Pulmonologie

Plicní krvácení, diagnóza a nouzová péče

Plicní krvácení je patologický stav, při kterém dochází k krvácení cestou dýchacích cest. V podstatě se plicní krvácení rozvíjí v rozporu s celistvostí cév průdušek a plic. Méně často se vyskytuje, když dochází k poškození orgánů mediastinu, které jsou ve většině případů stále kombinovány s poškozením plic.. 

Příčiny a mechanismy vývoje

Plicní krvácení může doprovázet (komplikovat) řadu onemocnění a patologických stavů - dokonce i těch, které nemají přímý vliv na respirační systém.. Častěji se to vyskytuje u mužských pacientů v rozmezí středního a starého věku trpících chronickými nemocemi..

Důvody pro porušení integrity cév dýchacího ústrojí a krvácení dochází, existuje extrémně mnoho. Jedná se hlavně o podmínky vedoucí ke zničení stěn průdušek a plicní tkáně, zřídka - chorobám samotných plavidel. Plicní krvácení se nejčastěji vyskytuje u těchto onemocnění a patologických stavů plic jako:

  • destruktivní (destruktivní) formy tuberkulózy;
  • absces;
  • gangréna;
  • rozpadavé nádory (rakovina);
  • nejčastěji aspergilomy způsobené houbou Aspergillus fumigatus.

Jaké procesy předcházejí plicní krvácení

Existuje velmi široká škála forem tuberkulózy, při nichž se může vyvinout plicní krvácení - zejména:

  • infiltrační formy (vyznačují se skutečností, že tuberkulóza postihuje plíce ve formě jednotlivých ohnisek, ve kterých se změněné tkáně mají tendenci rozpadat);
  • fibro-kavernózní forma (tvorba dutin);
  • cirhóza (klíčení plic spojivem);
  • kavernózní pneumonie (pneumonie způsobená tuberkulózními bacily a charakterizovaná tvorbou dutin).

Méně často dochází k plicnímu krvácení u takových onemocnění a stavů, jako jsou:

  • bronchus karcinoid (endokrinní nádor);
  • bronchiektázii se závažným syndromem kašle;
  • cizorodé cizorodé tělo v plicní tkáni nebo v lumenu bronchu;
  • plicní infarkt (nekróza kvůli hladovění kyslíkem);
  • endometrióza (migrace endometriálních buněk (vnitřní vrstva dělohy) do dutiny hrudníku, která způsobuje plicní krvácení během menstruace);
  • insolvence stehů po operacích plic;
  • Syndrom Goodpasture (odmítnutí buněk vlastních plicních alveol);
  • Wegenerův syndrom (autoimunní zánět stěn cév - včetně průdušek a plic);
  • uzavřené zranění plic a bronchiálního stromu;
  • průlom aneuryzmatu aorty (patologické vyhloubení stěny) do levého hlavního bronchu. Jedná se o vzácnou příčinu plicního krvácení, ale v tomto případě bude velmi výrazný..

Nejčastěji je pozorováno plicní krvácení způsobené cévními lézemi plicního oběhu..

Známky plicního krvácení

Plicní krvácení může začít:

  • s malou hemoptýzou;
  • najednou, v dobrém nebo přinejmenším uspokojivém stavu.
Dávejte pozor

Není možné předvídat, kdy začne plicní krvácení - nejsou před ním žádné známky..

Krev, která se vylučuje, může být:

  • šarlatová;
  • tma.

Může vyniknout:

  • ústy - ve většině případů;
  • přes nos - méně.

Množství krve způsobuje výtok (ústy nebo nosem) nezávisí.

Charakteristiky vypouštění krve v plicním krvácení - to může vyniknout:

  • pramínek;
  • tlačí ve formě plivání (v případě, že se membrána začne smršťovat konvulzivně - stav je podobný škytavku).

Může se uvolnit krev v plicním krvácení:

  • v čisté podobě;
  • se sputem a / nebo slinami;
  • ve formě pěny.

Krev, která se nalévá do dýchacího ústrojí během plicního krvácení, obvykle neztuhne..

Téměř okamžitě existují běžné znaky charakteristické pro jakékoli krvácení:

  • bledost pokožky;
  • slabost;
  • závratě;
  • letargie;
  • zvýšená srdeční frekvence a puls;
  • snížení krevního tlaku.

Vlastnosti toku

V závislosti na množství uvolněné krve se plicní krvácení dělí na:

  • malé - až do 100 ml krve;
  • střední až 500 ml;
  • velké - více než 500 ml; oni jsou také nazýváni bohatý - unrestrained.

Existuje malá forma plicního krvácení - hemoptýza. To se projevuje několika krvavými žilkami v sputu nebo slinách.. Hemoptýza se liší od krvácení pouze v množství uvolněné krve.. Mezi plicním krvácením a hemoptýzou není jasné rozlišení. Ztráta krve může být stejná s jediným krvácením z výstupu dýchacího ústrojí čisté krve s drobnými nečistotami as opakovaně použitelnou hemoptýzou, když pacient vykašlal většinou sputa krví, ale s častým kašláním to vede kvantitativně ke ztrátě krve, jako ke krvácení.

Čistá krev bez nečistot může být uvolněna s významným plicním krvácením - doslova vylévá z dýchacího traktu a nemá čas se mísit s tajemstvím bronchiálního stromu. Avšak ve většině případů s plicním krvácením na výboji zjistěte:

  • sliny;
  • hlen;
  • tajemství bronchiálního stromu;
  • v některých případech - částice plic a bronchiální tkáně (pokud se krvácení stalo kvůli jejich rozpadu).

V případě plicního krvácení může krev vykašlat:

  • současně;
  • s pauzy;
  • průběžně.

Takové nuance jsou důležité pro diagnózu nemocí, které způsobily plicní krvácení. Takže, když se prolíná plicní absces, doprovázený destrukcí plicní tkáně a nádoby, která prochází skrz ni, krev se vylije ven do průduškovému lumenu najednou a v pozdějších stadiích karcinomu plic, charakterizovaných ničením, bude kontinuálně vykašlat.

Je důležité

Dokonce i jediné vypouštění malého množství krvácení z dýchacího ústrojí znamená plicní krvácení a vyžaduje úplný rozsah léčebných opatření..

Velmi často před vyhledáváním lékařské pomoci je nesprávné posouzení plicního krvácení, které zavádí lékaře a ovlivňuje léčbu.. Existují dva extrémy, kdy pacienti a jejich okolí:

  • kvůli stresu a strachu, podvědomě zveličují množství krve, která byla vylučována dýchacím traktem;
  • podceňovat údaje o vylučované krvi, zapomenout na zmínku, že někteří pacienti byli pohlceni nebo nasákli (vdechovali zpět do dýchacího traktu).

Z tohoto důvodu je kvantitativní hodnocení ztráty krve při plicním krvácení přibližné..

Důsledky

Těžké plicní krvácení může být rychle fatální. Příčiny úmrtí při plicním krvácení mohou být:

  • instant;
  • vzdálený.

Mezi okamžité příčiny úmrtí při plicním krvácení patří asfyxie. - náhlého udušení v důsledku akumulace krve v dýchacích cestách, což má za následek narušení výměny plynu a zhoršení zásobování kyslíkem z tkání.

Vzdálené příčiny smrti z plicního krvácení jsou ve skutečnosti komplikace:

  • aspirační pneumonie (zánět plicní tkáně v důsledku stagnace způsobené tekutinou vylučovanou do plic);
  • plicní onemocnění srdce;
  • "usazování" infekce na krevní sraženiny zbývající v respiračním traktu, vývoj purulentního procesu se všemi důsledky a především sepsy - generalizované infekční léze těla.

Diagnóza plicního krvácení

Zaznamenejte skutečnost, že plicní krvácení není obtížné. Těžší instalace:

  • který patologický proces vyvolal vývoj plicního krvácení;
  • zdroj krvácení.

Protože mnoho onemocnění a patologických onemocnění může vést k plicnímu krvácení, dokonce i pomocí moderních instrumentálních metod, může být jejich diagnóza obtížná a provedena pozdě..

Tento patologický stav - z kategorie těch, u kterých je v otázce diagnózy dotazování pacienta o detailech choroby (historie) nijak významnější než metody instrumentální a laboratorní diagnostiky.

Informace potřebné pro přesnou diagnózu:

  • kdy se stalo krvácení, kolik krve se vynořilo, zda v něm byly nečistoty;
  • zda bylo vyloučení krve v ústní dutině pozorováno dřívějším, pokud ano, kdy byla naposledy, s jakou frekvencí, kde a jak byla léčena;
  • anamnéza onemocnění dýchacího ústrojí, kardiovaskulárního systému, krve;
  • zda existovaly onemocnění plic, průdušek, srdce, cév nebo cév; hypertenze, bronchiektázii, infarktu myokardu jsou nejdůležitější;
  • zda má pacient nemoci z povolání - nemoci související s nebezpečnými pracovními podmínkami (například azbestózou plic v důsledku práce na produkci azbestu)

Dávejte pozor! Tmavá barva vybrané krve je známkou krvácení z cév, které tvoří systém plicní arterie, šarlatovou, jasná krev se uvolňuje při krvácení z průdušných tepen.

Metody, které se nejčastěji používají k určení zdroje plicního krvácení:

  • radiografie ve dvou projekcích;
  • výpočetní tomografie je více informativní metoda, ale nepřístupná kvůli nedostatku vybavení v řadě klinik;
  • bronchoskopie.

Dříve byla bronchoskopie považována za kontraindikovanou při plicních krvácení, kvůli strachu z traumatu dýchacího traktu a zhoršení krvácení. Zlepšení vybavení, lékařských dovedností a softwaru anestezie nám umožnilo důsledně použít tuto metodu při diagnostice plicního krvácení.. Dnes je to jediná metoda, která vám umožňuje přímo vidět zdroj krvácení nebo minimálně určit bronchus, ze kterého se vylučuje krev.. Použijte bronchoskopy:

  • těžké - díky němu můžete vysávat krev z bronchiálního stromu;
  • flexibilní - umožňuje prohlížet menší průduchy.

Pokud bylo krvácení pozorováno před hospitalizací v nemocnici a znovu se neobjevilo - bronchoskopie se projevuje v prvních 2-3 dnech od okamžiku, kdy byla zastavena. Během této doby je možné určit zdroj plicního krvácení.. Pacient by neměl mít strach - pokud je provedena správně, bronchoskopie nezpůsobuje krvácení..

V některých případech se k určení zdroje plicního krvácení používá arteriografie - rentgenové vyšetření bronchiálních tepen pomocí kontrastu.

Kompletní krevní obraz pomůže posoudit stupeň ztráty krve - snížit hemoglobin, snížit počet červených krvinek, změnit barevný index.

Tyto studie se provádějí v naléhavém (naléhavém) pořádku. V případě, kdy není naléhavé, aby se objasnila diagnóza, vyšetří se sputa, která se vylučuje do krve během plicního krvácení.. V něm nalezené prvky pomohou objasnit diagnózu:

  • kyselinou rezistentní bakterie podezřelé tuberkulózy s rozpadem, které vyvolaly krvácení;
  • fragmenty plicní tkáně indikují rozpad rakovinných tkání nebo gangrény plic;
  • hnisavý obsah ukazuje průlom abscesu, kvůli němuž by mohlo dojít k plicnímu krvácení.

Diferenciální diagnostika

V některých případech je třeba rozlišovat plicní krvácení od gastrointestinálního traktu. To pomůže vytvořit následující nuance:

  • v plicním krvácení je krvácení převážně bublinkové, s příměsí slin, hlenu a průdušek sekrecí a gastrointestinálním krvácením s příměsí žaludeční šťávy, střevní sekrece, částice potravin;
  • v případě gastrointestinálního krvácení se pozoruje melena - polokvapalná urážka černé výkaly, která není přítomna v plicním krvácení;
  • plicní krvácení předchází onemocnění dýchacích cest (zejména chronické, dlouhodobě diagnostikované), gastrointestinální - patologie trávicího traktu;
  • krev, která se nalila z cév dýchacího systému, má neutrální nebo alkalickou reakci a krev z cév trávicího traktu je kyselá.

Krvácení může pocházet z horních cest dýchacích, avšak pacienti, kteří jsou citliví na pocit, považují to za plicní, čímž nesprávně informují manažera ambulance. Taková zmatek nastává v důsledku významné akumulace secernovaných v bronchiálním stromu a pacient pocítí, že se tam nahromadila krev. Vyšetření otolaryngologem je nezbytné k vyloučení takového krvácení..

Léčba a nouzová péče o plicní krvácení

Na rozdíl od vnějšího krvácení je schopnost účinně poskytovat první pomoc mimo nemocnici velmi omezená.. Takový pacient by měl být okamžitě hospitalizován v nemocnici - nejlépe ne samostatně, ale sanitkou..

Během přepravy pacient:

  • neměla by se omezovat kašel (omezení se děje kvůli strachu z ztráty více krve) - naopak, člověk by měl vykašlat krev z dýchacích cest, mělo by to být provedeno bez námahy;
  • ke zlepšení kašle by měl být v sedě nebo polosedačce.

Během diagnostických postupů a terapeutických opatření v nemocnici by měl být pacient zajištěn odpočinek, pokud není třeba pohybovat, a polosedačka..

Plicní krvácení je zastaveno metodami, jako jsou:

  • farmakologické;
  • endoskopické;
  • RTG endovaskulární;
  • chirurgické.

Farmakologická metoda je zavedení hemostatických, stejně jako antihypertenzních léků. Antihypertenzní léky jsou podávány tak, aby způsobily tzv. Kontrolovanou hypotenzi - pokles systolického (horního) krevního tlaku na 85-90 mm. Hg Art. Na této úrovni krevního tlaku jsou vytvořeny zlepšené podmínky pro fyziologickou trombózu (koagulaci krve, zablokování poškozených tepen) a zastavení krvácení..

Farmakologická metoda je účinná při malém a středním krvácení do plic - pomocí této pomoci může být takové krvácení zastaveno u 80-90% pacientů. Také se tato metoda používá v prehospitalové fázi, pokud není možné rychle hospitalizovat pacienta v nemocnici.

Endoskopická metoda pro léčbu plicního krvácení je použití hemostatických metod s endoskopem.. Používejte metody jako:

  • diatermokoagulace (kauterizace krvácejících cév s pomocí dodávaného elektrického proudu);
  • laserová fotokoagulace ("utěsnění" krvácejících cév vystavením laserovému paprsku);
  • okluze (okluze) průduchy, kterými se vylučuje krev.

Uzavření bronchu se používá pro výrazné plicní krvácení. Bronchus clog:

  • "gag" z pěnové houby;
  • silikonový balónkový katétr;
  • gázová podložka.

Tato metoda se používá s opatrností a ovládáním, aby nedošlo k zhoršení ventilace příslušného plicního úseku.. Ve většině případů trvá okluze 2-3 dny.. Kvůli okluzi bronchů můžete:

  • zabránit vnikání krve do jiných fragmentů bronchiálního stromu;
  • rozšířit přípravu pacienta na operaci;
  • v některých případech trvale zastavit krvácení.

Pomocí röntgenové endovaskulární okluze může být zablokována krvácivá nádoba. Ve většině případů se zablokování provádí po bronchiální arteriografii.. Zvláštní katétr je zaveden do lumen plavidla:

  • kusy teflonu velur;
  • silikonové míče;
  • fibrin houba;
  • krevní sraženiny samotného pacienta (autologní krev);
  • pokud má nádoba velký průměr - kovovou spirálu, ke které je připojena smyčka z teflonových vláken.

Pokud všechny tyto metody nepomáhají a pomáhají slabým způsobem a plicní krvácení pokračuje, uchylují se k chirurgickému zákroku.. Může se jednat o operaci plicního krvácení:

  • nouze - jsou prováděny během probíhajícího krvácení;
  • naléhavé - provádějí se okamžitě po zastavení krvácení jinými metodami;
  • odloženo - jsou bezprostředně po ukončení krvácení okamžitě použity k nejúčinnějšímu vyšetření pacienta a přípravě před operací;
  • plánované - předtím, než jsou prováděny, přestanou krvácet, vyšetřovat a připravovat se na chirurgickou léčbu, ale na rozdíl od opožděných operací plánované chirurgické zákroky pro plicní krvácení nevyžadují spěch, jsou prováděny nejvhodnější (v mnoha ohledech).

Očekávaná taktika, která se v některých případech cvičí v chirurgii, s plicním krvácením, není vhodná, protože může vést k:

  • opakované plicní krvácení;
  • pneumonie v důsledku aspirace krve;
  • progrese onemocnění, která způsobila krvácení.

Operace mohou mít různou míru radikality.. Nejčastěji provádějí excizi fragmentu plic, což je postižená oblast se zdrojem krvácení.

Méně častěji (hlavně kvůli krvácení způsobenému tuberkulózními lézemi) provádějte:

  • ligace bronchiálních tepen;
  • okluze (okluze) bronchu;
  • torakoplastika (plastický hrudník, díky kterému se mění jeho tvar a nové podmínky pro jeho orgány - v případě krvácení se plic utrpí po torakoplastice, krvácení se zastaví kvůli tkáním).

Během operace a v časném pooperačním období je důležité odstranit krev a krevní sraženiny z bronchiálního stromu, aby se zabránilo nárůstu infekce a vzniku pneumonie. Bronchoskop slouží k očištění bronchiálního stromu..

Se všemi těmito metodami zastavení plicního krvácení se konzervativní terapie provádí paralelně - pacientovi se podává:

  • celá krev nebo krevní produkty (čerstvá zmrazená plazma, hmotnost červených krvinek) - náhrada krve ztracené kvůli krvácení;
  • solné roztoky - plnění tělesných tekutin;
  • antibakteriální léky - k prevenci aspirační pneumonie;
  • tuberkulóza - léky proti tuberkulóze.

Prevence

Hlavní prevencí plicního krvácení je prevence výskytu onemocnění, které mohou vyvolat krvácení, jakož i včasnou léčbu těch provokativních onemocnění, která již existují.

Kuřáci by se měli okamžitě vzdát své závislosti, protože kouření zhoršuje jakýkoli patologický proces v dýchacím systému - nikotin působí destruktivně na stěnách cév. 

Předpověď

Při rychlém rozpoznání plicního krvácení a včasné adekvátní léčbě je prognóza příznivá pro život.. Pacienti trpící plicním krvácením by měli být pod dohledem lékaře..

Ohrožení života přichází s masivním krvácením a vývojem jeho následků - především:

  • dýchání;
  • aspirační pneumonie.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař