Aktinomykóza odrůdy, manifestace, diagnostika, léčba / Chirurgie

Actinomycosis (jiný název je radiační-houbová choroba) je chronická patologie, jehož výskyt je vyvolán různými typy aktinomycetů. Při aktinomykóze porážka různých orgánů a tkání spočívá ve vytváření kompaktních infiltrátů, které po určité době pohlcují vzhled fistule (patologické průchody) a také specifická léze pokožky kolem nich.

Etiologie. Charakteristika patogenu

Nejčastěji způsobují aktinomykózu takové typy patogenů:

Actinomyces Israeli;
Actinomyces bovis;
Actinomyces albus;
Actinomyces violaceus.

Tato houba byla nazvána radiantní, protože rostoucí na určitém živném médiu tvoří zvláštní kolonie, často charakterizované sálavými okraji. Ve studovaném patologickém materiálu tam jsou samostatné hrudky nažloutlé barvy, s průměrem 1-2 mm - jsou také nazývány drusen. Mikroskopické vyšetření ve středu kousků ukazuje nahromadění vláken mycelií (vlastně "tělo" houby), které se na okraji drusenu změní na vyvýšeniny, které vypadají jako baňky (někdy chybí). Při malování s mikrobiologickým barvivem je mikrobiologický obraz originální a nezapomenutelný: střed druse má modrou barvu a žárovka je růžová..

Actinomycety jsou charakterizovány citlivostí na antibiotika, jako jsou:

benzylpenicilin (lépe známý jako penicilin) v dávce 20 U / ml;
Streptomycin - v dávce 20 μg / ml;
tetracyklin - při 20 μg / ml;
chloramfenikol - při koncentraci 10 μg / ml;
Erythromycin - při 1,25 μg / ml.

Actinomycety způsobují onemocnění nejen u lidí, ale také u hospodářských zvířat. Nicméně, případů infekce člověka ze zvířete, stejně jako od jiné osoby, nebyly zaznamenány. Je zajímavé, že aktinomycety nebyly jednou náhodou objeveny u jiných lidí, když byl proveden průzkum pro objasnění jiné diagnózy. Byly nalezeny:

v ústech;
v raidu na zubech;
na mandlích;
na sliznici trávicího traktu.

Epidemiologie

Prevalence onemocnění je rozsáhlá - u pacientů ve všech zemích je diagnostikována aktinomykóza. Patogeny jsou v přírodě rozšířené. Byly nalezeny v půdě, na živých rostlinách, seno, slámě a dalších přírodních strukturách..

Patogeneze

S rostlinami vstupují aktinomycety do těla a usazují se na sliznicích ve formě saprofytů - což je typ stavu, kdy mikroorganismus žije v těle "hostitele", ale nezpůsobuje škodu při životě.

Actinomycety přecházejí ze saprofytického na parazitický stav, když se člověk onemocní - zejména při vzniku zánětlivého onemocnění sliznic:

ústní dutina;
respirační trakt;
zažívacího traktu.

Přechod aktinomycétů ze saprofytického na parazitický stav je podporován onemocněními tkání a orgánů, kde tyto mikroorganismy žijí. Actinomycety začnou aktivně ovlivňovat místo, kde žijí, což vede k tomu tvoří těsnění - infekční granulom, který je schopen klíčit do okolních tkání. Kvůli masivní disperzi aktinomycetů mohou být takové granulomy rozptýleny po celém orgánu, který udeřili. Vzhledem k účinkům sekundární infekce se granulom postupně mění následující změny:

zánět;
suppurate;
objeví se několik abscesů - omezené malé dutiny plné hnisu;
stěna abscesů nepodléhá přetečení hnisavého obsahu a zlomí, vytvoří se fistulární průchody.

Sekundární infekce se spojuje, protože tělo je oslabeno bojem proti infekčním agens. Ve většině případů jde o stafylokoky.. Přispívají k potlačení infiltračních granulí vytvořených aktinomycety. Patologický proces se dále zhoršuje faktem, že antigeny sálavých hub vyvolávají specifickou senzibilizaci organismu, v důsledku čehož se stává citlivějším vůči jakýmkoli antigenům - zejména mikroorganismům, které ho napadají v současné době. Alergická restrukturalizace těla se projevuje:

zpožděný typ hypersenzitivity;
hypersenzitivita tuberkulinu typu;
tvorba protilátek (komplementárních, aglutininů, precipitinu a dalších).

Doba inkubace a klinické příznaky

Doba inkubace se může měnit v velmi širokých mezích - od 2-3 týdnů až po několik let..

Následující klinické typy aktinomykózy se liší:

s poškozením měkkých tkání hlavy a krku;
hrudník (orgány a stěny hrudníku);
břišní (postihuje břicho);
s poškozením kostí a kloubů;
s kožními lézemi;
s lézí CNS;
s poškozením urogenitálního systému;
mycetomu nebo maduriánské nohy.

Toto onemocnění se týká primárních chronických infekcí., proto se vyznačuje:

dlouhý kurz;
pokračující postup.

Vizuální znázornění změn v tkáních vyvolává aktinomykózu, poskytuje vizuální obraz s postižením kůže:

hustý, tvrdý, ale bezbolestný infiltrát se objevuje v jeho tloušťce;
infiltrace se rozvíjí v absces, který se projevuje fluktuací (změkčováním);
stěny abscesu pod tlakem výbuchu, dlouhé trvající nehořelé fistulární průchody s purulentně-serózními sekrety se vytvoří s mikroskopickým vyšetřením, ve kterém najdete bělavé žluté kořeny.

Symptomy maxilofaciální aktinomykózy

Jedná se o nejčastější formu aktinomykózy.. Závažnost procesu lze rozlišit v těchto formách:

dermální nebo povrchní;
subkutánní;
svalnatý nebo hluboký.

V kožní formě aktinomykózy, která je poměrně vzácná, je kurz poměrně příznivý ve srovnání s jinými formami.. Infiltraty jsou kuličkovité nebo polokulovité, mělké pod kůží. Změny mohou zachytit:

tváře;
jeden nebo oba rty;
jazyku po celé délce;
mandle;
oční zásuvka;
hrtan.

Ve svalnaté odrůdě se patologické změny vztahují hlavně na žaludeční svaly (nacházejí se pod fascia pojivové tkáně, která je pokrývá). Může vytvářet infiltraci se zvýšenou hustotou (konzistence - jako je chrupavka) v oblasti mandibulárního úhlu. Obličej má výrazný vzhled:

je asymetrický;
je pozorován trismus (svalový křeč, který neumožňuje pohyb se spodní čelistí).

Navzdory skutečnosti, že infiltrace má zvýšenou hustotu, v ní se vytvářejí brzy změkčující oblasti, které se navzájem zvětšují a splynou, pak se libovolně vybuchnou, tvoří se píštěle. Hnisavá tekutina se uvolňuje z píštělí (nebo krvavě purulentní, jestliže proces zjede malé nádoby). Dřezy jsou někdy pozorovány v kapalinách..

Kůže kolem píštěle má charakteristickou purpurově modravou barvu, což naznačuje, že jde o aktinomykózní fistuly.. Dalším charakteristickým znakem je, že když je kůže krku poškozena, získává tvar příčných válců..

Symptomy hrudní aktinomykózy

Pokud jde o četnost, řadí se mezi další odrůdy této choroby.. Obraz s porážkou hrudníku se pomalu rozvíjí, postupně se objevuje:

slabost;
zvýšení tělesné teploty až na počet podřízených (37,1-37,4 stupňů Celsia);
kašel a později úplný kašel; Za prvé, je suchý, bez oddělení, pak začne vystupovat spuť slizovitého charakteru, často s příměsí krve (pokud proces zničil malé nádoby). Existuje charakteristické prognostické znamení - pacienti si uvědomují, že sputa má chuť mědi a vůni půdy (země).

Po manifestaci počátečních změn se objeví klinický obraz peribronchitidy - tkáňové léze kolem průdušek.. Infiltrační formy v tkáních, dále se dále rozšiřují a dále zachycují:

pleura;
hrudní stěna;
integrály.

Kožní léze naznačují, že proces je dlouhý. Charakteristika pleti:

vzniká charakteristický otok, velmi bolestivý s palpací (pacienti si stěžují na pocity pálení, a to jak s palpací, tak bez palpace);
kůže získává charakteristickou modrofialovou barvu;
jsou vytvořeny fistulární průchody, které přímo komunikují s průduchy. Při vypouštění píštěle lze nalézt drusen.

Tok tohoto druhu těžkých, samoléčebných se nevyskytuje.

Symptomy břišní aktinomykózy

Ve frekvenci mezi ostatními formami aktinomykózy se řadí třetí.

Primární zaměření se nejčastěji vytváří na křižovatce ileu (konečná část tenkého střeva) do slepého (počáteční část tlustého střeva), stejně jako v oblasti vermiformního procesu. Celkově tato lokalizace představuje asi 60% celé břišní formy této nemoci. Na druhém místě mezi všemi formami břišní aktinomykózy je aktinomykóza jiných částí tlustého střeva.. Extrémně zřídka se primární ložiska nacházejí v:

jícen;
žaludek;
tenké střevo.

Infiltrace primárního původu, která vznikla v břišní dutině, vyvolává příznaky podobné příznakům v některých chirurgických onemocněních:

akutní apendicitida;
jaterní absces;
hnisavá cholecystitida;
akutní a chronická střevní obstrukce;
lokální peritonitida;
Crohnova choroba
a tak dále.

Infiltrát se vytváří v určité části břišní dutiny, ale začne růst a rozšířit na:

játra;
žlučníku a žlučových cest;
ledvin a močových cest;
páteř;
přední břišní stěna.

Často dochází k infiltraci v břišní stěně, což ovlivňuje ileocekální úhel. V tomto případě se objevují kožní změny typické pro aktinomykózu:

modro-fialová barva;
píštěle.

Fistule komunikují s střevami a na kůži jsou jejich vnější otvory nejčastěji lokalizovány v inguinální oblasti.. Mimochodem, primární ohniska nejsou tvořeny přímo v břišní stěně, je sekundární postižena, se šířením patologického procesu ze sousedních oblastí postižených aktinomykózou.

Pokud aktinomykóza ovlivnila terminální (konečné) části tlustého střeva, rychle se rozšiřuje do konečníku a oblasti kolem ní, což způsobuje zánět pararektálního tkáně a dalších tkání v této lokalizaci. Tento zánět je definován jako specifická paraproctitida.. Když paraproctitida vstoupí do purulentní formy, vytváří se píštěl, který se spontánně otevře v oblasti kolem řitu..

Vypouštění z nich je typické, jako u aktinomykózy z píštělí - purulentní, s drusenem stanoveno mikroskopicky.

Symptomy aktinomykózy kostí a kloubů

Tato forma radiační a houbové infekce je poměrně vzácná.. Vzniká:

jako důsledek šíření aktinomykózního infiltrátu ze sousedních orgánů (například kyčelní kloub může být sekundárně postižen během aktinomykózního procesu v břišní dutině);
kvůli driftu aktinomycetů s průtokem krve.

Mezi aktinomykózou kostí a kloubů, způsobujících osteomyelitidu (purulentní zánět kostní tkáně), byly nejčastějšími lézemi:

kosti nohy;
panvové kosti;
páteř;
kolenní kloub.

Často onemocnění předchází trauma kosti nebo kloubu. - v tomto případě se saprofytické formy aktinomycetů, které zde žily dlouhou dobu bez poškození kostních, chrupavkových nebo synoviálních membrán, jsou přeměněny na parazitní infekční agens.

Osteomyelitida jako onemocnění je sama o sobě obtížná a těžko léčitelná a porážka aktinomycetů zhoršuje proces. Vyvíječe se tvoří - omezují ložiska nekrózy ve zdravých tkáních, které se při vývoji rozšiřují po celé kosti.. Navzdory výrazným patologickým změnám v kostních tkáních však pacienti zachovávají schopnost pohybu. S porážkou kloubů, jejich funkce je také rozbitá není kritická. Během tvorby fistulózních průchodů dochází k charakteristickým změnám na straně kůže..

Symptomy kožní aktinomykózy

Kůže je zpravidla ovlivněna podruhé, když se proces šíří ze sousedních míst:

břišní orgány a jejich stěny;
orgány hrudníku a jejích stěn;
kostí a kloubů
a tak dále.

Diagnostikování kožní aktinomykózy může být provedeno již tehdy, když infiltrace, která se pohybuje od sousedních orgánů, dosáhla podkožního tuku a vznikly fistulární průchody.

Symptomy aktinomykózy CNS

Aktivacektomie CNS je vzácná. Poškození struktur mozku nebo míchy se projevuje jako abscesy (jediná nebo

Symptomy aktinomykózy CNS v počátečních stádiích jsou následující:

zvýšení tělesné teploty - nejprve na čísla subfebrilů, pak vyšší;
bolesti hlavy, které se časem stávají výraznějšími;
záchvaty závratí.

S dalším vývojem onemocnění se projevovaly příznaky porušení centrálním nervovým systémem:

nevolnost a zvracení, které nejsou spojené s jídlem;
bolestivé křeče;
častá ztráta vědomí;
nedostatek koordinace (tito pacienti mohou dokonce klesat).

Symptomy urogenitální aktinomykózy

Močové a močové orgány v aktinomykóze jsou zřídka postiženy a poškození pohlavních orgánů je obecně velmi vzácné..

Primární aktinomykóza pohlavních orgánů se vyskytuje jako sekundární léze v abdominální aktinomykóze v důsledku aktivního šíření infiltrace na nich a znamená, že primární zaměření je třeba hledat v břišní dutině. Vzniká v oblasti močového měchýře, infiltrát se může přenášet do tkání kolem prostaty u mužů a dělohy u žen, ale samotná prostata a děloha nemusí být ovlivněna, i přes blízkost těchto orgánů k patologickému procesu..

Symptomy:

bolest v břiše;
hnisavý výtok z močového traktu;
v pozdních stadiích - tvorba písků měkkých tkání břicha v oblasti pánve.

Co je mycetom (maduromatóza, maduriánská noha). Symptomy

Mycetoma je druh aktinomykózy, který postihuje nohu.. Vzhledem k tomu, že nosologie je již dlouho známa, byla obzvláště častá u pacientů žijících v tropických zeměpisných šířkách..

Nástup choroby se projevuje výskytem uzlů (hlavně na podrážce) uzlin s charakteristickými znaky:

husté v konzistenci;
s jasnými hranicemi;
velikosti s hráškem a více;
pokrytá nejprve nezměněnou kůží, která pak nad testem sama získá charakteristickou červenofialovou nebo hnědou barvu.

Po nějaké době se nové uzly objeví v blízkosti primárních uzlů., noha se zvětšuje, roste, vypadá deformovaný - jeho tvar se stává ošklivý, jako noha mýtické ještěrky s četnými bradavicemi. Uzly "dozrávají" do abscesů, jejichž stěna se po nějaké době rozbíjí, otevřou se. A ačkoliv jsou uzly povrchní - výsledné fistulární průchody procházejí hluboko, což naznačuje hluboké poškození infiltrací tkáně nohou. Z píštěle, purulentní (někdy s příměsí krve) tekutiny s drusenem, často s charakteristickým nechutným zápachem.

Je pomalý, ale stálý průběh procesu a po celé době je celá podrážka pokryta vydechováním uzlů. Nejsou subjektivně rušivé, protože jsou prakticky bezbolestné.. Někdy je podrážka deformována tak, aby se nohy nohy otočily nahoru. Po vyplnění celého povrchu podešve se začne objevovat nodularita na dorsum nohy. Deformace postupuje do takové míry, že noha připomíná ne anatomickou strukturu, ale ošklivou masu pokrytou pigmentovými skvrnami, ve kterých jsou odhaleny mnohé fistulární průchody a dutiny, vytvořené na místě uzlů po vylučování tkání.

Proces se nezastaví a může se rozšířit do svalové hmoty, šlach a kostí. V některých případech dochází k výrazným atrofickým změnám ve svalech nohy. Vzhled končetiny v chodidle Madur je charakteristický a úžasný - tenká noha a zduřená deformovaná noha..

Mycetoma zpravidla infikuje pouze jednu nohu. Samotná nemoc může trvat dlouhou dobu po celé roky a dokonce desetiletí (v průměru 10 až 20 let).

Diagnostika

Pokud je proces daleko, až do vzniku písků a charakteristických změn v kůži kolem nich, diagnóza aktinomykózy není obtížná. Počáteční stadia vývoje nemoci bez dalších výzkumných metod jsou mnohem obtížnější..

Nejspolehlivějším výsledkem diagnózy je sálavá houba. mikrobiologicky v:

purulentní obsah píštěle;
částice tkáně odebrané pro analýzu biopsií;
Druze (někdy najdete v nich pouze myceliové nitě).

Pro analýzu za účelem bakteriologického potvrzení aktinomykózy se používá biologický materiál:

purulentní výtok z fistulózních průchodů;
sputa (bronchiální sekrece);
bioptický materiál (zejména z infiltrátů).

Aby se zabránilo nesprávné diagnostice při sběru biologického materiálu, je třeba dbát na to, aby vzorky nebyly kontaminovány vrozenou aktinomykotickou saprofytickou mikroflórou ze sliznic.. Za tímto účelem biologický materiál (hnis nebo tkáň) ve všech možných případech obdrží:

s perkutánní punkcí;
pro diagnózu hrudní formy aktinomykózy - transtracheální punkcí.

Takový průchody k zablokování vrozených ložisek aktinomykózy jsou často jediným způsobem, jak získat diagnostické testy, které jsou dostatečné pro získání vhodných vzorků biologického materiálu.. Je však třeba si uvědomit, že při použití biomateriálu, který se užívá v důsledku transtracheální punkce, může být diagnóza také nespolehlivá, protože obsah ústní dutiny, ve které žijí aktinomycety (jak saprofytické, tak patogenní), se může dostat do průdušek..

Actinomycety jsou charakterizovány schopností fermentace, proto jsou snadno oxidovány (i když méně než anaerobní). To znamená, že pro přepravu biologického materiálu po odběru do bakteriologické laboratoře je nutné neprodleně provést změny, které mohou narušit výsledky studie a ovlivnit diagnózu. Je-li však třeba provést dlouhodobou dopravu, je nutné použít speciální média určená k přepravě - podle typu prostředí společnosti Stewart..

Přítomnost přátel vám umožňuje provést předběžnou diagnózu aktinomykózy. Mohou být určeny prohlížením pod mikroskopem aktinomykotické granule umístěné na krycím skle s přídavkem barviva methylenové modře. Protimykotické kamarády jsou vizualizovány jako částice karfiolu, ve kterých:

centrum není natřeno;
barevné modré periferie.

U těchto částic lze pozorovat leukocyty a vlákna mycelia (v některých případech s charakteristickými růžovými lahvemi), které se liší od středu granule až po její obvod. Přínos mikrobiologického výzkumu spočívá v tom, že doprovázená mikroflóra je kromě aktinomycetů stanovena na roztěru, díky čemuž je možné správně posoudit související infekční onemocnění.

Můžete zvolit kultivaci sálavé houby, která seje na tzv. Prostředí Saburov. Při vysetí plodin jsou první výsledky dosaženy za 2-3 dny. V těchto termínech můžete za mikroskopu vizualizovat charakteristické mikrokolony podobné pavoukům Actinomyces israelii nebo Actinomyces gerencseriae.

Při stanovení různých typů aktinomycétů v granulích pomůže detekce specifických protilátek, která se provádí za použití imunofluorescence:

přímá;
nepřímé.

Tato metoda umožňuje identifikovat různé typy patogenů, a to i bez vysetí plodin.

V některých případech je pro účely diagnózy použita intradermální forma s aktinolysátem (pozitivní u 80% všech pacientů). Při tom by měly být vzaty v úvahu pouze pozitivní a ostře pozitivní výsledky - slabě pozitivní výsledky jsou často pozorovány u pacientů zubních klinik (například v alveolární pyorrheii, která se projevuje uvolněním hnisu z alveol). Na druhou stranu, negativní test neznamená absenci aktinomykózy. Je určen:

pacienti trpící těžkými formami této nemoci; negativní výsledek testu je vysvětlen významným a dramaticky inhibovaným potlačením buněčné imunity;
Infikovaných HIV (v tomto případě bude vždy pozorován negativní výsledek).

V mnoha případech, aktinomykóza, rychle se rozvíjející, vyžaduje detail v krátkém čase.. Kvůli rychlejší diagnostice se nyní vyvíjejí molekulární metody, jako jsou:

genetický výzkum;
polymerázová řetězová reakce (PCR).

V některých případech je diagnóza komplikována vzhledem k tomu, že:

klinické příznaky jsou charakteristické pro jiné nemoci než aktinomykózu;
histologické (tkáňové vyšetření) a sérologické (detekce protilátek) jsou nízké a nízké citlivosti. Jinými slovy, mohou být pozitivní nejen v případě aktinomykózy, ale také u jiných onemocnění - na druhé straně v aktinomykóze dávají poměrně slabé výsledky, což vede k pochybnostem, že onemocnění je vyvoláno vyzařující houbou..

Detekce drusenu není 100% přesná při diagnostice aktinomykózy: Druze obsahovala pouze 25% vzorků izolovaných z píštělí, jejich absence neznamená absenci aktinomykózy, která byla v těchto případech potvrzena jinými diagnostickými metodami.

Instrumentální diagnostické metody, pomocí kterých je možné určit přítomnost vředů, působí jako pomocné, protože objev abscesů neznamená, že jsou aktinomykózní. Na druhou stranu, instrumentální metody mohou být důležitým nástrojem při diagnostice, jestliže je vzhledem k anatomické specifičnosti obtížné shromažďovat hnis nebo provádět tkáňovou biopsii. Takže, v případě aktinomykózy centrální nervové soustavy se vypočítaná tomografie provádí s kontrastem, zatímco vředy jsou vizualizovány jako ložiska s následujícími charakteristikami:

kulatý nebo nepravidelný tvar;
nízká hustota;
obklopené stíny v podobě širokých prstenců.

Diferenciální diagnostika

Aktinomykóza plic musí být odlišná od:

plicní nádory;
vředy na hrudi;
jiné mykózy (nejprve je to aspergilóza, nocardióza, histoplasmóza - dříve vzácné, nyní častější nemoci);
plicní tuberkulóza.

Abdominální aktinomykóza musí být odlišena od chirurgických onemocnění:

akutní apendicitida;
apendikulární absces;
lokální peritonitida;
peritonitida.

Aktinomykóza jiných orgánů a systémů (klouby, kosti, ledviny, genitálie atd.) By se měla odlišit od jejich nešpecifických purulentních onemocnění..

Léčba

Pro léčbu aktinomykózy použijte kombinaci:

etiotropní léčba - tj. zaměřená na příčinu onemocnění (antibakteriální látky);
imunoterapie.

Antibakteriální terapie - dlouhá, 1-3 měsíce. Použijte:

peniciliny;
tetracyklinové léky.

Tyto léky mají dobrý účinek na zářivé houby - izolované kmeny aktinomycetů nejsou izolovány..

Pro účely imunoterapie se používá aktinolysát, který:

stimuluje fagocytární proces ("jíst" cizí buňky fagocyty);
zvyšuje tvorbu protilátek proti širokému spektru mikroorganismů; toto je cenné při nástupu multiinfekce.

Aplikujte chirurgickou léčbu k odstranění vředů.. Abscesy a zaměření empyému (difúzní purulentní poškození tkání bez stěn, jako absces) jsou otevřeny a vyčerpány. Pokud aktinomykóza vedla k masivnímu poškození plicní tkáně a její hnisavé fúzi - provádí lobectomii (odstranění postiženého plicního laloku).

Vzhledem k tomu, že jsou relapsy možné, by rekonvalescenty (vyléčené osoby, které již nevykazují příznaky onemocnění) by měly zůstat pod pravidelnou lékařskou prohlídkou po dlouhou dobu - od 6 do 12 měsíců.

Prevence

Neexistuje specifická profylaxe pro aktinomykózu, vakcíny nejsou vyvinuty.. Zvláštní opatření v případě výskytu ohniska v případě jejího zjištění se neudržují.

Nespecifická profylaxe zahrnuje řadu poměrně jednoduchých opatření, která chrání nejen proti patogenům aktinomykózy:

důkladná ústní hygiena;
včasné cesty k zubnímu lékaři nejen pro lékařské, ale i pro preventivní účely, detekci nejmenších problémů zubů a jejich eliminaci;
včasná léčba zánětlivých změn v ústní sliznici a mandlích, prevence tonzilitidy.

Předpověď

Bez etiotropní léčby je prognóza zdraví a života nepříznivá.. S rozvojem abdominální formy aktinomykózy uhynulo 50% neléčených pacientů, hrudník - 100%. Jiné typy aktinomykózy jsou relativně snadnější bez léčby..

Pozdní diagnostika a pozdní léčba vedou k rozvoji závažného anatomického poškození tkání a orgánů.. Fysuly způsobené onemocněním se obtížně léčí..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař