Léčba kožních lézí při diabetu by měla začít účinnou kontrolou hladiny cukru v krvi. Bez korekce metabolismu uhlohydrátů, aniž by byl vyvinut vhodný režim užívání antidiabetik, jsou všechna terapeutická opatření týkající se kůže neúčinná u této skupiny pacientů..
Závažné metabolické poruchy, které jsou základem patogeneze diabetes mellitus (DM), vedou ke změnám téměř ve všech orgánech a tkáních těla, včetně kůže.
Vlastnosti kožních lézí u diabetu
Etiologie kožních lézí u diabetu je jistě spojena se sníženým metabolismem sacharidů a akumulací relevantních produktů zhoršeného metabolismu, což vede ke strukturálním změnám v dermis, epidermis, folikulách a potních žlázách. V kombinaci s diabetickou polyneuropatií, mikro- a makroangiopatií, porušení lokální a obecné imunity, dochází k výskytu různých typů vyrážky, pigmentových skvrn, ulcerací a hnisavých septických komplikací.
Kůže pacientů s diabetem podléhá určitým obecným změnám. S těžkým průběhem onemocnění se stává drsný na dotek, jeho turgor klesá, výrazně se rozkládá, zejména pokožka hlavy. Vlasy ztrácejí svůj lesk. Na podrážkách a dlaních jsou praskliny kalu. Často se vyskytuje výrazné nažloutlé barvení pokožky. Hřebíky jsou deformovány a zesíleny v důsledku subangulární hyperkeratózy. Rozptýlené vypadávání vlasů může být příznakem špatně kontrolovaného diabetu..
Často dermatologické projevy mohou působit jako "signální příznaky" diabetu: svědění kůže, suché sliznice a kůže, recidivující kožní infekce (kandidóza, pyoderma).
Typy diabetické dermatózy
V současnosti je popsáno více než 30 typů dermatóz, které buď předcházejí cukrovce, nebo se vyvíjejí na pozadí zjevného onemocnění. Obvykle mohou být rozděleny do tří skupin:
1. Primární - kvůli diabetické angiopatii a poškozeným metabolistickým procesům (diabetická dermatopatie, lipoidní nekrobióza, diabetická xantomatóza, diabetické blistry atd.)..
2. Sekundární - plísňové a bakteriální infekce.
3. Dermatózy způsobené léky používanými při léčbě diabetu (ekzematózní reakce, kopřivka, toxikémie, lipodystrofie po injekci).
Léčba diabetické kůže má zpravidla dlouhý a trvalý průběh s častými exacerbacemi a je obtížné léčit..
Diabetická dermatopatie. Nejčastější léze při cukrovce je vyjádřena ve vzhledu symetrických červenohnědých papulí o průměru 5-12 mm na předním povrchu dolních končetin, které se pak mění na pigmentované atrofické skvrny (často zjištěné u mužů s dlouhou dobou trvání diabetu). Subjektivní symptomy chybí, po dlouhou dobu mohou zmizet samy o sobě během 1-2 let. Patogeneze je spojena s diabetickou mikroangiopatií. Specifická léčba dermatopatie se nevykonává..
Diabetická bublina. Vztahuje se na vzácné kožní léze při cukrovce. Bubliny se náhle objevují, bez zarudnutí, na prstech a nohou, stejně jako na nohou. Rozměry se pohybují od několika milimetrů do několika centimetrů. Žaludeční tekutina je čirá, někdy hemoragická a vždy sterilní. Ve většině případů se puchýře léčí bez zjizvení po 2-4 týdnech symptomatické léčby..
Rubeóza. U dětí a dospívajících u pacientů s inzulínem závislým diabetem na kůži na čele, tvářích (méně často - na bradě) dochází k hyperémii ve formě malého ruměníku, který je někdy kombinován s řídnutím obočí.
Diabetický erytém. Pokračuje jako ephemerální erytematózní skvrny, které jsou pozorovány hlavně u mužů starších 40 let, které trpí diabetem krátkou dobu. Tato místa jsou charakterizována velkou velikostí, ostrými okraji, zaoblenými obrysy a bohatou růžově červenou barvou. Lokalizováno hlavně na otevřené kůži - tvář, krk, zadní kartáč. Subjektivní pocity jsou buď nepřítomné nebo pacienti si stěžují na mírné brnění. Spoty mají velmi krátkou dobu existence (2-3 dny), zmizí spontánně.
Acanthosis nigricans. Je charakterizován vilózními hyperpigmentovanými výrůstky, zejména v záhybech krku a axilie. Pacienti si stěžují na "špinavou pokožku", kterou nelze umýt. Na nejvýznamnějších místech prstových kloubů jsou někdy i malé papule. Patogeneze je založena na produkci růstových faktorů podobných inzulínu játry, které jsou spojeny s epidermálními receptory a způsobují zesílení epidermis a hyperkeratózu..
Diabetický xantom. Rozvíjí se na pozadí hyperlipidemie a hlavní roli hraje zvýšení obsahu triglyceridů v krvi. Žlutavé plaky se nacházejí hlavně na ohybových plochách končetin, na hrudníku, tváři, krku a skládají se ze skupiny triglyceridů a histiocytů.
Lipoidní nekrobióza u diabetu
Relativně vzácná chronická dermatóza charakterizovaná fokální dezorganizací a lipidovou dystrofií kolagenu.
Diabetes závislý na inzulínu je nejčastější příčinou lipoidní nekrobiózy a vyskytuje se u 1-4% těchto pacientů. Kožní projevy mohou být první - a po dlouhou dobu - jediné - projevy diabetu. Předpokládá se, že u 18-20% pacientů se může objevit lipidová nekrobióza 1 až 10 let před vznikem typických symptomů diabetu, u 25-32% pacientů se současně s tímto onemocněním vyskytuje, avšak většina (55-60%) diabetes předchází kožní léze. Neexistuje přímá závislost závažnosti klinických projevů lipoidní nekrobiózy na závažnosti diabetu.
Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale častěji postihuje osoby ve věku 15 až 40 let (většinou ženy). Objevuje se na pozadí diabetu závislého na inzulínu a vyznačuje se velkými jednotlivými lézemi na kůži nohou. Toto onemocnění obvykle začíná vzhledu malých modro-růžových skvrn nebo hladkých plochých uzlů se zaoblenými nebo nepravidelnými obrysy, náchylných k perifernímu růstu, po kterém následuje vznik jasně ohraničených, protáhlých oválných nebo polycyklických induktivních atrofických plátů. Jejich centrální část (nažloutlá-hnědá) mírně klesá a okrajová část (modro-červená) trochu stoupá. Desky mají hladký povrch, někdy i šikmo na obvodu. Postupně se na ní objevuje centrální část atrofie plak, telangiectasie, mírná hyperpigmentace, někdy ulcerace. Subjektivní pocity, zpravidla ne. Během ulcerace dochází k bolesti.
Vzhled ohnisek je tak charakteristický, že se obvykle nevyžaduje další výzkum. V atypických formách se diferenciální diagnostika provádí s prstencovým granulomem, sarkoidózou, xanthomatózou.
V současné době neexistuje účinná léčba. Prostředky se používají k normalizaci metabolismu lipidů (Lipostabil, Clofibrate, Benzaflavin); zlepšuje mikrocirkulaci (Curantil, Trental, Theonikol). Taková léčiva jako Aevit, Dipromonium, Nicotinamid, Angiotrophin jsou uvedeny. Účinné intrafokální podávání kortikosteroidů, inzulínu, heparinu. Externě: aplikace 25-30% roztoku Dimexidu, aplikace přípravku Troxevasin, masť heparinu, aplikace okluzivních obvazů pomocí kortikosteroidních mastí obsahujících fluor. Fyzioterapie: hydrokortizonová fonoforéza, Aevita elektroforéza, Trentala.
Laserová terapie: s ulcerací, někdy se uchýlují k chirurgickému zákroku (odstranění lézí následovaných kožním štěpem).
Svrbená dermatóza
Svědění kůže, neurodermatitida jsou často prvními příznaky diabetu. Neexistuje však přímý vztah mezi závažností diabetu a intenzitou svědění. Naopak: bylo zjištěno, že nejtěžší a přetrvávající svědění je pozorováno u případů latentního a mírného diabetu. U většiny pacientů svědění předchází vývoj nejen kožních lézí při diabetu, ale také samotné diagnózy (od 2 měsíců do 7 let). Méně časté se svědění vyskytuje již na pozadí zavedeného a léčeného diabetu..
Preferenční lokalizace je záhyby břicha, inguinal, interdigital, loket. Porážky jsou často jednostranné..
Kožní léze při cukrovce
Kandidóza, nejčastěji způsobená Candida albicans, se vyvíjí nejčastěji. Je častější u starších pacientů a u obézních pacientů s primární lokalizací lézí v genitální oblasti a velkých kožních záhybů, interdigitálních záhybů, sliznic (vulvovaginitida, balanopaste, úhlová cheilitida). Kandidomykóza může hrát roli "signálního příznaku" diabetu.
Kandidóza každé lokalizace začíná silným a přetrvávajícím svěděním, v budoucnu se objeví objektivní příznaky onemocnění. Nejprve se v hloubce záhybu objevuje bělavý pás macerované stratum corneum a vytvářejí se zde trhlinky a eroze. Povrch eroze je mokrý, lesklý, modro-červený, obroučený bílým okrajem. Kolem hlavního ohniska se objeví "projekce", které představují malé povrchové bubliny a pustuly. Při jejich otevírání se tyto prvky mění na erozi, také náchylné k růstu a fúzi. Tato diagnóza je potvrzena mikroskopickým nebo kulturním vyšetřením..
Pro lokální ošetření jsou používány časově testované, jednoduché a cenově dostupné produkty - alkoholické nebo vodné (to je lepší pro velké záhyby) roztoky anilinových barviv: methylenová modř (2-3%), brilantně zelená (1%) a také kapsle Castellani, mast a pasta obsahující 10% kyseliny borité. Z lokálních antimykotik lze použít téměř všechny ve formě 1-2% krémů, mastí, roztoků. Externí léky se používají k dokončení rozlišení kožních lézí a pak další do jednoho týdne. Ze systémových antimykotik se používá flukonazol, itrakonazol nebo ketokonazol. Flukonazol je předepsán 150 mg jednou denně, s torpivou cestou, 150 mg jednou denně jednou týdně po dobu 2-3 týdnů. Itrakonazol se podává 100 mg / den po dobu 2 týdnů nebo 400 mg / den po dobu 7 dnů. Ketokonazol je předepsán v dávce 200 mg / den po dobu 1-2 týdnů. Účinnost předepisování systémových antimykotik je určena účinností, předchozí terapií, motivací pacienta, který se co nejdříve chce zbavit symptomů onemocnění, a dostupnosti léků.
Infekční onemocnění kůže s diabetem
Bakteriální kožní léze se u pacientů s diabetem objevují mnohem častěji než v populaci a jsou obtížně léčitelná. Diabetické vředy na nohy jsou nejvážnější komplikací a mohou vést k amputaci končetin a dokonce ke smrti..
Pyoderma, vaření, karbunky, celulitida, erysipela, paronychie a panaritium jsou nejčastěji způsobeny stafylokokovou a streptokokovou flórou. Přidání infekčních a zánětlivých onemocnění kůže zpravidla vede k závažné a prodloužené dekompenzaci diabetu a zvyšuje potřebu inzulínu. Diagnóza musí být potvrzena získáním kultury s určením citlivosti na antibiotika. Pacientovi je předepsán perorální dikloxacilin nebo erytromycin (v přítomnosti alergie na penicilin). Příjem dikloxacilinu je hlavní metodou léčby ambulantních pacientů, protože 97% mikroorganismů je citlivé na ně. Nepoškozující léze lze také ošetřit působením tepla lokálně. Během kolísání musí být keramka otevřena a vypuštěna. Velké abscesy někdy vyžadují pitvu a drenáž..
Závěrem je třeba poznamenat, že kožní léze při diabetu jsou v současné době běžnými podmínkami, které jsou v klinické praxi zcela běžné. Jejich léčba má jisté potíže a musí začít s účinnou kontrolou hladiny cukru v krvi a vypracováním vhodného režimu pro užívání antidiabetik. Bez korekce metabolismu uhlohydrátů u této skupiny pacientů jsou všechna terapeutická opatření neúčinná..
Podle http://www.lvrach.ru/