Klinika apendikálního abscesu, diagnostika, léčba / Chirurgie

Doplněk je malý orgán a může způsobit mnoho problémů. Vedle zánětu (apendicitida) vyvolává další patologický stav, kvůli kterému se pacient může nacházet v chirurgickém oddělení - apendikulární absces.

Definice apendikulárního abscesu

Appendikulární absces je purulentní zánět omezené části peritonea, který je způsoben ničením (destrukcí) vermiformního procesu.

Dodatek je velmi rozmarný a nepředvídatelný orgán.. Nemohl se chovat jinak. Po nákaze infekce může být příčinou zanícení (stav, který je definován jako apendicitida) a v krátkém čase (den nebo dva) dát osobu na operační stůl. A může reagovat na patologické změny v tkáních poměrně pomalu po několik dní a teprve poté se začnou rozpadat se všemi následnými následky. Druhá možnost se projevuje formou apendikulárního abscesu.

Appendikální absces je následkem apendicitidy, jeho dalšího vývojového kroku. Zřídka se stane, že zánět v příměti není klinicky projevován, ale oblast peritonea v jeho blízkosti již prošla významnými zánětlivými změnami. Na klinice se vyskytly případy, kdy se příznaky akutní apendicitidy teprve začaly objevovat pomalé, ale díky klinické intuici chirurgů byl pacient operován - a hřbet hnisu byl nalezen v břišní dutině. Takový rozpor mezi morfologickými změnami přílohy a symptomy se projevuje:

se sníženou reaktivitou těla (geneticky určená nebo způsobená onemocněními imunitního systému);
ve stáří a stáří;
kvůli užívání léků proti bolesti, které "rozmazaly" klasický klinický obraz onemocnění;
v přítomnosti složitých komorbidit, jejichž příznaky jsou převažující a pozornost k symptomům žaludku není věnována pozornost - zejména do doby vyšetření chirurgem.

Etiologie

Při akutním zánětu přílohy je apendikulární absces poměrně vzácný - v 1-3% případů. Ale to je vážná a nebezpečná komplikace apendicitidy, neboť to svědčí o zničení přílohy, ke které dochází, když je proces zanedbán. Zanedbání se může vyvinout v takových případech, jako jsou:

pozdní postoupení pacienta na kliniku;
nedostatky v diagnostice;
delší dobu pozorování pacienta, pokud neexistují žádné zjevné příznaky, které by naznačovaly onemocnění, a chirurgové následují taktiku čekat a vidět. Ačkoli s nepochopitelnými příznaky břicha by měla dodržovat zásadu: "Jakékoliv pochybnosti - ve prospěch operace." Často se v takových paradoxních situacích zjišťuje onemocnění..

Apendikální absces se vyvíjí v následujících formách destruktivní apendicitidy:

phlegmonous (rozlitý purulentní);
tekutý (s tvorbou malých neprůchodných abscesů v celé příloze);
phlegmonous a ulcerative (paralelně s hnilobou se vytváří ulcerace stěn přílohy - jak v jedné z vrstev stěn, tak v průsaku);
gangrenózní (dochází k rychlé smrti tkání přílohy, která je před jinými typy patologických lézí orgánů tkáně).

Může se objevit apendikální absces:

v pozdním období akutní apendicitidy;
u chronické apendicitidy, kdy infekce způsobující zácpa vede k hnisavosti v oblasti apendikulárního infiltrátu;
v pooperačním období - po apendektomii a opět po odstranění již vytvořeného apendikulárního abscesu.

Výskyt apendikulárního abscesu po operaci může být způsoben následujícími faktory:

během chirurgického zákroku nebyla oblast, kde se nacházel zanícený příklep (nebo již vzniklý absces), důkladně dezinfikována;
během operace byla břišní dutina špatně vyčerpaná - odtoková trubice byla příliš krátká, nedosahovala místa poškození, byla nedbalá položena, což způsobilo posunutí nebo nedostatečný průměr, nepřiměřené rozsahu léze, v důsledku čehož drenáž nedokázala plnit funkci exsudátu peritoneální léze;
drenáž ucpaný, a to i na krátký čas, který zastavil vylučování exsudátu, vedl k jeho lokální akumulaci a negativním účinkům na peritoneum;
v pooperačním období předepsal nedostatečnou léčbu antibiotiky nebo ji zcela ignoroval;
po operaci se snížila imunitní reaktivita těla;
mikroorganismy se ukázaly jako vysoce virulentní (s dobře vyvinutou schopností infikovat tělo) a antibioticky rezistentními kmeny (odrůdy patogenu).

