Příčiny, symptomy, diagnóza a léčba obstrukční žloutenky

Obsah článku:

• Co je to mechanická žloutenka?
• Příčiny obstrukční žloutenky
• Symptomy obstrukční žloutenky
• Diagnostika obstrukční žloutenky
• Léčba obstrukční žloutenky

Co je to mechanická žloutenka?

Mechanická žloutenka je patologický syndrom, který spočívá v narušení výtoku jaterní žluče podél žlučového traktu do duodena způsobené mechanickými překážkami.

Synonyma onemocnění: obstrukční žloutenka, subhepatická žloutenka, acholická žloutenka, resorpční žloutenka, extrahepatická cholestáza.

Mechanická obstrukce žlučových cest se vyvine jako komplikace velké skupiny onemocnění pankreatu a žlučových cest (systémy žlučovodů a svěrače, které regulují tok žluči) a jsou doprovázeny takovými běžnými příznaky jako je ikterické zbarvení kůže, sliznic a bolestí, ztmavnutí moči, změna barvy výkalů, kůže svědění, bolest břicha.

Důsledkem progresivní žloutenky může být selhání jater, selhání ledvin, hnisavá cholangitida, sepse, biliární cirhóza nebo absces jaterních cholangitid, zvláště závažných případů a absence kvalifikované lékařské péče - úmrtí..

Mezi nejčastější příčiny obstrukční žloutenky patří žloutenka (29% případů) a maligní nádory (67% případů). Ve věku 30 let převažuje cholelitiáza; ve věkové skupině 30-40 let se nádory a žlučové kameny jako příčiny žloutenka vyskytují stejně často. U pacientů starších 40 let jsou dominantní nádorové novotvary..

Obstrukční žloutenka je častěji diagnostikována u žen (82%). Nicméně nádorová obstrukce žlučových cest je častější u mužů (54%).

Příčiny obstrukční žloutenky

Doposud byly studovány příčiny obstrukční žloutenky způsobené kompresí žlučových cest..

V závislosti na etiologických faktorech jsou rozděleny do pěti skupin:

• Vrozené malformace žlučového systému: hypoplazie a atrézie žlučových cest;

• Benígní změny žlučového systému a pankreatu způsobené onemocněním žlučníku: kameny v žlučových cestách; divertikulum (výčnělek stěny) dvanáctníku a stenóza hlavního duodenálního papilla (MDP) umístěného uvnitř sestupné části dvanáctníku; struktury šupinového kanálu; cysty; chronická indukční pankreatitida; sklerotizující cholangitida;

• Strictures hlavních žlučových cest v důsledku chirurgického zásahu (vznikl v důsledku náhodného poškození kanálů nebo nesprávné šití);

• Primární a sekundární (metastatické) nádory orgánů pankreato-hepatobiliárního systému: rakovina žlučníku, rakovina pankreatu hlavy a BDS a přítomnost metastázy v játrech nádorů s různou lokalizací (běžný karcinom žaludku, lymfogranulomatóza);

• Poškození jater a žlučových cest parazity (alveokokóza, hydatidová cysta atd.).

Nejčastějšími příčinami obstrukční žloutenky jsou nádorové nádory (játra, žlučové cesty, pankreatická hlava) a cholelitiáza. Vrozené vady biliárního systému a parazitické nemoci jsou mnohem méně časté. Ve stáří, zejména ve věku méně než 40 let, dochází ke kalkulu (v důsledku žlučových kamenů) a obstrukci nádoru, což je častěji cholelitiáza.

Související: Moderní a národní metody pro odstranění žlučníku

Duodenální vřed a akutní apendicitida (v případě umístění přílohy v bráně jater) jsou velmi vzácnými příčinami tohoto patologického syndromu.

Cholestáza (snížení toku žluči do duodena) se nejčastěji vyskytuje v důsledku migrace kamenů do kanálků z žlučníku. Tvorba kamenů v samotných kanálech je pozorována mnohem méně často. Obvykle spadají z žlučníku do choledochů (společného žlučovodu) během záchvatu biliární kolika. K zablokování kanálu dochází, když nemůže projít velkým kamenem. Někdy v důsledku dlouhotrvajícího spasmového kloubu Oddiho (hladkého svalu nacházejícího se v MDP) dochází dokonce i k malým kamenům v koncové části běžného žlučovodu.

Přítomnost kamenů v kanálech je diagnostikována u přibližně 20% pacientů s onemocněním žlučníku. Žloutenka s cholestázou způsobená cholelitiázou v 65% případů je přechodná. Jeho příznaky ustupují po průchodu kameny do střev. Výskyt stenózy (zúžení) BDS činí 25%.

Nádory pankreatické-hepatobiliární zóny způsobují žloutenku v 37% případů. Rakovina hlavy pankreatu a MDP je na prvním místě ve frekvenci a nádory hlavního žlučového traktu a žlučníku jsou na druhém místě. Nádory jater a jeho kanálů jsou poměrně vzácné.

Symptomy obstrukční žloutenky

Mezi běžné příznaky onemocnění patří:

• Ztuhlé bolesti v epigastrické oblasti a pod žebry vpravo, které postupně rostou;

• Tmavý moč a změkčené, uvolněné stolice;

• Žlutost kůže, sliznic a sklery očí; ikterická barva pokožky postupně trvá na zemitém odstínu;

• Pruritus;

• Nevolnost, občas - zvracení;

• Ztráta chuti k jídlu, ztráta hmotnosti

• Zvýšená tělesná teplota;

• V některých případech dochází k usazování nažloutlého cholesterolu na očních víčkách ve formě jasně definovaných tvarů vyčnívajících nad povrchem kůže;

• Zvětšená játra.

Při blokování žilního kloubu břišní klouby může být spasmodický, ostrý, může dát do hrudníku, pravého podpaží a lopatky. Externí známky žloutenka se objevují 1-2 dny po oslabení biliární kolika. Palpace jater je bolestivá. Žlučník není detekovatelný. Kliknutím na oblast vpravo pod žebry způsobíte nedobrovolné zadržování dechu. Nevolnost a zvracení možné.

U nádorů pankreatu, MDP, bolestí žlučových cest nudných, lokalizovaných v epigastrické oblasti, dává zpět. Palpace odhaluje rozšířený žlučník, který je bezbolestně přitlačován. Játra jsou zvětšená, mají pružnou nebo hustou strukturu a maligní proces má nodulární strukturu. Slezina je zřídka hmatatelná. Vnější příznaky žloutenky předchází ztráta chuti k jídlu, svědění kůže.

Zvětšení jater se týká běžných příznaků prolongované obstrukční žloutenky. Játra jsou zvětšena díky přetečení stagnující žlučou a zánětem žlučových cest..

Zvýšení žlučníku je charakteristické pro nádory BDS, pankreatickou hlavu a terminální část choledochusu. Zvětšená játra se vyskytuje u 75% pacientů, u zvětšeného žlučníku - u 65%, ale u laparoskopie je diagnostikována téměř u 100% pacientů..

Svrbení pruritu často začne rušit i před výskytem příznaků žloutenka, zejména během nádorového onemocnění. Je silný, oslabující a nemůže být odstraněn terapeutickým způsobem. Na kůži se objevují škrábance, vytvářejí se malé hematomy. Úbytek hmotnosti je obvykle pozorován u žloutenky v důsledku rakoviny..

Zvýšená teplota je spojena hlavně s infekcí žlučových cest, méně zřídka s rozpadem nádoru. Prodloužený nárůst teploty je diferenciální symptom, který rozlišuje subhepatickou žloutenku od virové hepatitidy, během níž teplota klesá během výskytu příznaků žloutenky na normální hodnoty..

Prognóza obstrukční žloutenky

Trvání onemocnění se mění v širokém rozmezí: od několika dnů s krátkodobou blokádou běžných kamení do žlučových cest až po několik měsíců během nádorových procesů. Prognóza obstrukční žloutenky je určena průběhem základní nemoci..

Diagnostika obstrukční žloutenky

Předběžná diagnóza není obtížná v přítomnosti pokročilého nádoru, který je snadno palpován. Ale s počátečními projevy cholestázy, diagnóza způsobuje určité potíže, protože stížnosti pacienta a obecné klinické příznaky mohou být příznaky mnoha onemocnění. Laboratorní metody nejsou vhodné pro včasnou diagnostiku obstrukčního žloutenka. Zvýšený cholesterol, bilirubin, aktivita alkalické fosfatázy jsou charakteristické jak pro intrahepatální cholestázu, tak pro virovou hepatitidu..

Proto hrají rozhodující úlohu instrumentální metody výzkumu, z nichž se uplatňuje:

• Ultrazvuková diagnostika. Detekuje dilataci žlučovodů, přítomnost kamenů a poškození jater. Při lokalizaci žlučových kamenů je pravděpodobnost jejich detekce 90%, s lokalizací v terminální části společného žlučovodu - 25-30%. Vzácné chyby zahrnují identifikaci nádoru žlučníku jako agregátu kongesce..

• Relaxační duodenografie. Metoda je rentgen dvanáctníku z hlediska umělé hypotenze. Používá se k diagnostice symptomů Frostberg (deformace vnitřního povrchu sestupného dvanáctníku, v důsledku čehož jeho obrys připomíná písmeno "E") a duodenální divertikulum. Příznak Frostberg je známkou indukční pankreatitidy nebo rakoviny pankreatu s metastázujícími duodenálními vředy..

• Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (RCPG). Používá se při nedostatečných výsledcích ultrazvuku, pokud existuje podezření na blokaci BDS. Pomocí této metody se kontrastní látka injektuje do kanálu pomocí kanyly (speciální trubice) a poté se provede řada rentgenových paprsků. RCPG umožňuje diagnostikovat nádory malých rozměrů, provádět cytologickou a histologickou analýzu epitelu a obsahu kanálku. Jedná se o vysoce informativní metodu, ale protože je invazivní, může být doprovázena závažnými komplikacemi..

• Perkutánní transhepatální cholangiografie. Zobrazuje se v blokádě žlučových cest u brány jater. V tomto případě pod lokální anestezií pod ultrazvukovým ovládáním je tenká jehla s kontrastním činidlem vložena do jednoho z jaterních kanálků přes kůži a játrovou tkáň. Počet komplikací s touto metodou je větší než u RCPG (vnitřní krvácení, tok žluči, peritonitida).

• Radioizotopové vyšetření jater. Používá se k diagnostice nádorů a parazitárních lézí jater (alveokokóza), jestliže je obtížné určit jinou mechanickou překážku v žlučových cestách..

• Laparoskopie. Jedná se o nejinvazivnější metodu a používá se v případě, kdy se ukázalo, že jiné metody jsou neúspěšné z hlediska přesné diagnózy. Použití laparoskopie je vhodné při identifikaci metastáz, stanovení stupně infekce jater s alveokokózou apod..

Léčba obstrukční žloutenky

Léčba této nemoci je hlavně chirurgická..

Konzervativní terapie

Obsahuje dietu s důrazem na zeleninu, ovoce, mléčné výrobky. Potraviny by měly být částečné, nádobí - vařené a čisté. Doporučuje se pít co nejvíce tekutiny (šťávy, vodu).

Intravenózní podávání glukózy, vitamínů skupiny B, Essentiale, methioninu nebo lipokainu (ke stimulaci krevního oběhu v játrech), Vikasola (k prevenci krvácení), Trental, kyseliny glutamové. V případě potřeby jsou předepsány antibiotika, plazmaferéza (čištění krve), enterosorpce (detoxikační postup)..

Související: Léčba žloutenka lidových léků

Chirurgická léčba

Závisí na primární nemoci způsobené obstrukční žloutenkou. V závislosti na tom lze provést:

• Externí drenáž žlučovodu - obnovení odtoku žluči při zablokování žlučového systému. Jedná se o minimálně invazivní metodu, která může být použita plánovaným způsobem..

• Endoskopická cholecystektomie - odstranění žlučníku endoskopickými otvory v břišní stěně.

• Endoskopická papillosfetonektomie - odstranění kamenů z žlučníku.

• Choledocholitotomie - probíhá společně s odstraněním žlučníku a spočívá v odstranění kamenů ze společného žlučovodu, pro který je otevřena jeho přední stěna.

• Částečná hepatektomie - odstranění oblastí jaterní tkáně postižených patologickým procesem.