Extrémně vysoká naléhavost problému před diabetem je vysvětlena vysokou prevalencí tohoto onemocnění, významným rizikem vývoje diabetu 2. typu a spojitostí s diabetickými komplikacemi. Pre-diabetes by proto měl být rozpoznán jako stav vyžadující aktivní intervenci. Podle odborníků může být rozvoj diabetu typu 2 u lidí s pre-diabetem zabráněno úpravou životního stylu, farmakologickými intervencemi a bariatrickými chirurgiemi..
Podle expertů Mezinárodní diabetické federace (IDF) má přibližně 6,9% dospělých pacientů v současné době diabetes mellitus (DM) u celé populace. Do roku 2030 by tato hodnota mohla vzrůst na 17%. V absolutních počtech je výskyt cukrovky úžasný: 382 milionů v roce 2013 a předpokládaný růst na 0,5 miliardy v příštích 10-15 letech. Více než 90% případů onemocnění se vyskytuje u diabetu typu 2, takže není divu, že jeho prevence je považována za jeden z nejnaléhavějších úkolů moderní zdravotní péče. Z hlediska ekonomické efektivnosti by hlavní snahy o prevenci diabetu 2. typu měly být zaměřeny na rizikové skupiny a především na osoby s pre-diabetem. Co se rozumí tímto pojmem a je potřeba zacházet s tímto stavem?
Co je nebezpečí prediabetes??
Prediabetom se říká patologický stav, který předurčuje vývoj diabetu typu 2 a je charakterizován přechodnými indikátory hladiny glukózy v krvi, které překračují normu, ale nejsou dostatečně vysoké pro diagnostiku diabetu.
Termín "pre-diabetes" spojuje dva patologické stavy, které jsou klinicky významné, ale jsou klinicky významné: zvýšená hladina glukózy v krvi nalačno a narušená glukózová tolerance (IGT), která je charakterizována nadměrným zvýšením glykémie po stresu sacharidů. Někteří jedinci mohou narazit obě poruchy současně..
Naléhavost problému prediabetes je způsobena několika faktory najednou: nejvyšší riziko vzniku diabetu typu 2, souvislost s jinými patologickými stavy a významnou prevalencí.
Souběžně s nárůstem výskytu obezity ve světě narůstá výskyt nejen diabetu 2. typu, ale také jeho prediabetes. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) ve Spojených státech v letech 2009-2012. přibližně 37% pacientů starších 20 let a více než 50% pacientů starších 65 let mělo pre-diabetes (PHN a / nebo NTG). To znamená, že více než 85 milionů lidí s pre-diabetem žije pouze ve Spojených státech. Výskyt NTG ve světě je přibližně 350 milionů a do roku 2035 podle odhadů expertů IDF může dosáhnout 470 milionů.
Pre-diabetes je charakterizován velmi vysokou roční mírou konverze na diabetes (5-10%). Riziko rozvoje diabetu 2. typu u lidí s PHN se zvyšuje v průměru o 4,6krát ve srovnání s celkovou populací, u pacientů s NTG - 6,3krát a za přítomnosti PHN a NTG - 12,1krát.
Pozorovací studie identifikovaly vazbu mezi pre-diabetem a komplikacemi, jako je nefropatie, neuropatie, retinopatie a kardiovaskulární onemocnění. Mohou být detekovány již v době diagnostiky diabetu 2. typu a dokonce u jedinců s PHN a / nebo NTG. Předpokládá se, že tyto komplikace mohou být způsobeny nejen hyperglykemií, ale také dalšími faktory spojenými s pre-diabetem a obezitou (inzulinovou rezistencí, dyslipidemií apod.), Které mají škodlivý účinek na vaskulární endotel.
Mikroalbuminurie je klinicky významným markerem mikrovaskulární léze, která se vyskytuje dvakrát častěji u pacientů s pre-diabetem než u pacientů s normálními hladinami glukózy v krvi..
Podle studie NHANES se u 17,7% případů vyskytuje chronické onemocnění ledvin u pacientů s pre-diabetem v porovnání s 10,6% případů u pacientů bez poruch metabolismu uhlohydrátů. Ve studii MONICA byla prevalence diabetické polyneuropatie asi 2krát vyšší u pacientů s PHN a IGT ve srovnání s pacienty s normoglykemií. Podobné údaje byly získány pro retinopatii..
Diagnostika prediabetes
Vzhledem k tomu, že pre-diabetes je převážně asymptomatický stav, je potřeba provést screening k identifikaci jedinců s předklinickými poruchami metabolismu uhlohydrátů. Co by měl být tento screening - univerzální nebo cílený??
V současné době neexistuje dostatek důkazů na podporu univerzálního screeningu poruch metabolismu uhlohydrátů (diabetes a prediabetes). Existuje důvod předpokládat nedostatečně vysokou ekonomickou účinnost takových opatření. Proto většina odborníků nyní podporuje tzv. Cílový screening, který se provádí v rizikových skupinách.
Tyto skupiny jsou určeny přítomností jednoho nebo několika faktorů, které zvyšují riziko pre-diabetes a jeho progrese u diabetu 2. typu, a to:
- pokročilý věk;
- sedavý životní styl;
- nadváhou nebo obezitou;
- rodinná anamnéza diabetu;
- kardiovaskulární nemoci;
- metabolický syndrom;
- arteriální hypertenze;
- dyslipidemie;
- anamnéza gestační diabetu nebo narození dítěte o hmotnosti vyšší než 4 kg;
- syndrom polycystických vaječníků;
- užívání antipsychotických léků nebo antidepresiv;
- etnický původ;
- fetální faktory (deprivace potravin s nízkou porodní hmotností, předispozice k "ekonomickému" fenotypu, intrauterinní hyperglykémie) atd..
Optimální metoda pro diagnostiku prediabetes u rizikových osob může být považována za PTTG, která umožňuje současně posoudit hladinu glukózy v krvi nalačno a glukózovou toleranci. Pokud existují organizační potíže s prováděním CTG, je lepší stanovit HbA1c nebo jednoduše hladovat glukózu než neurčit nic.
Účinnost různých metod prevence diabetu 2. typu u lidí s pre-diabetem
Řada studií ukázala možnost prevence diabetu 2. typu u lidí s pre-diabetem pomocí modifikací životního stylu (stravování a / nebo cvičení), farmakoterapie a bariatrické chirurgie.
Modifikace životního stylu s prediabetem
Modifikace životního stylu v kontextu prevence diabetu 2. typu se chápe jako soulad s dietou a zvýšenou fyzickou aktivitou pacienta. Hlavním cílem těchto činností je snížit tělesnou hmotnost a v důsledku toho snížit vliv rizikových faktorů spojených s obezitou. Příznivý účinek modifikace životního stylu na metabolismus uhlohydrátů a snížení rizika vzniku diabetu 2. typu byl prokázán v několika rozsáhlých studiích..
Úbytek hmotnosti je nejvýznamnějším přínosem pro prevenci diabetu 2. typu u lidí s pre-diabetem. Je však třeba poznamenat, že studie Da Qing, která zahrnovala mimo jiné i osoby s normální tělesnou hmotností, vykazovala pozitivní účinek diety a zvýšené fyzické aktivity i při mírném poklesu tělesné hmotnosti. Změna životního stylu v případě dysglykémie se proto doporučuje nejen v případě nadváhy nebo obezity..
Lékařské metody pro pre-diabetes
Dieta a zvyšující se fyzická aktivita jsou účinná při prevenci diabetu 2. typu, ale ve většině pacientů jsou spojeny s nízkou shodou, a to zejména z dlouhodobého hlediska. Proto hledání účinných léků pro prevenci diabetu 2. typu zůstává aktuální. V současné době je tato schopnost prokázána několika třídami léků na snížení hladiny glukózy a léků pro snížení tělesné hmotnosti..
Metformin. Při použití metforminu jako činidla snižující hladinu glukózy u diabetu typu 2 byly zaznamenány jeho další příznivé účinky, jako je ztráta hmotnosti a zlepšený profil lipidů v krvi. Tyto účinky mohou být užitečné při pre-diabetes..
Podle výsledků metaanalýzy tří největších intervenčních studií užívání metforminu u pacientů s IGT snižovalo riziko výskytu cukrovky typu 2 u osob s pre-diabetem o 45%.
Glitazones. Podobně jako metformin tyto léky zvyšují absorpci a využití glukózy v periferních orgánech a snižují glukoneogenezi v játrech, a tím snižují rezistenci na inzulín. V současné době však glitazony z bezpečnostních důvodů nemohou být doporučeny, a to i přes jejich významný preventivní účinek, protože tyto léky přispívají k přírůstku hmotnosti, mají hepatotoxicitu, zvyšují výskyt kardiovaskulárních komplikací a případně rakoviny močového měchýře.
Inhibitory α-glukosidázou. Léčiva snižující hladinu cukru v této skupině, jako je akarbóza a voglibóza, snižují absorpci glukózy v střevě, a tedy i hladinu glukózy v krvi. Bohužel, v reálné klinické praxi, neţivotně ohroţující gastrointestinální vedlejší účinky inhibitorů α-glukosidázy jsou pacientům špatně tolerovány a stanou se vážnou překážkou jejich rozšířeného užívání..
Orlistat. Tento inhibitor gastrointestinální lipázy se používá k léčbě obezity, neboť inhibuje absorpci dietního tuku (asi o 30%), čímž významně snižuje celkovou energetickou hodnotu stravy..
Inzulín. Dobrá kontrola glykemie dosažená inzulínem glargin zabraňuje pacientům s progresí před cukrovkou a diabetem typu 2 po dobu 5 let, přičemž průměrný HbA1c dosahuje přibližně 6,5%. Toto pozorování však lze považovat spíše za léčebný než za preventivní..
Agonisté peptidu-1 podobný glukagonu (aGPP-1). Tyto léky snižující hladinu glukózy zvyšují sekreci inzulínu, glukagonu a potlačují produkci glukózy v játrech, zpomalují vyprazdňování žaludku, snižují chuť k jídlu a tím přispívají ke snížení tělesné hmotnosti u lidí s obezitou. Exenatid a liraglutid prokázali dlouhodobou účinnost při udržování úbytku tělesné hmotnosti u obézních pacientů a v experimentální práci prokázala schopnost snížit výskyt prediabetes a cukrovky. Tento účinek je však třeba potvrdit v kontrolovaných randomizovaných klinických studiích..
Nejčastějšími nežádoucími účinky této třídy léčiv jsou nevolnost a zvracení, které mohou výrazně snížit adherenci k léčbě. Také omezení jejich širokého klinického použití je spojeno s poměrně vysokými náklady na tyto léky a parenterálním způsobem podávání..
Inhibitory dipeptidylpeptidázy-4 (IDPP-4). Hlavním mechanismem působení této třídy léčiv je zvýšení aktivity endogenního GLP-1 tím, že se zabrání jeho destrukci enzymem DPP-4, který zlepšuje glykemickou kontrolu u pacientů s diabetem typu 2. Nicméně jejich ochranný účinek na riziko vzniku diabetu 2. typu stále vyžaduje studium.
Sekvestranty žlučových kyselin. Kolesovelem ukázal schopnost zvýšit citlivost na inzulín a zlepšit funkci β-buněk u osob s pre-diabetem a diabetu 2. typu. Další výzkum by měl zkoumat možnost prevence diabetu 2. typu u lidí s pre-diabetem s tímto lékem..
Nové léčivé přípravky. Některé nové léky mohou být užitečné i v budoucnosti s pre-diabetem. Zvláště jsou určité naděje spojené s novými léky pro léčbu obezity - fentermin, topiramát, lorkserin. Bromokriptin mesilát má také určitý potenciál pro léčbu prediabetes, který regulováním aktivity neurotransmiterů může pomoci zlepšit kontrolu metabolismu sacharidů a lipidů..
Bariatrické chirurgie
Bariatrická chirurgie se týká chirurgické léčby obezity, zaměřené na snížení spotřeby živin (v důsledku porušení jejich absorpce a / nebo snížení objemu příjmu potravy), následované normalizací tělesné hmotnosti. Vzhledem k tomu, že morbidní obezita je vážným rizikovým faktorem pre pre-diabetes a diabetes 2. typu, jsou bariatrické intervence správně považovány za účinnou metodu jejich prevence..
Praktická doporučení pro pacienty s prediabetem
V současné době neexistují jednotné klinické pokyny pro léčbu pacientů s pre-diabetem. Volba nezbytných intervencí by měla být individuální - s přihlédnutím k pohlaví, věku, etnickému původu, kulturním charakteristikám, sociálně-ekonomickému postavení, motivaci pacienta a dalším faktorům..
Hlavní a nejúspěšnější strategie prevence diabetu 2. typu v současné době mění životní styl, včetně diety (výživy) a rostoucí fyzické aktivity..
Nutriční doporučení pro pacienty s prediabetem zahrnují následující: snížení celkové energetické hodnoty stravy; omezení lehkých sacharidů a nasycených tuků; snížená spotřeba vysoce rafinovaných produktů; zvýšená spotřeba ovoce, zeleniny, nerafinovaných obilnin s vysokým obsahem vlákniny; začlenění do stravy v dostatečném množství rostlinného oleje s nízkým obsahem nasycených tuků (například oliv), ořechů, luštěnin, mléčných výrobků a ryb (jako zdroj bílkovin).
Zvýšená fyzická aktivita zahrnuje nejméně 150 minut týdně aerobního cvičení s mírnou intenzitou nebo 75 minut vysoké intenzity (například 30 minut 5x týdně nebo 50 minut 3x týdně). Je třeba začít s kratšími a jednoduššími povoláními a jejich postupným přinášením potřebného času a intenzity. Je také žádoucí provést výkonové anaerobní zátěže za účasti všech svalových skupin 2 nebo vícekrát týdně..
Zachování dlouhodobého závazku pacientů ke změnám v životním stylu je velkou výzvou..
Zvýšení souladu s tím umožňuje speciální vzdělávací a sociální programy s účastí lékařů a psychologů. Účast v podpůrných skupinách může být užitečná..
Léková profylaxe diabetu typu 2 je stále předmětem studia. Nejlepší poměr účinnosti a bezpečnosti jako farmakologické metody pro prevenci diabetu 2. typu u lidí s pre-diabetem dnes prokázal metformin. Je však třeba si uvědomit, že u nás je jedinou oficiálně registrovanou indikací pro použití tohoto léku diabetes 2. typu. Jiné léky snižující hladinu glukózy nemají optimální rovnováhu mezi účinností a bezpečností a / nebo dostatečnými důkazy, proto v současné době nemohou být doporučovány pro rozšířené klinické použití jako prostředek prevence diabetu 2. typu. U pacientů s nadváhou / obezitou a pre-diabetem může být zváženo užívání orlistatu, a v případě morbidní obezity - vhodnost bariatrické intervence.
Konečně je naléhavě zapotřebí podpořit zdravý životní styl a zvýšit osobní povědomí lidí o rizicích spojených s pre-diabetem. Nejdůležitější úlohu při řešení těchto problémů přikládá praktickým lékařům..
Na základě materiálů http://health-ua.com/