Appendikální absces je septický zánět, tj. S povinnou účastí infekčního agens. Často nebyl vyvolán jediným druhem, ale spojením několika druhů patogenů. Nejčastěji je onemocnění způsobeno spojením:

E. coli;
ne-klostridiální anaerobní mikroflóra;
koky.

Patogeneze

Apendikulární absces obvykle tvoří 5-6 dní po nástupu prvních příznaků akutní apendicitidy.. Tělo se snaží bojovat s místními silami a neumožňuje, aby se patologický proces rozšířil do sousedních orgánů. To je způsobeno ochrannými vlastnostmi peritonea.. Vyrábí exsudát s převahou fibrinu, ze kterého se začínají vytvářet adheze. Odlehčené šňůry "slepí" sousední struktury - samotný samotný proces, oblast céka, blízké velké střevní smyčky, fragment většího omentu a parietální peritoneum. Vytvoří se určitý druh konglomerátu, ze kterého je obtížné prosakovat patologický exsudát do jiných částí břišní dutiny. Ale na druhou stranu, vymezení zánětlivého procesu z nich, peritoneum bere celá zátěž - V lokálně nahromaděném exsudátu se pozoruje vysoká koncentrace infekčních agens, které začínají destruktivně působit na peritoneum a způsobují jeho zánět, který se velmi rychle rozvíjí do purulentního procesu..

Dokud dojde k vyluhování, je tento stav definován jako adendikulární infiltrace - mezistupňová forma tvorby apendikulárních abscesů. V příznivých případech se proces může zastavit ve fázi vzniklého infiltrátu a začít s obrácením vývoje.. Faktory přispívající k tomuto:

dobře vyvinutá přirozená tělesná obrana;
mladý věk;
infiltrace se objevila poprvé (a naopak: jestliže proces ustoupil, ale po nějaké době se objevily zánětlivé změny v přílohě, infiltrace se opět zformovala - šance na vysušení se zvětšují, protože tkáně jsou již ohroženy);
konzervativní terapie - antibiotika, nesteroidní protizánětlivé léky, fyzioterapeutické metody expozice (UHF, mikrovlnka na přední břišní stěně v projekci infiltrátu). Ty by měly být používány velmi pečlivě, pouze pokud existuje důvěra v to, že proces nebyl přehnaný - jinak přispějí k jeho rozvoji. Během nadýchání jsou postupy, při kterých se tkáně zahřívají, přísně kontraindikovány..

Pokud zánětlivý proces v náhodném procesu získal hybnost, obranyschopnost těla nestačí k zastavení jeho vývoje - jde do peritonea, když se infekce spojí, regeneruje se do purulentního procesu, začíná tvorba apendikulárního abscesu.

Klinický obraz

Pokud jde o vývoj apendikulárního abscesu, může být:

typické - 5-6 dní po vzniku prvních příznaků akutní apendicitidy;
blesk rychle - za 2-3 dny.

Apendikulární infiltrát, který předchází absces, je diagnostikován od okamžiku, kdy:

typické příznaky akutní apendicitidy ustoupily (příznaky peritoneální dráždivosti jsou pochybné a opakované opakované vyšetření);
bolestivé pocity mění charakter - od akutního (například když lékař kontroluje symptom Shchetkin-Blumbergu s tlakem v pravé iliakální oblasti a náhlý odchod pacientovy ruky může křičet a dělat jerkování pohyby s tělem) se změní na nudný, bolavý, tahový charakter;
zvýšená tělesná teplota klesá na normální hodnoty;
celkový stav je téměř normální;
břišní stěna v pravé dolní části se opět podílí na dýchání, v průběhu palpace je bolestivý průměr a není napjatý;
v pravé iliakální oblasti může být vyšetřena sedavá kompakce, která nemá jasné hranice (její velikost závisí na tom, jak výrazný byl zánětlivý proces v dodatku a jak široce sousední orgány byly zapojeny do vzniku infiltrátu).

Pokud je tato subjektivní pohoda nahrazena zhoršením a závažnějšími příznaky než je pozorována u pacienta s akutním záchvatem apendicitidy, znamená to, že se adendikulární infiltrace rozvíjí v apendikulární absces.. Klinické projevy abscesu jsou následující:

silná bolest v pravé iliakální oblasti nebo spodní břicho (méně často na jiných místech, v závislosti na umístění apendikulárního abscesu); bolesti trpí v přírodě, zvyšují se otáčením v sedící nebo ležaté pozici, chůzí, kašlání, hlasitý smích a dokonce i vypouštění plynu;
hypertermie, zejména ve večerních hodinách, ve formě takzvaných "svíček" - prudké zvýšení tělesné teploty ve srovnání s denními údaji; ve většině případů doprovázené mrazem a nadměrným pocením;
tachykardie;
prudké zhoršení chuti k jídlu;
zvracení, ani s příjmem potravy;
nadýmání;
potíže s vypouštěním plynů a úkony defekace. Jsou vysvětleny jak reflexní obtížností peristaltiky, tak skutečností, že během těchto procesů je podrážděný peritoneum podrážděn a reaguje s bolestí, pacient omezuje své činy, aby zabránil utrpení. U panvového umístění je potřeba vyprázdnit konečník, často nepravdivý. Když je místo střevního abscesu, naopak, existují známky úplné obstrukce střev - plyny vůbec neopouštějí, pacient se nemůže zotavit. Z řiti se vylučuje hlen;
s pálivým abscesem, močení častější;
v důsledku intoxikace - zhoršení celkového stavu, to se projevuje letargie, apatie, letargie reakce, slabý, pokud se pokusíte provést jakýkoli pohyb a v klidu.

Při kontrole se uvádí:

bledá kůže, hypertermie horká na dotek;
jazyk je pokryt bílým květem;
žaludek za dýchání zaostává, poté se zcela přestane účastnit (při vdechování a vydechování se nepohybuje kvůli rostoucí místní bolesti).

Výsledky palpacích studií:

přední břišní stěna je napjatá a bolestivá;
příznaky peritoneální dráždivosti jsou opět výrazně pozitivní;
hmatatelný bolestivý nádor elastický, ale současně těsné formování; někdy můžete cítit změkčení a fluktuaci (vlnové oscilace tkání pod prsty vyšetřovatele).

S perkusí (poklepáním) údaje o přední břišní stěně: v důsledku zduření střevních smyček bude zvuk zvonit, jako při poklepání na stěnu dutiny, v projekci abscesu - hluchého (včetně v okamžiku infiltrace). Zkušený lékař založený na rozdílu mezi percussionovými zvuky bude schopen přibližně odhadnout hranice a rozměry léze..

Během auskultace (poslechu) střeva:

peristaltika oslabená, až do nemožnosti slyšet peristaltické zvuky;
na pozadí peristaltického "ticha" existují možné zvukové "průlomy" ve formě jediného peristaltického hluku.

Na vrcholu klinických projevů může pacient zaznamenat náhlé zlepšení v blahu.. To naznačuje spontánní otevírání (průlom) abscesu ve střevní dutině. Následující příznaky jsou charakteristické:

místní napětí a bolest ustupují;
teplota těla klesá na čísla subfebrilů (37,1-37,4 stupňů Celsia);
tachykardie se zastaví;
vypadají kapalné stolice ve stolici - velké množství hnusného hnisu;
celkový stav se zlepšuje - dochází k celkovému návratu tónů, zlepšuje se chuť k jídlu, obecná slabost se snižuje.

Když se absces přeruší do močového měchýře, klinický obraz je podobný (s výjimkou tekuté stolice), hnis se objeví v moči. Když se absces přeruší do vaginy, vedle známky zlepšení celkového stavu se pozoruje purulentní výtok z pochvy. Velmi zřídka se může vyskytnout apendikulární absces (pokud se nachází blízko přední břišní stěny).

Pokud do abdominální dutiny pronikne apendikulární absces, velmi krátkodobé mírné zlepšení v blahu je nahrazeno zhoršením v důsledku vývoje peritonitidy. - často generalizované (rozsáhlé) s inter-intestinální lokalizací apendikulárního abscesu. Další příznaky:

zvyšující se symptomy peritoneální dráždivosti;
teplota začíná rychle růst a udržuje se na vysokých počtech po celou dobu bez "svíček";
zvýšená tachykardie a zimnice, později pokles krevního tlaku (systolický a diastolický);
v důsledku šíření hnisu po celém břiše a výskytem vedlejších hnisavý ložisek, příznaky intoxikace a porušování práci na straně břicha se mohou rychle rozvinout.

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi (následky) apendikulárního abscesu jsou:

lokální peritonitida;
difuzní hnisavá peritonitida;
celulitida s různou lokalizací (zejména retroperitoneální a pánevní);
purulentní parakolitida (purulentní zánět měkkých tkání kolem smyčkového tlustého střeva);
hnisavá paranefritida (purulentní zánět ledvinové tkáně);
absces jater (jednorázový nebo násobný);
Pravý subfrenický absces;
hnisavá tromboflebitida portální žíly (zablokování cévy s infikovanými tkáněmi, které pocházejí z místa léze - apendikulární absces);
adhezivní onemocnění a adhezivní (uškrcení) střevní obstrukce;
infekční zánět močových cest;
fistuly přední břišní stěny.

Diagnostika

K identifikaci apendikulárního abscesu jsou informativní subjektivní stížnosti a údaje získané během objektivního vyšetření pacienta..

V případě, že absces je nízká v břiše nebo v pánevní dutiny, vaginální a rektální digitální vyšetření Breakthrough vřed může někdy najít své spodní tyč, jen poddajné prsty.

S rozmazaným klinickým obrazem mohou poskytnout laboratorní údaje významnou diagnostickou pomoc.. Obecně je pozorován krevní test:

rychlý nárůst počtu leukocytů;
změna leukocytů doleva;
zvýšení ESR (ROE).

Pokud máte pochybnosti o správnosti diagnózy, je důležité několikrát provést krevní test - v dynamice.

Přítomnost příznaků akutní zánět slepého střeva v historii růstu bolesti břicha a zvýšené symptomy peritoneálního dráždění, zvýšení příznaky intoxikace (zejména hypertermie, tachykardie a krevního leukocytózou) usnadňuje diagnózu appendiceal absces a diferenciální diagnostiky s jinými chorobami břicha a pánve.

Kliničtí lékaři se mohou uchýlit k indikativním diagnostickým metodám, aby objasnili diagnózu:

při průzkumu roentgenoskopie a - grafiky odhalují homogenní ztmavnutí v pravé iliakální oblasti a nepatrný posun jednotlivých smyček střeva blíže ke středové čáře břicha; na místě, kde se nachází apendikulární absces, je detekována kapalina (na typické horizontální úrovni) a nabobtnal střevní smyčky kvůli jejich přetečení plynem;
Ultrazvuk přitahovat k určení přesného umístění a velikosti apendikulárního abscesu, stejně jako k identifikaci tekutiny v místě zánětu.

Diferenciální diagnostika

Apendikulární absces může způsobit zmatenost v diagnóze, neboť se objevuje na místě lokalizace adenokulárního procesu, který může být lokalizován nejen v pravé iliakální oblasti, ale také v jiných částech břišní dutiny.. Nejčastěji je umístění abdominálního abscesu následující:

v pravé iliaciální fossa;
retrocekální (za cékem);
v pánevní dutině, která za přítomnosti příznaků u žen může způsobit podezření na gynekologickou patologii.

Atypické umístění přílohy, a tím i apendikulární absces:

subhepatic;
ve středové čáře břicha;
v levém laloku;
mezi smyčkami malého a hrubého střeva kdekoli v břišní dutině.

Kvůli podobným příznakům by se nejčastěji rozlišoval appendikulární absces od:

torze cystů vaječníků;
hnisavá peritonitida jiného původu;
onkogeneze céka;
subhepatický absces (s vysokým uspořádáním přílohy)

Pomoc při diferenciální diagnostice je, že před vznikem abscesu v anamnéze akutních příznaků apendicitidy bude pozorováno.

Léčba: zásady, přístupy, cíle

Taktika léčby apendikulárního abscesu ve fázi infiltrace a během supurace - zásadně odlišná.

Pro kontraindikaci zánětlivých infiltrací je kontraindikován. Cure nemoc je konzervativní, ale pacient musí být v nemocnici. Léčba se skládá z pravidel, jako je:

přísné odpočívadlo;
první 2-3 dny onemocnění - studené na žaludku v místě projekce infiltrátu, počínaje 3 dny - termické procedury (zejména fyzioterapie);
výživa - šetrná strava s výjimkou vlákniny, mastné, slané, smažené, to jest potraviny, které by dráždily střevní sliznici a vyvolaly zvýšenou motilitu;
antibakteriální léky;
léky proti bolesti (včetně omamných látek) a laxativa jsou přísně kontraindikovány;
Pro urychlení resorpce infiltrátu apendikulátu se někdy používají blokády novokainu perirenal, ale metoda byla sporná jako zastaralá;
plánované chirurgické odstranění adenokulárního procesu - je prováděno 1-2 měsíce později po resorpci endoprotézy. Je prováděna za účelem prevence opakovaných záchvatů akutní apendicitidy, která vede k infiltraci apendikulárních buněk, abdominální abscesu, peritonitidě a dalším komplikacím..

Léčba apendikulárního abscesu - operační na nouzovém základě v celkové anestezii. Absces se otevře, jeho dutina je dezinfikována (vypláchnuta antiseptickými přípravky) a vypuštěna. Pokud byl absces diagnostikován, ale on byl objeven ve střevě - i přes výrazné zlepšení pacienta, že bude i nadále pracovat s cílem maximalizovat dezinfikovat (smazat) dutiny břišní hnisu.

Při pánevní lokalizaci abscesu někteří autoři doporučují, aby se otevřela stěnou konečníku u mužů a zadní vaginální fornix u žen. Takovýto technický přístup však znamená, že bude odstraněn pouze hnis, zatímco zbytky zničeného apendikulárního procesu nebudou odstraněny. Tam, kde se vyskytuje apendikulární absces, má být zákrok prováděn jako normální operace - s úsekem přední břišní stěny. Mimořádně důležitá fáze nového nastavení, protože i nejmenší zbytky tekutiny nebo hnisu v břišní dutině může vyvolat opakující se proces, který může vyvinout přísnější než primární - vzhledem k oslabení tělesa a ohrožení tkáně.

Léčba v pooperačním období:

obvazy;
důkladná péče a sledování odtoku, aspirace zbývajícího exsudativního obsahu břišní dutiny a jeho mytí; drenážní trubice by měly zůstat v břišní dutině, dokud se jejich obsah neuvolní - i když to není hnisavé, ale serózní;
antibakteriální léky;
infuzní terapie pro detoxikaci;
obnovovací terapie.

Prevence

Apendikální absces lze zabránit včasnou diagnózou akutní apendicitidy a její včasné chirurgické léčby. Důležité je také zvolit správnou taktiku pro infiltraci apendikulárních buněk a chronickou apendicitidu..

Předpověď

Ve většině případů se apendikulární absces vyznačuje velmi rychlým průběhem. Pokud je rozpoznán včas a bez prodlení, břišní dutina je uvolněna z hnisu a chirurgická léčba je podporována konzervativní léčbou. - se správnou taktikou nenastanou žádné ohrožení zdraví a života pacienta v budoucnu.

Pus v břišní dutině je plný rychle se vyvíjejících komplikací, takže pokud se držíte na taktiku čekání - prognóza je komplikovaná, čekání může vést k mnoha komplikacím.. Některé z nich představují ohrožení života (difuzní purulentní peritonitida). Pozdní intervence přispívá k intoxikaci těla, může to být fatální..

Dokonce s příznivým výsledkem operace se může vyvinout adhezivní onemocnění - ale výskyt adhezí lze zabránit také správným sanitizováním a odvodňováním břišní dutiny během chirurgického zákroku, stejně jako předepisování konzervativní antiadhezivní terapie pacienta (zejména fyzioterapie). Prognóza v tomto případě je příznivá..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař