Nejčastějším onemocněním močového měchýře je rakovina močového měchýře (RMP), která je sedmá z hlediska výskytu maligních nádorů u mužů a sedmnáctého místa u žen. Riziko rozvoje RMP v různých zemích se pohybuje od 9 do 27 a od 2 do 6 na 100 000 populace mužů a žen [1]. Riziko úmrtí z RMP u mužů i žen a v evropských zemích je také 8 a 3 na 100 000 obyvatel [1].
Moderní metody diagnostiky rakoviny močového měchýře
Podle moderních konceptů přibližně u tří čtvrtin pacientů s nově diagnostikovaným RMP je neoplasm povrchní - to znamená, že nepřesahuje sliznici (stupně Ta, T1 a Tis). Přestože patří do jedné klasifikační kategorie, biologický potenciál nádorů se výrazně liší. Nové růsty s exophytickým růstem s papilární strukturou se pomalu rozvíjejí a zřídka se stávají hrozbou pro život pacienta. Karcinomy s počátečními příznaky růstu ve směru svalové stěny, zejména s nízkým stupněm diferenciace, se zpravidla opakují a postupují, což vede k lokálnímu šíření a vzdáleným metastázám. In situ karcinom je také potenciálně agresivní nádor nízkého stupně. V tomto ohledu je včasná diagnostika RMP a následné poskytování odpovídající lékařské péče klíčem k příznivé prognóze této nemoci [2].
Nejčastějším příznakem RMP je hematurie. Bolest a dysurie jsou méně časté u povrchových karcinomů močového měchýře, nicméně mohou indikovat přítomnost karcinomu in situ nebo současnou cystitidu. Při shromažďování anamnézy je třeba věnovat pozornost rizikovým faktorům pro RMP, jako je kouření, pracovní rizika a u pacientů s recidivujícím průběhem onemocnění, měly by být pečlivě zaznamenány všechny předchozí lékařské zákroky, výsledky vyšetření a protokoly histopatologických nálezů [1].
Moderní metody diagnostiky rakoviny močového měchýře
Objektivní vyšetření s povrchním RMP se provádí u všech pacientů s cílem získat úplný obraz o stavu orgánů a tělesných systémů, ale nemusí poskytovat cenné informace specifické pro proces nádoru [1].
Metody pro získání obrazu jsou široce používány při vyšetření u pacientů s podezřením na RMP. Intravenózní urografie umožňuje stanovit poruchy plnění v renálním pektorálním systému a močovodů odpovídající nádorové lézi, které jsou zjištěny u 1,8% pacientů s RMP a 7,5% pacientů s karcinomy přechodných buněk lokalizovaných v oblasti močového trojúhelníku. V posledních letech byla tato studie nahrazena počítačovou tomografií (CT), která je charakterizována vyšší citlivostí pro detekci malých nádorů a schopnost získat informace o rozsahu jejich lokální distribuce a stavu regionálních mízních uzlin [3, 4].
Ultrazvuková vyšetření jsou často používána jako primární metoda zobrazování močových cest. V poslední době se citlivost této studie na diagnózu karcinomů močového měchýře výrazně zvýšila díky vzniku vysoce přesných moderních přístrojů, které mohou získat obraz nádorů malé velikosti. Transabdominální ultrazvuk stejně jako rentgenové diagnostické metody poskytují představu o stavu ledvinových abdominálních systémů a přítomnosti nádorů ledvinové pánve a horních močovodů [5].
Cytologie pisoáru Umožňuje seznámit se s poškozením močového měchýře močového měchýře s plochým nádorem nízkého stupně - karcinomem in situ. Vzhledem k tomu, že citlivost této studie se zvyšuje s tím, jak se stupeň diferenciace RMP snižuje, negativní výsledek nevylučuje přítomnost karcinomu. Nevýhodou této metody je také vysoký stupeň subjektivity při interpretaci patřičnosti buněk získaných při odběru vzorků do klasifikačních kategorií, stejně jako výrazná závislost kvality materiálu získaného pro výzkum důkladného provedení všech fází přípravy drogy. Moč pro studii by měla být provedena během dne, je také možné přípravu přípravků z výplachů ze stěn močového měchýře, vyrobených pomocí fyziologického roztoku [6].
