Fournierova onemocnění a léčba / Andrologie

Všechny nemoci jsou stejně nepříjemné. Zkazují kvalitu života a v těžkých případech mohou žít po životě. Ale pokud jde o intimní sféru - tyto nemoci jsou dvakrát nepříjemné. Kromě fyziologického utrpení způsobují psychické utrpení. Mezi tyto patologické stavy patří Fournierova choroba, kvůli které trpí šourku - orgán, jehož bezpečnost je kritická pro člověka.

Definice onemocnění a jeho rysů

Fournierova nemoc - porážka šourku, která začíná jako purulentní proces, pak pokračuje jako gangrenózně-nekrotický. Proces pokrývá všechny vrstvy těla, nešetří pokožku, varlata, jejich přídavky a spermatickou šňůru.

Nemoc má několik jmén, "ulovených" mezi klinikami. Jméno "gangrenózní tvář šourku" není zcela správné, protože onemocnění neovlivňuje čistě kůži, jako je to u klasické erysipelas pokožky, a často začíná "z hlubin" a kůže je podruhé odebrána. Názvy "Phlegmon of the scrotum" a "Phlegmon Fournier" také neodrážejí skutečnost, protože onemocnění není omezeno na jedno hnojení: proces se vyvíjí velmi rychle a není možné ho zastavit ve fázi tvorby hnisů, aby mohla být flegmonální forma onemocnění oficiálně identifikována. Na klinice lékaři píší diagnózy "Phlegmon Fournier" a "Gangrene Fournier" v historii případu - ve skutečnosti se jedná o dva stadia stejné nemoci..

Mezi nejběžnější v domácích klinikách synonymních diagnóz patří "akutní tkáňová nekróza" a "flegmie subfasciálních genitálií", které jsou častěji využívány našimi zahraničními kolegy, které by měly být zohledněny při hledání odborné literatury. Opět platí, že diagnóza uvádějící pouze flegmony je nesprávná, ale stejně jako nikdo jiný přesně neodráží anatomický rys nemoci. - proces se rozprostírá pod fascie - tenký pojivový tkáň "film", "stravování" znamená zobecnění procesu, kdy je šourka "nedostatečné" a jde na širší úroveň, zachycuje tkáně přilehlých částí těla.

Z historie onemocnění

Fournierova choroba je patologií z kategorie těch, které jsou vzácné, a proto pokaždé způsobují rezonanci v lékařské komunitě.. Od okamžiku prvního popisu v roce 1764 až do roku 1992 (dále jen přesné údaje jsou poněkud rozporuplné a vyžadují revizi), tj., o něco více než dvě století, popsalo celkem asi 600 případů této nemoci. Patologie se vyvíjí velmi rychle a postihuje většinou mladé zdravé muže, což stále způsobuje mnoho klinických problémů..

Poprvé byla nemoc zaznamenána již v roce 1764. Německý doktor Bauren popsal nebývalou bouřlivost, která se objevila v 14tiletém chlapci, který byl vyvolán malým zraněním a rychle se rozvinul, ačkoliv byl teenager úplně zdravý dříve, rostl a vyvíjel se v prosperujícím prostředí. Asi o sto let později ruští chirurgové popsali první úspěšné výsledky léčby Fournierovy nemoci, kdy bylo možné nejen zachránit pacienta, ale také vrátit ho do plného života. Ačkoli gangréna současně "jedla" celý šourku, vystavuje varlata a spermatické šňůry "žít".

V roce 1883 Francouzský doktor J.-F. Fournier popsal další případ této nemoci, nejvíce systematicky systematizoval již dostupné informace o patologii a onemocnění bylo pojmenováno po něm.

Etiologie (příčiny) onemocnění

Až dosud nebyly přesné příčiny onemocnění stanoveny. Etiologické faktory jsou zdůrazněny, ale jsou sporné - protože za takovýchto podmínek se někteří lidé nemocí, onemocnění prochází násilně, zatímco jiní neovlivňují to ani při opakovaném opakovaném a výrazném působení provokujících faktorů. Částečně zmatek a nepřesnost při určování příčin choroby se vysvětluje skutečností, že pacienti, kteří se snažili, aby poslední nevyjádřili citlivý problém, se obrátili na lékaře v různých stádiích onemocnění.

Pokud vezmeme v úvahu etiologické faktory, které dnes přijala většina lékařů, je Fournierova choroba klasifikována jako:

posttraumatickéI - způsobené mechanickým poškozením šourku s různou závažností (od drobných zranění až po přítomnost povrchu rány);
pooperační - po chirurgickém zákroku na močovém měchýři nebo močovém kanálu; Fournierova choroba se objevila po operacích prováděných nejen při poraněních, ale také při plastických operacích, což potvrzuje skutečnost, že příčinou patologie byla chirurgická intervence a nikoliv primární úraz;
idiopatické, nebo spontánní, která vznikla na pozadí absolutního fyziologického a anatomického blahobytu, aniž by vyvolávaly faktory a předchozí nemoci;
které se vyvíjejí po pozadí nebo na pozadí některých organických onemocnění, primárně související s metabolickými poruchami.

Faktory přispívající k výskytu této nemoci nebo zhoršení průběhu stávající nemoci:

obezita;
cirhóza jater různého původu;
choroby cév v oblasti pánve;
zhoubné novotvary;
alkoholismus (včetně počátečních fází);
závislost na drogách (včetně počátečních fází);
chronické poruchy endokrinního systému;
léčba glukokortikoidy;
stav po chemoterapii;
nedostatek výživy (nedostatek nezbytných produktů pro tělo);
trauma tkáně perinea;
krvácení z konečníku;
předtím přenášené trhliny rektální sliznice;
močová píštěl;
intoxikace různých genezí;
septicopaemie - přítomnost sekundárních purulentních ložisek v tkáních (v tomto případě šourku), která vznikla kvůli driftu z primárního purulentního zaměření.

"Tři" patologické stavy, proti nimž pacienti nejčastěji pozorovali Fournierovu chorobu:

diabetes mellitus;
kardiovaskulární selhání;
selhání ledvin.

Nemoci, které pravděpodobně komplikují Fournierova nemoc:

scrotal erysipelas - se vyskytuje zřídka, hlavně během generalizace (rozšířené) erysipela, která postihla kůži dolních končetin;
purulentní zánět tkáně varlat a jejich příloh (purulentní orchiepididymitida);
močový tok;
chirurgická léčba onemocnění je jednoducháATA (zejména její odstranění - adenomektomie);
paraproctitida (zánět tkání kolem konečníku).

Úloha infekce v etiologii onemocnění

Existují dvě názory na úlohu infekce ve vývoji Fournierovy choroby:

podle prvního stanoviska je infekční agens příčinou vylíčení v šourku;
zásadně jiný názor - Fournierova choroba se vyskytuje bez vlivu mikrobiálních patogenů - spojují se již později, když došlo k patologickým změnám v tkáních šourku a zhoršily průběh onemocnění, ale v žádném případě nepůsobí jako její hlavní příčina.

U modifikovaných skrotálních tkání pacienta s Fournierovou chorobou byla stanovena přítomnost anaerobních (živých bez kyslíku) a aerobních (vyžadujících kyslík pro jejich vývoj) infekci. Ve většině případů byla nalezena Fournierova choroba:

Staphylococcus aureus;
hemolytický stafylokok;
E. coli;
fekální enterokoky.

Méně časté byly fuzobaktery a spirochety. V řadě případů se objevují asociace (stabilní komplexy) zástupců aerobních i anaerobních infekcí. Takové "přátelství" jsou obzvláště nebezpečné: aerobie spotřebovávají kyslík v tkáních šourku a přispívají tak k prosperitě anaerobů nenávidících kyslík - takový synergismus vede k obzvláště rychlému hnisavění a nekróze šourku.

Existují také názory na zavedení infekčního agens do tkáně u Fournierovy choroby:

je vyvolán endogenní infekcí - ten, který žil v tkáních šourku (a nejen) v napůl spícím stavu, bez jakéhokoli projevu, ale v určitém okamžiku se stal aktivnějším. Hypotéza endogenní infekce v této chorobě nemá význam, protože usnadňuje pochopení, proč hnisání šourku s následným gangrenózním procesem vzniklo "na rovině", a to bez zjevného důvodu a rychle se rozvinulo;
je způsobena exogenní infekcí - který proniká z vnějšího prostředí.

Exogenní infekce se může dostat do skrotalu:

prostřednictvím poškození kůže šourku a penisu;
z urogenitálního traktu nebo adrektální oblasti (tkáně umístěné kolem konečníku) během infekční léze.

Anatomické rysy šourku, které přispívají ke vzniku Fournierovy nemoci

Šourka je jemné stvoření. Jeho anatomické a fyziologické rysy, které přispívají ke vzniku Fournierovy choroby, jsou následující:

Epidermie, kterou má příroda ochranné schopnosti, je tenčí než na jiných místech kůže, je slabší a neregeneruje stejně důvěrně jako epidermis kůže v jiných oblastech;
epiteliální vrstva je volnější, pokud ji zkoumáte pod mikroskopem, pak je zde nějaký "fluffiness" - to usnadňuje zavádění mikroorganismů do hlubších tkání šourku;
v tlustší kůži je více potu a mazových žláz než v jiných oblastech lidského těla - a mikroorganismy se jim rádi hromadí a žijí; přítomnost vlasových folikulů na tomto místě, kde mohou také žít potenciální mikrobiální patogeny, také přispívá k akumulaci infekce. Taková koncentrace "bydlení" na infekci způsobuje, že šourka je zranitelnější vůči infekční lézi;
podkožní tukové tkáně šourku jsou slabě vyvinuty, jeho tuková tkáň je také volná, což přispívá k rychlému proniknutí patogenů do hlubších tkání.

Patogeneze (vývoj) Fournierovy nemoci

Především v tkáních šourku se vyvine zánětlivý proces, který způsobuje proces tvorby krevních sraženin. Malé žilní a lymfatické cévy, u nichž je houbovitá tkáň hustě proniknutá, jsou rychle vyplněny malými krevními sraženinami - a vzhledem k tomu, že vaskulární síť v této oblasti je dobře rozvinutá, je důraz na poškození krevních sraženin poměrně rozsáhlý. HPo poměrně krátké době, kdy se hromadí počet krevních sraženin a tok krve již není schopen umytí, vyvine se trombóza (zablokování) žilních a lymfatických cév šourku. Klinicky se to projevuje jejími otoky..

Zduřený tlak tkáně na arteriální kmeny. Arteriální síťka močového měchýře je špatně vyvinutá, což je důvod, proč nedostatek kyslíku a živin v tkáních šourku nastává velmi rychle kvůli překrytí tepen a prudkému zhoršení mikrocirkulace.. Oteklé tkáně také vyvíjejí tlak na žilní cévy, jejich průtok krve se zpomaluje, což způsobuje takzvaný začarovaný kruh. Ischémie (hladovění kyslíkem), zastavení průtoku krve do tkání (srdeční záchvat) a v důsledku toho se rozvíjí tkáňová nekróza. Infekční agens nespí - mikroabscesses jsou tvořeny v scrotum tkáních, které se v poměrně krátkém časovém období spojují skrotem do jednoho velkého purulentního zaměření. V terminálních stádiích je festering a mrtvé tkáně poměrně obtížné rozlišovat mezi sebou vizuálně - slovy klasiky, "koně, lidé, smíchané ve skupině".

Klinické projevy onemocnění

Fournierova nemoc má jasné klinické příznaky a nevyžaduje další diagnostické metody..

Ve vzácných případech je tzv. Prodromová fáze, tj. Fáze před vývojem indikativních symptomů, zpožděna až na 2-7 dní - během tohoto období se postupně zvyšuje otok šourku a bolest se pomalu zvyšuje. V ohromném počtu případů se nákaza začíná najednou, z modrého, klinika rychle roste. Na straně šourku jsou jasně definovány klasické známky zánětlivého procesu:

zčervenání kůže;
otoky tkání;
místní zvýšení teploty;
bolest při pocitu, dále a bez ní;
bolest během ejakulace a její další porušení.

Pokud převládá anaerobní infekce, při pocitu šourku je pozorován krepitus - charakteristická krvácení způsobená prasknutím vzduchových bublin nahromaděných v tkáních.

Velmi rychle se zvětšuje bobtnání, rozšiřuje se a stane se napjaté, protože z důvodu bolesti nelze dosáhnout. Puffiness se rychle rozšiřuje na penis a blízké tkáně - rozkroky, pubis. Kvůli rozšíření výrazného edému do penisu mohou jeho měkké tkáně vytlačit močovou trubici až do ukončení plné průchodnosti a výskytu akutní retence moči. Během několika hodin od nástupu klinických projevů onemocnění se kůže šourku stává tmavě červenou jako je vařená řepa, pak výrazně fialová, barva lilku.

Po krátkém stadiu napětí ve svinských tkáních se odhalují oblasti změkčování - to znamená, že stupeň infiltrace přechází do fáze nadýchání.. Objeví se hnis z hnisu, které se rychle zvětšují, "odmítají" měkké tkáně mezi ně a spojují se do jednoho obrovského abscesu. Někdy před fúzí vznikají povrchové ložiska hnisu, hnis je uvolněn ven a napětí močového měchýře mírně klesá..

Jen pár hodin od začátku procesu začíná proces tkáňové nekrózy.. Charakteristicky se nekróza podkožního tukové tkáně vyvíjí rychleji než smrt kůže. Proto to, co je viditelné pro oko, nemusí odpovídat závažnosti onemocnění. - pod nezměněnou nebo nemodifikovanou kožní tkáň může dojít k smrti v hlubinách.

V některých případech je to celé šourka. Mrtvá tkáň se od sebe oddělí, dokud se semenníky nevystaví, jejich příměsi a odlehlé šňůry jsou vystaveny.. V některých případech zničení měkké tkáně postihuje penis - může mu vředit hlavu.

Souběžně s vývojem hnisavosti a nekrózy vstoupí inguinální lymfangitida (zánět inguinálních lymfatických cév) a lymfadenitida (zánět inguinálních lymfatických uzlin). Lymfatické uzliny jsou velké, bolestivé, plstěné ve formě zhutněných kuliček. Pokud jsou tyto koule pájeny do okolních tkání, může to být známka onkogeneze - ale jiné charakteristické symptomy zabrání diagnostice Fournierovy nemoci..

Vzhledem k přítomnosti hnisů a mrtvých tkání v těle jsou pozorovány známky těžké intoxikace:

hypertermie (zvýšená tělesná teplota) na 39-40 stupňů Celsia;
zimnice;
bolesti hlavy;
nevolnost a zvracení, které nejsou spojené s jídlem.

Zvýšení příznaků intoxikace (zejména teploty) naznačuje výskyt sepsy, kdy infekce, která není omezena na šourku a okolní tkáně, proniká do krevního oběhu a šíří se po celém těle.

Souběžně se nekróza šíří do tkání, které jsou daleko za šourkou a perineem.. V závažných případech může tkáňová nekróza jít na stehna, kokcyk, kosy, přední břišní stěnu (dokonce až na úroveň pupku a výše). Ulcerace jsou hluboké, jejich povrch je pokryt hnisem smíchaným se špinavým detritusem (zbytky mrtvého tkáně, s nimiž imunitní systém bojuje na místní úrovni, snaží se očistit tělo z nich). V těžkých případech může gangréna "měnit" měkkou tkáň tak, aby se aponeuroza (hustá vazební tkáň) pokryla svaly přední břišní stěny. Pokud se proces "prolezl" na stehnech - femorální fascia může být holá.

Po 5-8 dnech od nástupu onemocnění se proces stává stabilní.. Tvořila takzvanou demarkační linii, která je druhem separátoru mezi mrtvými a přežívajícími tkáněmi. Doba rehabilitace může trvat několik týdnů - během této doby se v místě mrtvého tkáně vytváří pojivová tkáň, tvoří jizvy, které deformují vnější genitálie a oblasti, na kterých se nekróza rozšířila do tkáně..

Diagnostika

V převážné většině případů se diagnostika Fournierovy nemoci bez obtíží provádí výhradně na základě klinických příznaků:

stížnosti pacienta;
vyšetření vnějších pohlavních orgánů;
opatrný pocit scrotal.

Diagnóza je založena na třech hlavních diagnostických "velrybách":

šourka se hnusí a pak se stane mrtvým;
zničení tkání probíhá rychlostí blesku;
příznaky intoxikace - vyslovují se a objevují se velmi rychle.

Charakteristický klinický obraz umožňuje bez dalších (laboratorních a instrumentálních) výzkumných metod.. Obecný krevní test se provádí pouze za účelem sledování rozsahu, v jakém je odpověď těla na lokální změny v šourku vyjádřena - objevují se nešpecifické znaky charakteristické pro zánětlivý proces:

zvýšení počtu leukocytů s typickým posunem vlevo;
zvýšení ESR (ROE).

Laboratorní testy mohou být také použity k zjištění, který patogen způsobil hnisavost a předepisování cílené antibakteriální léčby.. Pro toto použití:

výsev a studium pěstovaných plodin;
mikrobiologické vyšetření tkání pod mikroskopem.

Budou užitečné další diagnostické metody pro pomalý vývoj onemocnění, což se zřídka děje:

Rentgenový paprsek - s nástupem Fournierovy nemoci vyvolané anaerobními látkami, pomůže identifikovat plyn v měkkých tkáních;
Ultrazvuk varlat - usnadní diferenciální diagnostiku s jinými onemocněními varlat;
studie srážení krve - pomůže posoudit tzv. sepse-indukovanou koagulopatii (koagulační poruchu způsobenou počáteční sepsí, která se klinicky projeví o něco později než změny v krvi).

Diferenciální (charakteristická) diagnostika

Charakteristické příznaky nezmění Fournierovu nemoc jinými nemocemi.. Někdy však, zejména při pomalé distribuci, musí být patologie odlišena od takových stavů, jako je:

purulentní stadium akutní orchiepididymitidy;
inguinální-scrotal kýla ve fázi porušení;
následky traumatu na šourku a jeho obsah;
měkký chancre - syfilitická léze vnějších pohlavních orgánů;
gangrenózní balanitida - tkáňová nekróza žaludku (zejména u těžkého diabetes mellitus).

Fulminantové rozšíření procesu je jednou z hlavních klinických nuancí, které potvrzují diagnózu Fournierovy nemoci.

Léčba

Kvůli rychle se rozvíjejícím změnám, které mohou ohrozit život, měl by být pacient s Fournierovou chorobou stanoven na jednotce intenzivní péče - v nouzovém případě na jednotce intenzivní péče v ordinaci (purulentní chirurgie na velkých klinikách).

Léčba kombinovaná:

operační intervence;
konzervativní terapie.

Chirurgický zákrok se provádí okamžitě.. Během operace proveďte následující kroky:

provádět širokou disekci pokožky (až po zachycení nezměněné pokožky, s ohledem na skrytý destruktivní proces pod ní);
nekrotické tkáně se vyříznou se zachycením zdravých tkání, ve kterých může být proces již zahájen na histologické úrovni;
tkáně co nejvíce vyčistí hnis, prohlédnou si i ty nejmenší "kapsy" pro svou přítomnost; současně jemný princip je kontraindikován - tkáňové překlady jsou zničeny, pomocí nástrojů a prstů kontrolují nejmenší "mezera", aby maximálně vyčistili dutiny z hnisu a detritus;
v několika stádiích je dutina šourku dezinfikována (umyta antibakteriálními roztoky) as rozsáhlým rozložením hnojení a nekrózy se vytvářejí všechny dutiny chirurga během otevírání nekrotických ohnisek;
všechny dutiny natažené do procesu jsou vyčerpány - jsou ponořeny do nich jedním koncem trubky, přes jehož druhý konec zůstane zbytkový hnisavý-nekrotický obsah vyčnívat ještě několik dní;
pokud je podezření na anaerobní infekci, jsou prováděny tzv. řezné kožní řezy, které umožňují přístup kyslíku k tkáním, ve kterých infekce zemře, pokud je přítomna.

Chirurgický zákrok je také důležitý v období po zotavení - v případě tvorby deformujících se jizev tvoří plastová tkáň (zejména šourka).

U Fournierovy choroby je konzervativní terapie nejen lékařskou činností. Lékařský komplex zahrnuje:

antibakteriální terapie s ohledem na citlivost mikroorganismů zjištěných v tkáních pacienta;
infuzní terapie pro dehydratace;
detoxikace - nejen infuzní terapie, ale také tzv. mimotělní metody (ultrafialová expozice krev (UVR), výměna plazmy, s technickými schopnostmi kliniky - hemosorpce);
imunostimulační léky;
vitální injekce (zejména skupina B, které podporují regeneraci tkání);
v pokročilých a těžkých případech - antigangrenózní sérum;
pokud je podezření na anaerobní infekci - hyperbarická okysličení (pobyt ve speciálních tlakových komorách k okysličování tkání).

Prognóza a výsledek Fournierovy nemoci

S včasnou léčbou a bezprostředně zahájenou léčbou je prognóza příznivá. Současně trvá Fournierova nemoc v průměru 8-12 dní.. Při hlubokém rozšíření procesu po léčbě dochází k rozsáhlé tvorbě jizev tkání, což ve většině případů vede k kosmetické poruše, ale může také způsobit zdravotní postižení (například poruchy močení způsobené deformací penisu).

Smrtelné výsledky jsou poměrně časté.. Statistické údaje o onemocnění Fournier poskytované různými autory jsou významně odlišné - počátek úmrtí je zaznamenán v následujících mezích: od 1,5-11% do 35-80% případů. Ve většině případů je tento výsledek způsoben pozdním odhalením Fournierovy nemoci.. Hlavní příčiny pozdní diagnózy:

závažná obezita, kdy se pacient nemůže na pohlavní orgán podívat a nevidí rostoucí změny v šourku, zatímco prah bolesti může být poměrně vysoký a subjektivně se choroba v počáteční fázi nezačne narušit;
citlivost problému, což je důvod, proč pacienti trvají dlouho a chodí na doktora, nebo dokonce odmítají jít na kliniku, snaží se léčit lidovými léky;
arogance, naději, že "sama projde".

Je důležité! Ačkoliv je Fournierova choroba považována na celém světě za vzácnou chorobu, se sebemenšími změnami od šourku a penisu, měli byste se poradit s lékařem, abyste měli čas "předjet" rychle se rozvíjející onemocnění.

Preventivní opatření

Aby se zabránilo riziku vzniku Fournierovy choroby, je třeba se vyvarovat faktorům přispívajících k jejímu výskytu.. Muži si musí vzpomenout, že je třeba ošetřit šourku velmi opatrně, i když se zdá, že nic neohrožuje - například, buďte opatrní během sexu, nemluvě o možnosti vážnějších zranění v domácnosti i v práci.

Denní péče o osobní hygienu vnějších pohlavních orgánů zabrání vzniku infekce, která je přímou příčinou hnisavosti u Fournierovy nemoci. Doporučuje se vytvářet hygienické a hygienické podmínky tak, aby po každém použití toalety bylo možné umývat vnějšími genitáliemi, perineem a oblast kolem konečníku s vodou a mýdlem (gelem).. Je významné, že muslimové a hinduisté, kteří používají toaletní papír místo toalety a koupání, Fournierova choroba byla extrémně vzácná.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař