupuje spíše pomalu a po dlouhou dobu se střeva vyrovnávají s obtížemi s evakuační funkcí, která mu byla přidělena..

Lokalizací rectocele se stává:

nízká - současně s výstupem rektální stěny v dutině vagíny dochází ke změnám na straně svěrače;
průměr - kapsa konečníku se nachází nad úrovní svěračku;
vysoká - v horní části vaginy se vytváří výstřel ve formě divertikulu.

Symptomy rectocele

Rektocele se vyvíjejí pomalu, takže příznaky mohou být dlouhou dobu nepřítomné..

Hlavní příznaky rektokély jsou:

porušení únosu;
pocit neúplného vyprazdňování;
pocit cizího těla v konečníku;
nepohodlí při pohlavním styku.

Porušení přestupku se vyvíjí takto:

první defekace se stává méně pravidelná. Pokud se pacient uzdraví jednou denně ve stejnou dobu (častěji ráno), pak s výskytem a progresí rektokély je tento biologický rozvrh narušen - rektální vyprazdňování se může uskutečnit v různých dnech dne, včetně nutkání vykašlat dochází v noci;
pak existuje tendence k zácpě,
jak postupuje rektokéla, žena je stále obtížnější vyprazdňovat střeva, trvá to více času a úsilí, pak nastartuje čistící klystýr a / nebo užívá projímadla, a jak postupuje onemocnění, pomocné účinky ve formě tlaku na perineu nebo vaginální stěnu;
klyzmy a laxativa, stejně jako napínání během úkonu defekace, dále oslabují část rektální stěny, která se podílí na tvorbě výčnělků. Taková umělá stimulace ve skutečnosti zhoršuje patologii, vytváří se "bludný kruh".

Pocit neúplného vyprazdňování a cizího těla v konečníku vyplývá z nadměrného podráždění sliznice membrány divertikulu s fekálními masami, které v něm stagnují.

V počátečních stádiích vývoje rektokély se během pohlavního styku projevuje nepohodlí v případě progrese popsaného onemocnění a zvýšení velikosti divertikulu - nemožnost pohlavního styku způsobeného bolestí ve vaginální stěně a přítomnost mechanické překážky ve formě průduchu, přetečení výkalů.

Dávejte pozor

S rectocele je velmi obtížné se zbavit tvořeného "začarovaného kruhu", proto jsou konzervativní opatření čím dál méně účinná, a proto přestanou být účinná..

V závislosti na vývoji klinického obrazu existují tři úrovně rektokély:

1, nebo snadné - žádné stížnosti, vylučování výkalů není narušeno;
2 nebo médium - existují potíže s obtížemi během pohybů střev, potřeba stimulovat evakuaci výkalů, pocit cizího těla v konečníku a pocit jeho neúplného vyprazdňování;
3, závažné - pacienti uvádějí skutečnost, že úkon defekace je nemožný bez tlaku na vaginální stěnu.

Diagnostikujte rectocele

V počátečních stádiích vývoje rektokély samotné stížnosti nestačí k správné diagnóze - příznaky onemocnění nejsou specifické a mohou se projevit u jiných proktologických onemocnění.. Nejspolehlivějším znakem je potřeba, aby pacient stlačil vaginální stěnu, aby vyprázdnil konečník, ale tento příznak nastane v pozdějších stádiích patologie., protože to, co nehraje roli včasné diagnostiky popsané patologie. Proto v diagnóze rectocele by měly používat všechny možné metody vyšetření - fyzické, instrumentální, laboratorní.

Při vyšetření perineu a oblasti konečníku lze identifikovat:

anální trhliny;
hemoroidní otěže;
pokud se vyvinula fekální inkontinence - stopy výkalů a povrchový zánět kůže a sliznice konečníku.

Mezi fyzikálními metodami jsou nejvíce informující dvojmožné (se zavedením prstů jedné ruky do pochvy a umístění druhé ruky na přední břišní stěnu) a rektální vyšetření. http://www.zdravosil.ru/uploads/posts/2015-02/5-125.jpg Během výkonu musí pacient trpět. Data těchto metod jsou následující:

s 1 stupněm patologie - hmatatelný malý výčnělek přední stěny konečníku, někdy se stopami výkalů, nejčastěji rozmazaných na vnitřním povrchu výčnělku;
s 2 stupni- "kapsa" ve tvaru vaku je palpovaná, jehož slepý konec může dosáhnout hranice vestibulu vagíny, v něm jsou zjištěny zbytky výkalů;
s 3 stupni- jasně vymezený výčnělek ve tvaru vaku plný stolic (často s fekálními kameny), který může klesnout pod prahem vagíny, v těžkých pokročilých případech se přední rektální a zadní vaginální stěna vyčnívají ven z genitální štěrbiny v klidu. Ve vaginální stěně jsou hmatatelné (hmatatelné) sklerotické změny (oblasti kalení spojené s vývojem pojivové tkáně v nich).

Při diagnostice rektokély přitahují tyto instrumentální metody výzkumu:

rektoskopie - informativní na nízkém místě rectocele. Rektální spekulum se zavádí do lumen konečníku, s pomocí je zjištěna vada na přední stěně střeva - vstup do divertikulu;
sigmoidoskopie - pomocí rektoromanoskopu kontroluje vnitřek konečníku až do přechodu do sigmoidního tlustého střeva. Metoda umožňuje identifikaci rectocele s vysokou polohou;
defektografie (evakuační proktografie) - Kontrastní látka se vstříkne do konečníku a pak během pohybu střeva pacient provede řadu rentgenových snímků, které odhalují kapsu, které komunikuje s rektálním lumenem a naplňuje kontrast. Po zavedení kontrastu do konečníku může být místo rentgenového záření provedeno zobrazení magnetickou rezonancí (MRI);
kolposkopie - endoskopické vyšetření vaginy. Koloskop (typ endoskopu s vestavěným optickým systémem a osvětlením) je vložen do lumen vaginy a při pohledu na zadní stěnu vaginy se projevuje výstupek ve formě vaku.

Laboratorní metody výzkumu při diagnostice rektokély se používají pouze jako doplňkové - například v případě výskytu zánětlivých komplikací (takže v obecném krevním testu je zjištěn nárůst počtu leukocytů a ESR).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika rectocele se provádí s následujícími patologiemi:

nádory konečníku;
novotvar vagíny;
vnitřní hemoroidy;
prolaps konečníku;
vaginální prolaps.

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi rektokély jsou:

těžká zácpa;
proctitida je zánětlivá léze sliznice konečníku. Vzniká kvůli stagnaci výkalů a podráždění sliznice konečníku tvrdými lisovanými fekálními částicemi, které se tvoří v důsledku konstantní zácpy;
proktosigmoiditida - s ní se zánět šíří ze sliznice konečníku na sliznici sigmoidního střeva;
hemoroidy - rozšíření žilních plexů dolního konečníku. Objevuje se na pozadí konstantního namáhání, bez něhož je obtížné pro pacienty s rectocele a pak není možné vyprázdnit konečník;
anální trhlina - vznikla v důsledku traumatu konečných mastek ve stlačených konech;
cryptitis - zánětlivý proces v morganské kryptě (anatomické prohloubení v konečné části konečníku);
hnisavá-zánětlivá léze výsledného divertikulu - se vyvine, když je navázáno infekční agens;
adrektální píštěl - patologický průběh, který se vyvíjí při hnisavé fúzi tkání. V tomto případě může začít z lumen rectocele a končí slepě v pararekálním (peri-rektálním) tkáni;
prolaps dělohy - se vyvíjí v důsledku zvýšení tlaku v pánvi. Tlak se zvyšuje při napínání v průběhu defekace;
v závažnějších případech prolaps dělohy, který se vyvíjí ze stejného důvodu jako jeho prolapse během rectocele;
cystocele - výčnělky stěny močového měchýře stěnou vagíny ve světle, příčina je stejná jako u prolapsu nebo prolapsu dělohy;
fekální inkontinence.

Léčba rectocele

Léčba rectocele je konzervativní a operační. In Kvůli progresi onemocnění konzervativní terapie pomáhá ve většině klinických případů méně a méně a dříve nebo později může být adekvátní funkce rektální evakuace obnovena pouze operační metodou.. Dokonce i v případě dobře zvolené konzervativní terapie pouze zlepšuje evakuační schopnosti střeva, ale nelze jej vyléčit pomocí rectocele..

Při 1 stupni onemocnění se používají konzervativní metody léčby, 2 a 3 jsou konzervativní a funkční.

Základem konzervativního zacházení jsou následující principy:

eliminace zácpy;
stimulace intestinální motility;
zlepšení rektálního vyprazdňování z fekálního obsahu;
posílení svalů pánevního dna.

Za tímto účelem jmenován:

dietní výživa;
mírné laxativa - zlepšit vylučování stolice z konečníku;
probiotika - pro korekci normální střevní mikroflóry;
prokinetika - pro zlepšení intestinální motility;
fyzioterapie - posílení svalů pánevního dna;
terapeutické cvičení pod dohledem lékařské cvičební terapie - pro tentýž účel.

Taková konzervativní léčba může být aplikována jako hlavní terapie, stejně jako při přípravě na operaci a pooperační léčbu..

Dávejte pozor

Hlavní věc ve stravě s rektokéli je dostatečná spotřeba potravin bohatých na hrubé rostlinné vlákno (stimuluje střevní pohyblivost) a tekutinu (díky tomu se fekální masky změkčí, jejich pohyb přes dvojtečku je usnadněn).

Chirurgická léčba je jedinou radikální metodou, kterou lze pacientovi vyloučit z rektokély..

Všechny operace, které se provádějí k odstranění této patologie, lze rozdělit do skupin:

eliminaci výčnělku konečníku;
posílení tkání, které tvoří přepážku mezi konečníkem a vaginou.

Během takových operací je odstraněn konečník, jeho vada je šití, pomocí přírodní tkáně nebo syntetických materiálů, zpevňuje přepážku mezi konečníkem a vaginou, fixuje konečník a v případě potřeby obnoví normální anatomickou strukturu svěrače. Operace může být provedena s přístupem přes konečník, vagínu, perineum nebo břišní stěnu..

Pokud se objeví účinky rectocele (hemoroid, anální trhlina nebo cystocele), jsou také chirurgicky odstraněny. Pokud je to možné, použijte endoskopické metody - zatímco intraoperační manipulace se provádí pomocí endoskopu, který se zavede do pánvové dutiny malým řezem v přední břišní stěně. Při technických potížích a komplikacích použijte tradiční otevřený způsob chirurgického zákroku..

U řady pacientů je konzervativní léčba neúčinná a operace je kontraindikována (chirurgická nebo anestetická rizika). V takových případech se nabízí 2 a 3 stupně rektokély pesar - zdravotnické zařízení, které při zavádění do vaginy pomáhá udržovat správnou polohu konečníku, vagíny a dělohy.

Prevence

Hlavními principy profylaxe rektokély jsou prevence onemocnění a patologických stavů, které ji vyvolávají, a pokud se vyskytují, jejich včasné odhalení a léčba. Je také nutné dodržovat doporučení, jako jsou:

správné řízení těhotenství a porodu;
zamezení výrazné fyzické námahy
správná výživa s adekvátním použitím hrubých vláken;
provádět speciální cviky, které pomáhají posilovat svaly pánevního dna.

Předpověď

Prognóza rektokély je příznivá, jestliže v raném stádiu vývoje dodržuje doporučení, která přispívají k posílení pánevního dna a normálním vyprázdnění konečníku. S progresí onemocnění prognóza závisí na tom, jak časově je vyřešen problém s chirurgickou léčbou této patologie..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař