U děložních fibroidů zůstává nejčastějším nádorem reprodukčního systému u žen. Podle statistik je více než 50% celkového počtu pacientů v odděleních operační gynekologie ženy s děložním myomem. Výběr metody léčby by měl být individuální pro každého pacienta a je do značné míry určován klinickými projevy choroby..
Výskyt děložních fibroidů se pohybuje v rozmezí od 25 do 35% u žen v reprodukčním věku a u žen v perimenopauzálním věku se zvyšuje na 43-52%. V současné době není neobvyklé identifikovat myomatózní uzliny u žen ve věku 20-30 let..
Příčiny děložních fibroidů
Myomy (leiomyom) je označován jako monoklonální benigní nádor hladkého svalstva, jehož růst je způsoben komplexem faktorů ovlivňujících procesy proliferace, apoptózy a angiogeneze. Četné studie patogeneze růstu nádorů ukazují, že pohlavní steroidy - estrogen, progesteron a jejich receptory - hrají ústřední roli v růstu, diferenciaci a funkci myometria..
Někteří odborníci považují leiomyomu dělohy jako místní projev komplexních změn, které probíhají v ženském těle jako nemoc nepřizpůsobivost, která se projevuje v rozporu vztahů v systému hypotalamus-hypofýza-vaječník-dělohy se zvláštním hyperplazie myometria na pozadí hormonálních poměrů a / nebo změněn receptorů citlivost efektor orgánů.
Role ve výskytu děložního leiomyomu hraje hemodynamickou nestabilitu, a inervace rovnováhy vody elektrolytu, ve kterém snížená pružnost stěn cév myometria dochází městnání krve a lymfy toku se sníží a poměr Na / K, je tkáň hypoxie. To vede k narušení diferenciace myometriálních buněk, které získají schopnost proliferativního růstu, což naopak přispívá k tvorbě leiomyomu dělohy, dokonce i v podmínkách zachování hormonálního stavu.
Podle některých odborníků neexistují žádné asymptomatické děložní fibroidy. A skutečně, pokud ženy v počátečních stádiích nemají krvácení, bolest, narušené funkce sousedních orgánů, to neznamená, že v krátkém čase nebude růst nádoru. Předpokládá se, že myom je nádor benigního původu, ale neměl by se zapomínat na to, že jeho maligní degenerace může nastat v jakémkoli věku..
V současné době mají gynekologové tendenci věřit, že v reprodukčním věku je riziko vzniku onkologického procesu v nádoru nejpravděpodobnější u žen, které kromě leiomyomu dělohy určují další 2-3 rizikové faktory, zejména v případě metabolických poruch. V období perimenopauzy a menopauzy jsou děložní fibroidy nezávislým rizikovým faktorem, zvláště pokud existují jiné příznaky hyperestrogenie nebo endokrinně-metabolických poruch. Ya.V. Bohman jednoznačně definoval úlohu děložních fibroidů jako markeru maligních nádorů. Není to nic, že v mnoha klasifikacích je myom izolován jako hraniční tumor schopný malignity..
Taktika léčby pacientů s děložním myomem
Rozmanitost možností pro klinický průběh děložních fibroidů, věkové rozmezí od rané reprodukce až po menopauzální, častá kombinace s jinými gynekologickými onemocněními diktují potřebu individuální volby způsobu léčby u těchto žen.
Taktika řízení žen s děložním myomem v plodném věku je odlišná, protože závisí převážně na nutnosti zachovat reprodukční funkci.
Uterinní fibroidy nejsou absolutní indikace pro chirurgickou léčbu. Pacienti mladého reprodukčního věku s fibroidními rozměry až do 4 cm bez klinických projevů mohou být konzervativně léčeni použitím nízkodávkových perorálních kontraceptiv.
Nicméně prodloužená neúčinnost a použití hormonálních léků při léčbě děložních fibroidů u žen plánujících těhotenství může zhoršit stav reprodukční funkce a zvýšit riziko ztráty orgánů v důsledku denervace, myometriální hyperplazie a destrukce receptoru myocytu. Proto může konzervativní řízení trvat nejdéle 3 roky s povinnými následnými kroky..
Děložní fibroidy a těhotenství
Přestože těhotenství a její příznivé ukončení u děložního myomu jsou docela možné, u 20% žen fibroidy způsobují neplodnost. Těhotenství s děložním myomem, porodem a postpartum často mají složitý průběh a v řadě pozorování vedou ke ztrátě plodu a dělohy. Nejčastější gestační komplikace jsou nyní: hrozí potrat v různých podmínkách, placentofetal syndrom a omezení růstu plodu, abnormální polohy a fetální prezentační, abruptio placenta, a to zejména v těch případech, kdy se částečně nachází v oblasti myomu uzlu, rychlý růst nádoru které se mohou vyvinout v jakémkoli období těhotenství. Častou komplikací těhotenství u děložního myomu je nekróza uzlu, což je laboratorním, klinickým a ultrazvukovým potvrzením absolutní indikace pro chirurgickou léčbu. Nejčastějšími komplikacemi porodu a poporodního období jsou: předčasná prasknutí plodové vody, anomálie kontraktilní aktivity dělohy, těsné připojení placenty, hypotonické krvácení, subinvoluce dělohy, nekróza uzliny.
V souvislosti s výše uvedeným je úkolem ambulance-gynekologa v ambulantní fázi předpovědět možné komplikace těhotenství s děložním myomem u každého konkrétního pacienta a vytvořit podmínky pro příznivé těhotenství, porod a poporodní období.
Roky zkušeností ukazují, že reprodukční výsledky u žen s děložním myomem, kteří plánují těhotenství, přímo závisí na včasné a vysoce kvalitní pregravidní přípravě, která by měla zahrnovat: topickou diagnostiku fibroidů s prognózou jejího růstu během těhotenství; předoperační přípravek s rehabilitací infekčních ložisek a léčbou anémie; včasná myomektomie, pokud velikost uzlů je více než 4 až 5 cm při dodržení chirurgické technologie, která poskytuje příznivé podmínky pro vytvoření plné jizev (jizev) na děloze; komplexní pooperační rehabilitace.
Diagnóza děložních fibroidů
V současné době bylo navrženo poměrně velké množství dalších výzkumných metod pro diagnostiku děložního myomu, hodnocení charakteristik jeho vývoje, provedení diferenciální diagnostiky, určení taktiky řízení pacienta a určení nejrozumnějšího způsobu léčby..
Klíčem k včasné diagnostice fibroidů je ultrazvuk, který se v našich dnech stává rutinní a vstupuje do praxe lékařských institucí. Použití ultrazvukového skenování umožňuje až 97% identifikovat děložní myomu, děložní myomy správně určit počet uzlů, jejich velikost, umístění, postoj uzlů na děložní cévních svazků, přítomnost v nich dystrofických a nekrotických změn. Studium průtoku krve v cévách nádorů, které mají své vlastní vlastnosti, umožňuje zvážit barevnou Dopplerovu mapování (CDC) jako důležitou metodu v diferenciální diagnostice benigních a maligních nádorů dělohy. Hladina vaskularizace zaznamenaná pomocí TsDK umožňuje předpovědět rychlost růstu odhalené formace.
Chirurgická léčba děložních fibroidů
Výběr chirurgického přístupu pro myomektomii je stále jedním z nejdiskutovanějších. Věříme, že otevřené abdominální a laparoskopické přístupy nejsou konkurenční a každá z nich má své vlastní indikace a výhody. Velké intraligamentarnaya a atypické uzly umístěné myomy, k důkladnější srovnání okraje rány layerwise při laparotomii a bez koagulační nekróza tkáně v této metodě provést způsob výběru přístup laparotomie během pacientů myomektomií plánování těhotenství nebo dále, že brání.
Indikace pro myomektomii v plánovací fázi těhotenství jsou:
- objem uzlů větší než polovina objemu normální dělohy (více než 4 cm);
- děložní krvácení vedoucí k anemizaci a způsobené děložním myomem;
- velké a obrovské velikosti nádorů (trvající déle než 12 týdnů těhotenství) i bez stížností;
- nádory jakékoliv velikosti v přítomnosti příznaků stlačení sousedních orgánů (časté nebo těžké močení, porušení ústrojí defekace);
- atypická lokalizace uzlů (cervikální, cervikální a intralgamentární lokalizace uzlin děložního myomu);
- rychlý růst nádoru;
- poruchy oběhu v uzlu;
- přítomnost uzlin subserózních myomů více než 4 až 5 cm;
- neplodnosti za přítomnosti děložních fibroidů.
Vlastnosti chirurgické techniky jsou: intracapsulární exfoliace myomového uzlu; pečlivá hemostáza způsobená stlačením cév tkáněmi; výjimka pro hemostázu energetických účinků; šití rány samostatnými stehy se syntetickým materiálem s dlouhým pohlcováním materiálu; antiadhezivní opatření.
Odstranění myomatózních uzlin lze považovat pouze za jeden ze stupňů komplexní léčby děložních fibroidů, neboť recidivy se často vyskytují u pacientů s mnohočetnými myomatózními uzlinami, kombinovanou gynekologickou patologií v nepřítomnosti hormonální léčby v pooperačním období.
Pooperační rehabilitace je nezbytným krokem v pregraduální přípravě pacientů po myomektomii. Doporučuje se zahrnout hormonální, imunomodulační, protizánětlivou, antineemickou terapii a léky, které zlepšují reparativní procesy v děloze v komplexu rehabilitačních pooperačních opatření..
Jako hormonální složka se používají následující skupiny léčiv: agonisté hormonu uvolňující gonadotropin (a-GnRH) a kombinované perorální antikoncepce. Indikace pro účely hormonální terapie v pooperačním období jsou: přítomnost více myomy, atypické umístění uzlů kombinace myomy adenomyózy nebo lokálně vnitřní endometriózu, neplodnost, v těch případech, kdy operace doprovázené otevřením dělohy, stejně jako přítomnost proliferativní a aktivní myomu bez souběžných gynekologických onemocnění.
Rehabilitace po komplexní léčbě děložních fibroidů
Aby se vyloučily hypoestrogenní stavy a lepší snášenlivost a-GnRH ve fázi rehabilitace po operacích uchovávání orgánů, doporučuje se předepisovat isoflavony červeného jetele.
Dynamická ultrazvuk v kombinaci s Doppler (po 3 a 6 měsíců. Po operaci) umožňuje řízení provozu a účinnost konzervativní terapie na základě vyhodnocení průtoku a konzistence opravných procesů v bachoru provozovaných dělohy.
Po ukončení komplexní terapie se obnoví menstruační funkce během prvních 1-3 měsíců..
Plánování těhotenství je povoleno v průměru po 6 měsících. po operaci, s ohledem na skutečnost, že reprodukční funkce se zvyšuje ihned po ukončení účinků hormonální léčby. Pro ženy ve věkové skupině starší 35 let, při absenci výskytu spontánního těhotenství do šesti měsíců po operaci šetřící orgán a hormonální rehabilitaci, doporučujeme doporučit použití asistovaných reprodukčních technologií..
Tak pregravid příprava pacientů s rakovinou dělohy a reprodukční problémy, včetně včasné a důkladné vyšetření ve stádiu plánování těhotenství, studijních jasné označení pro myomektomií, aby provedly komplexní pooperační rehabilitaci, pomáhá zlepšit kvalitu života pacientů, zvyšuje rychlost těhotenství a snižuje výskyt relapsu onemocnění.
Myomektomie se provádí u pacientů, kteří provedli genitální funkci, ale chtějí zachovat svůj menstruační období, po níž následovalo užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv nebo intrauterinního hormonálního systému Mirena.
I s velmi technicky náročné chirurgické situace jsme zastánci orgánové-operaci s následnou rehabilitací u všech pacientů v produktivním věku, a to pouze s kategorickým odmítnutím pacientů s dětmi od orgánů-operace rozšiřování hlasitost na hysterektomii.
Léčba děložních fibroidů dělohy
A.L. Tikhomirov a kol. nabízí dvoustupňový léčebný režim pro ženy se symptomatickými fibrózami dělohy v rozmezí od 2 do 4 cm V první fázi jsou pacientům předepsána léčba a-GnRH nebo anti-progestogen (mifepriston).
Mifepriston je blokátor progesteronového receptoru, proto má potlačující účinek na růst myomových uzlin a vede k jejich regresi. V krevním séru pacienta se při podávání mifepristonu hladiny estrogenu a progesteronu nemění, to znamená, že lék působí na místní úrovni. Mifepriston nezpůsobuje pseudomenopauze, která umožňuje jeho dlouhodobé užívání bez doplnění estrogenové substituční léčby. Podle A.L. Tikhomirova a kol., Použití mifepristonu v dávce 50 mg / den po dobu 3 měsíců. může snížit velikost myomových uzlin v průměru o 50-60%.
Pokud se omezujeme pouze na první stupeň léčby, pak získaný efekt může být nedostatečný kvůli vysoké pravděpodobnosti následného růstu uzlů. V tomto ohledu výzkumníci doporučují, aby v druhé fázi léčby byla pacientům předepsána stabilizační terapie ve formě kombinovaných perorálních kontraceptiv nebo intrauterinního hormonálního systému Mirena. Doporučený dvoustupňový režim léčby je patogenně odůvodněn. Je zřejmé, že s děložním myomem je více než 12 týdnů. těhotenství a krvácení z děložního hormonu je neúčinná.
Uterilní fibroidy během menopauzy
Perimenopauzální období je charakterizováno hlubokou rekonstrukcí celého ženského těla včetně neuroendokrinního systému na pozadí progresivního zániku ovariální funkce. Věkové snížení hladiny estrogenu a sekrece progesteronu v postmenopauze neukazuje úplné zastavení funkce vaječníků - hormony v ženském těle podléhají kvalitativním změnám.
Při nástupu menopauzy může leiomyom v děloze v 85-90% případů regresovat, zejména u malých rozměrů a intersticiálně-subserózní lokalizace uzlů.
Neregresivní děložní fibroidy v postmenopauzálním onemocnění mohou sloužit jako druh nádorového markeru pro výskyt rakoviny v reprodukčním systému: endometrium, myometrium a vaječníky.
Předpokládá se, že leiomyom uterin by měl být považován za rizikový faktor pro rozvoj atypické endometriální hyperplazie a rakoviny dělohy a jeho pravděpodobnost se zvyšuje s délkou nádoru a věkem pacientů..
Po 45 letech myomů je často v kombinaci s jinými gynekologických onemocnění, a z důvodu vysokého rizika rakoviny by se měla provádět průzkum na nádorových markerů, delší kolposkopii, cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku a vaginální části děložního čípku na přítomnost abnormálních buněk, samostatné diagnostické kyretáž nebo aspirační biopsie endometria následované histologickým vyšetřením. Kvůli časté atrecii cervikálního kanálu u postmenopauzálních žen je oddělenou diagnostickou kyretáž obtížná, nespornou prioritou je ultrazvukové skenování.
Důležitost určení velikosti anteroposteriorní velikosti M-echo, vzhledem k největší prognostické hodnotě tohoto kritéria v patologických podmínkách endometria. Ultrazvukový obraz uzlin myomu v období postmenopauzy závisí na typu morfologických procesů, které se vyskytují v něm: fibróza - proliferace pojivové tkáně a obliterace cév; nebo nekrózy - poruchou výživy v uzlu a porušením krevního a lymfatického oběhu; nebo proliferace.
Při DDC častěji viditelná plazma, která se nachází na okraji myomového uzlu. Ve vnější třetině myomového uzlu jsou zobrazeny dilatační žíly a cévy lokalizované podél vnějšího obrysu uzlu jsou často reprezentovány tepnami. Ve střední části uzlů jsou nádoby mnohem méně často vizualizovány. Identifikace intenzivního intratumorálního průtoku krve myomu v období postmenopauzy umožňuje identifikovat skupinu pacientů se známkami proliferace v myomových uzlech, maligní degeneraci uzlu.
Pokud žena vstoupí do postmenopauzy s velkými velikostmi nádorů, vysokou saturací estrogenů, symptomy cervikální patologie, pak nepochybně potřebuje operaci v objemu panhysterektomie. V perimenopauze je otázka odstranění příloh řešena individuálně v závislosti na stavu vaječníků..
Indikace pro operaci jsou:
- velké velikosti děložních fibroidů s příznaky krvácení;
- endometriální adenokarcinom;
- více děložních fibroidů s bolestivými příznaky;
- děložní fibroidy se symptomy komprese sousedních orgánů a porušení jejich funkce;
- atypické umístění uzlin myomu;
- kombinace děložních fibroidů s přídavnými nádory, endometriální hyperplazie, endometrióza vnější-vnitřní;
- znovuvytvoření příznaků po konzervativní léčbě a časté diagnostické kyretáž.
U žen, které zažívají před menopauzou menstruační poruchy, t. E. Pro ty, kteří stojí na prahu menopauzy v dané klinické situaci případné dlouhodobé podávání GnRH nebo mifepristonu s cílem převést tyto pacienty z umělé menopauze přirozeně. Při absenci souběžných gynekologických onemocnění, malé velikosti nádoru (až 4 cm) a absence symptomů fibroidů, pacienti nepotřebují léčbu a mohou být v dynamickém pozorování.
Tak se často taktikou pacientů s děložního myomu neexistuje, výběr léčby by mělo být individuální a do značné míry podle věku, stavu premorbid, klinických projevů onemocnění, riziko vzniku rakoviny procesu a vlastnosti nádoru morfogeneze.
Podle materiálů www.rmj.ru