Molekulární markery pro rakovinu močových cest (NMP - 22, Immunocyt, BTA stat, BTA TRACK a další), které navrhli různí výzkumní pracovníci, nehledě na vysoké očekávání nám nedovolily opustit cytologii moči nebo cystoskopii. Obecně je citlivost těchto nových testů vyšší než cytologický výzkum, ale ztrácejí ve specificitě, protože výsledky závisí na mnoha faktorech - souběžný zánět, léčba vakcínou BCG se liší v přítomnosti primárních a rekurentních nádorů atd. [7]. Test UroVision založený na identifikaci mikrosatelit chromozomů je dnes nejslibnější [8].
Cystoskopie s transuretrální resekcí (TUR) papilárního novotvaru močového měchýře a následné histologické vyšetření odstraněné nádorové tkáně je "zlatým standardem" pro diagnostiku papilárního RMP. Při vyšetření močového měchýře je nutné pečlivě prozkoumat všechny stěny a vyznačit umístění identifikovaných nádorů ve schématu - diagram močového měchýře. U pacientů, u nichž byla předběžná diagnóza RMP provedena na základě zjevných příznaků při rentgenovém nebo ultrazvukovém vyšetření, může být ambulantní cystoskopie vynechána a provedena v endoskopické operační místnosti těsně před TUR. Cílem TUR u novotvarů kategorií Ta a T1 je objasnit diagnózu a odstranit všechny viditelné novotvary. Před ROUND by mělo být také bimatální palpace močového měchýře v anestézii a zavedení resectoskopu by se mělo provádět pod vizuální kontrolou, ve které chcete po celou dobu vyšetřit močovou trubici. Kontrola močového měchýře může být případně doplněna o část epiteliální výstelky močového měchýře a prostatické močové trubice a kompletní s transuretrální resekcí nádoru. Malé novotvary by měly být odstraněny jako jediný blok, v němž musí být zastoupena část stěny močového měchýře, která má být nádorem. Velké nádory mohou být resekovány částečně, avšak v tomto případě je nutné samostatně předložit pro pathoanatomický závěr část svalové stěny močového měchýře umístěné pod nádorem. V případech, kdy bimuální palpace před operací odhalila vzdělání, po dokončení operace by měla být tato studie opakována. Opatrná implementace TUR je zárukou dobré prognózy pro RMP a absence svalové tkáně v materiálu poslaném k histopatologickému závěru je rizikovým faktorem pro progresi reziduálního nádoru [9, 10]
Indikace pro randomizovanou biopsii pro RMP jsou podezření na přítomnost karcinomu in situ v močovém měchýři, rozpor mezi výsledky cytologických a postoperačních histopatologických studií ve vztahu k kategorii G, detekce novotvaru T1G3 [11].
V posledních letech byly navrženy pokročilé technologie pro zlepšení vizualizace nádorů močového měchýře - fluorescenční cystoskopie, cystoskopie s úzkým spektrem, optická koherentní tomografie, konfokální skenovací laserová mikroskopie.
Fotodynamická diagnostika - Fluorescenční cystoskopie, která se provádí v modrém světle po předchozím vystavení sliznice močového měchýře kyselině 5 - aminolevulinové nebo kyselině hexaiminolevulinové. Výzkumníci prokázali, že tato příprava umožňuje vizualizaci maligně transformovaných oblastí urotheliální podšívky a zejména karcinomu in situ s vyšší citlivostí. Současně se specificita takové studie ukázala jako nízká a v dlouhodobém pozorovacím období se ukázalo, že na rozdíl od standardního TUR v bílém světle vede TUR s fluorescenčním řízením k poklesu výskytu recidivy pouze o 9% během 9 měsíců a neovlivňuje průběh rakoviny a přežití. pacienti [12].
První zkušenost s použitím cystoskopie s úzkým spektrem obrazu, která se získá pomocí světelných filtrů při 415 a 540 nm, umožňuje zvýšit frekvenci detekce FML, což však musí být potvrzeno následnými pozorováními [13].
Slibné směřování výzkumu, které umožňuje získat vysokou kvalitu obrazu, podobně jako obrázek získaný při studiu preparátů močového měchýře při zvětšení mikroskopu, je optická koherentní tomografie (OCT). U OCT světlo s vlnovou délkou 1300 nm proniká 4 mm hluboko do stěn močového měchýře a je zobrazeno v přijímacím zařízení jako příčný obraz vrstvy po vrstvě s rozlišením 15 nm. Kombinace této metody s konfokální skenovací laserovou mikroskopií, která může být použita k identifikaci stupně diferenciace RMP, se nazývá optická biopsie. V tomto případě mohou být klíčové diagnostické rysy, které hrají vedoucí úlohu při předpovědi klinického průběhu onemocnění, posouzeny dokonce ve fázi diagnózy [14].
Vzhledem ke skutečnosti, že existuje významné riziko přítomnosti zbytkových fragmentů povrchových novotvarů po TUR, což je obzvláště časté (33-53% případů) pozorováno ve stadiu T1 a také s přihlédnutím k tomu, že během počáteční diagnostiky u 4-50% pacientů invazivní Přechodný buněčný karcinom byl chybně považován za povrchní rakovinu u všech pacientů, u kterých byla během postoperačního histopatologického vyšetření zjištěna karcinomní stadia T1 a stupně G3 (s výjimkou karcinomu in situ) opakovaná TURP po 2-6 týdnů po primární resekci. Toto by mělo být také provedeno v případech, kdy primární TURP nebyl plně proveden, a také v nepřítomnosti fragmentu svalové stěny v resekčním materiálu [15].
Patologický závěr hraje vedoucí úlohu při diagnostice RMP. Studijní protokol každého fragmentu odeslaného ke studiu by měl popisovat hloubku invaze a stupeň diferenciace rakoviny, přítomnost karcinomu in situ nebo abnormality v histologické struktuře epiteliálního močového měchýře přiléhajícího k nádoru, přítomnost fragmentů detruzoru a perivaskulární invaze. Většina vedoucích urologických klinik má společné konference se zástupci pathoanatomické služby, na kterých jsou společně projednáváni operovaní pacienti, kteří určují taktiku jejich následné léčby a následný pooperační režim [16].
Pacienti patřící do rizikových skupin pro recidivu a progresi RMP byli v poslední době stále častěji hodnoceni podle scoringového systému založeného na hloubce invaze, stupni diferenciace, počtu, velikosti a předchozí recidivy, stejně jako přítomnosti souběžného karcinomu in situ [3 17].
V současné době proto vedoucí profesní organizace založené na principech medicíny založené na důkazech vyvinuly a zavedly do lékařské praxe diagnostický algoritmus, který umožňuje detekci RMP. Hledání pokračuje s novými metodami s vysokou citlivostí a specificitou, které poskytují časnější a komplexnější obraz kategorií klasifikace a prognózy karcinomů močového měchýře..
Odkazy
- Al-Shukri S. Kh., Tkachuk V. N. Nádory močových orgánů. Petrohrad: Peter, 2000, s. 309.
- Korneev I. A. Predikce klinického průběhu povrchní a lokálně pokročilé rakoviny urothelie: Autorský abstrakt. dis. Dr. med Vědy: 14.00.40 / S-Peterburgskiy gos. zlato odpojte je. Acad. I.P.Pavlova. S-Pb., 2006, str. 34.
- Palou, J., Rodriguez-Rubio, F., Huguet, J. a kol. Analýza parametrů sledovaného rakoviny močového měchýře a nádorů močových cest. J. Urol. 2005. Vol.174 (3). P. 859-861.
- Nolte-Ernsting C., Cowan N. Porozumění multislice CT urografie na mnoha silnicích do Říma // Eur. Radiol. 2006. Vol. 16 (12). P. 2670-2686.
- Goessl C., Knispel H. H., Millar K. a kol. Je nutná rutinní vylučovací urografie pro první diagnózu rakoviny močového měchýře? J. J. Urol. 1997, s.157 (2). P. 480-481.
- Têtu B. Diagnóza urotheliálního karcinomu z moči // Mod Pathol. 2009. Vol. 22 (dodatek 2). S. 53-59.
- Yutkin V., Nisman B., Pode D. Mohou biomarkery moči nahradit cystoskopické vyšetření při sledování rakoviny močového měchýře? Expert Rev Anticancer. 2010. Vol. 10 (6). P. 787-790.
- Schlomer B.J., Ho R., Sagalowsky A. et al. Hybridizace hypoplasie a detekce urotheliálního karcinomu močového měchýře // J. Urol. 2010. Vol. 183 (1). P. 62-67.
- Aaronson, D.S., Walsh, T.J., Smith, J.F. et al. Metaanalýza: dělá lidokainový gel před flexibilní dávkou bolesti? // BJU Int. 2009. Vol. 104 (4). P. 506-509; diskuse 509-10.
- Blick C.G., Nazir S.A., Mallett S. et al. Diagnostika rakoviny močového měchýře pomocí počítačové tomografie (CT) urografie, flexibilní cystoskopie a prázdné cytologie moči: výsledky u 778 pacientů // BJU Int. 2012. Vol. 110 (1). P. 84-94.
- Mungan, M.U., Canda A.E., Tuzel E. et al. Rizikové faktory pro postižení mukózní prostaty při povrchovém karcinomu přechodných buněk močového měchýře // Eur. Urol. 2005. Vol. 48 (5). P. 760-763.
- Grossman, H. B., Stenzl, A., Fradet, Y. a kol. Dlouhodobé snížení recidivy rakoviny močového měchýře s fluorescenční cystoskopií umožněnou examolevulinátem / J. Urol. 2012. Vol. 188 (1). P. 58-62.
- Cauberg E.C., Kloen S., Visser M. a kol. Úzkopásmové zobrazování invazivního karcinomu močového měchýře bez svalu // Urologie. 2010. Vol. 76 (3). P. 658-663.
- Danilchenko DI, Koenig F., Kastein A. a další. Intravitální optická biopsie karcinomu močového měchýře: realita a perspektivy vývoje. Abstrakty zpráv čtvrtého mezinárodního urologického sympozia "Diagnostika a léčba rakoviny močového měchýře", Nizhny Novgorod, 2005. s. 24.
- Divrik R. T., Yildirim Ü., Zorlu F. a kol. U pacientů s nádory T1 močového měchýře, kteří dostávali intravesikální mitomycin: prospektivní, randomizovaná klinická studie. J. Urol. 2006. Vol. 175 (5). P. 1641-1644.
- Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M. a kol. Manipulace a patologické hlášení u močového měchýře, močovodu a ledvinové pánve // Eur. Urol. 2004. Vol.45 (3). P. 257-266.
- Sylvester, R.J., van der Meijden, A.P., Oosterlinck, W. a kol. Předpovídání recidivy a progrese u jednotlivých pacientů s karcinomem močového měchýře TaT1 stupně EORTC: 2596 pacientů ze sedmi studií EORTC // Eur. Urol. 2006. Vol. 49 (3). P. 466-465.
Autoři: S. Kh. Al-Shukri, I. A. Korneev
Oddělení urologie, první lékařská univerzita v St. Petersburg. Acad. I.P.Pavlova
Zdroj: Urologický věstník 2013 č. 2