Chirurgie

Infarkt střev - co to je? Symptomy, důsledky, prognóza

Infarkt střev se nazývá nekróza (nekróza) úseku střevní stěny, ke které dochází v důsledku výrazného zhoršení nebo úplného zastavení průtoku krve skrze mezenterické (mesenterické) cévy, které krmí střeva. Na druhé straně může dojít k narušení průtoku krve v těchto cévách v důsledku jejich zablokování nebo křeče, což povede k hladovění tkání, které dodávají..

Obecné údaje

V podstatě dochází k intestinálnímu infarktu v důsledku akutní formy poruchy mezenterického oběhu. Počet případů patologie za posledních 10 let se zvýšil a nyní je jedním z problémů chirurgického zákroku v gastrointestinálním traktu spolu s dalšími běžnými patologickými stavy, které jsou zahrnuty do skupiny onemocnění akutního břicha - akutní apendicitida, akutní pankreatitida, peritonitida atd..

Existuje také trend, který zvyšuje počet případů mezenterických poruch krevního oběhu, které se vyskytují na pozadí vážných onemocnění kardiovaskulárního systému - jak akutního (infarktu myokardu), tak chronického (myokardiopatie, hypertenze, poruchy srdečního rytmu).

Dávejte pozor

Střevní infarkt se vyskytuje nejčastěji ve stáří - průměrný věk takových pacientů je 70 let. Nedávno se však zvýšil počet případů intestinálního infarktu v mladém věku (tato tendence se také nazývá omlazení incidence). Takže v současné době je každý desátý pacient s diagnózou infarktu střeva ve věku do 30 let. Ženy se nemocí častěji než muži (v 60% případů).

Pokud na konci 20. století existovaly izolované případy pacientů s intestinálním infarktem, pak v okamžiku, kdy se onemocnění vyskytlo v 0,63% všech klinických případů. To je způsobeno:

  • zvýšení počtu starších osob;
  • zvýšení počtu případů kardiovaskulárních onemocnění v mladém věku. Problém úmrtnosti na intestinální infarkt zůstává nevyřešen, protože chirurgové čelí problému chirurgické léčby onemocnění, což je ve věkové skupině pacientů problematické kvůli změnám v těle souvisejících s věkem a velkému počtu souběžných onemocnění..

Dlouhodobé problémy při léčbě této nemoci - obtížná diagnóza. Bez angiografie je diagnóza velmi obtížná - a tento způsob diagnostiky kvůli nedostatku vybavení není použitelný ve všech nemocnicích. Chybná diagnostika vede k předoperační přípravě - kvůli tomu se vyvinuly nevratné změny střev, které v nejlepším případě komplikují práci lékařů, rehabilitační období a důsledky onemocnění a v nejhorším případě vedou ke smrti pacienta.. Pokud se léčba zahajuje v pozdním stadiu onemocnění, potom úmrtnost při intestinálním infarktu dosahuje podle různých zdrojů 50 až 100% (navzdory skutečnosti, že se metody diagnostiky a léčby této nemoci dále zlepšují). Při rozsáhlém střevním infarktu je nutná resekce velkých objemů střeva - pokud se provádí v pozdním stadiu, vede to k trvalému postižení pacienta..

Důvody

Důvody, pro které se vyvíjí intestinální infarkt, lze rozdělit do tří skupin:

  • trombotické - kvůli zablokování nádob mesenterie trombem (krevní sraženina, která se tvořila na nějakém místě a v ní zablokovala lumen plazmy). Mezenteriální tepny jsou častěji blokovány, méně často - žíly;
  • embolické - kvůli zablokování nádob mezenterií nějakými formacemi, které byly transportovány krevním řečištěm;
  • nevýlučné - způsobené tím, že se neohlásí nádoby mezenterií a jejich další patologické stavy.

Tvorba krevních sraženin, které ucpávají mesenterické cévy, může vést k takovým důvodům, jako je:

  • zvýšené srážení krve (může to vést k řadě onemocnění);
  • polycytemie (zvýšená tvorba červených krvinek způsobená zvýšenou proliferací kostní dřeně);
  • srdeční selhání (může dojít k téměř jakémukoli druhu kardiovaskulárních onemocnění);
  • akutní pankreatitida;
  • poškození střev;
  • střevní nádory;
  • hormonální antikoncepce.

Jako embolie, přiváděné krevním oběhem a zanesením krevních cév, mohou být:

  • sekretované krevní sraženiny - nejčastěji;
  • vzduchové bubliny - například mohou vstoupit do krevního řečiště kvůli nesprávně provedené intravenózní injekci;
  • shluky parazitů;
  • fragmenty tukového tkáně.

Následující příčiny mohou způsobit dovoz embolií, které blokují mezenterické cévy:

  • fibrilace síní (chaotické kontrakce vláken srdečního svalu, které rovněž narušují normální průtok krve cévami);
  • tvorba parietálního trombu v infarktu (nekróza srdečního svalu) a aneuryzma aorty (výčnělek stěny);
  • významné poruchy koagulačního systému.

Vedle zablokování mezenterických cév mohou neoplachující příčiny způsobit zhoršení toku krve:

  • zhoršení aktivity srdce, kvůli němuž trpí krevní tok celého organismu - zejména krevní zásobení střeva;
  • křeče mezenterických cév;
  • snížení množství cirkulující krve - to může nastat s různým krvácením, dehydratací, sepse, masivními popáleninami a podobně;
  • zhoršení celkového průtoku krve v různých šokových podmínkách.

V některých případech může být nalezena kombinace těchto faktorů..

Průběh onemocnění

Při průtoku krve do mezenterických (mesenterických) cév se postupně zhoršuje přívod krve do střevní stěny - proto se při zhoršování průtoku krve rozlišují tři stupně:

  • kompenzace - průtok krve je narušen, ale výživa tkání střevní stěny netrpí;
  • subkomenzací - na pozadí zhoršeného zhoršování toku krve, tkáně již nedostávají kyslík a živiny ve správném množství;
  • dekompenzacea - kvůli výraznému narušení průtoku krve dochází k hladovění tkání střevní stěny.

Z pohledu vývoje klinických projevů dochází ke třem stádiím střevního infarktu, které postupně procházejí:

  • ischémie (hladování kyslíkem);
  • srdeční záchvat (nekróza střevní stěny);
  • peritonitida (zánět peritonea v důsledku kontaktu s produkty nekrózy střevní stěny).

Nejvýhodnější pro léčbu - stadium ischémie: Změny, které se v průběhu střeva vyskytly, jsou reverzibilní a mohou být úspěšně léčeny. Symptomy, které se objevily během ischemické fáze, souvisí se skutečností, že tělo reaguje reflexně na zhoršení přívodu krve do střevní stěny.

Během stupně infarktu střevní tkáně se stávají mrtvými. Dokonce i v případě obnovení průtoku krve v tomto stadiu pokračuje nekróza. Na pozadí destrukce (destrukce) tkání se přidá infekce, jejíž účinek zhoršuje rozpad tkání střevní stěny.

Stage peritonitidy - nejnepříznivější. Infekce střevního lumenu začne pronikat střevní stěnou do břišní dutiny. Tkáně střevní stěny se dále rozpadají, produkty rozpadu vyvolávají zánět peritonea.

Symptomy intestinálního infarktu

Známky střevního infarktu závisejí na jeho stupni.

Fáze ischémie trvá většinou až šest hodin. Symptomy, které se projevují, jsou:

  • bolest břicha;
  • nevolnost a zvracení;
  • průjem.

Charakteristika bolesti:

  • syndrom bolesti se objevuje najednou, i když je možný postupný nástup;
  • lokalizace závisí na tom, která část střeva je zapojena do procesu.
Dávejte pozor

Při porážce bolesti tenkého střeva se v paraumbilické oblasti zhoršuje slepota a vzestupná část tlustého střeva - v pravé polovině břicha, v příčném hrudníku a sestupné části tlustého střeva - v levé polovině břicha;

  • v intenzitě - velmi silné;
  • nejprve ve formě záchvatových útoků, pak - trvalých.

Etapy infarktu a peritonitidy jsou charakterizovány těmito znaky:

  • významné narůstající zhoršení celkového stavu pacienta;
  • bolest břicha klesá a úplně zmizí, což je špatné prognostické znamení - naznačuje nekrózu střevních tkání, včetně nervových zakončení;
  • břišní distenze a zhoršení vypouštění plynů a pak může dojít k úplnému zastavení.

Při pokračujícím vývoji onemocnění vzrůstá intoxikace - pacient se stává naprosto lhostejným ke svému stavu ak událostem, které se kolem něho děje. Stav pacienta se kriticky zhoršuje a dokonce i při poskytování lékařské péče se začínají křeče, nastává koma a pak nastane smrt..

Diagnostika

Symptomy střevního infarktu jsou charakteristické nejen pro toto onemocnění. Proto je pro diagnózu důležité aplikovat fyzické vyšetření (vyšetření, vyšetření, odposlech a poslech břicha pomocí phonendoskopu), jakož i instrumentální a laboratorní diagnostické metody..

Při vyšetření jsou nalezeny následující znaky:

  • v počátečních stádiích onemocnění, kůže a viditelné sliznice normální barvy, s progresí onemocnění - bledý;
  • jazyk suchý, bíle potažený;
  • s progresí onemocnění a počátkem peritonitidy je břicho oteklé a nezúčastňuje se na dýchání.

Když je palpace (palpace) břicha charakterizována následujícími příznaky:

  • v počátečních stádiích tyto palpace neodpovídají na pocity pacienta - i když se pacienti stěžují na těžké bolesti v žaludku v klidu, žaludek, když palpuje, není bolestivý a mírný;
  • charakteristické napětí břišní distenze břišní stěny je zaznamenáno v pozdějších stadiích onemocnění;
  • v pozdějších fázích s hlubokým palpací můžete cítit hustou bolestivou formu ve formě válečku, který se příliš nehýbe - to je oteklá postižená část střeva.

Když je břichem prokousán charakteristický následujícími skutečnostmi:

  • při klepání na normální části střeva zvuk zvoní, jako by klepal na buben, na mrtvé části střeva - nudný, jako by klepal na dřevo;
  • tupý zvuk při poklepání na přední břišní stěnu může nastat kvůli tekutině bez břicha v břišní dutině se může vytvořit během několika hodin po nástupu onemocnění.

Při auskultaci břicha byly zjištěny následující údaje:

  • v počáteční fázi onemocnění je slyšet zvýšený peristaltický hluk;
  • s progresí onemocnění, peristaltika spadne během několika hodin a s nekrózou střevní stěny zmizí úplně.

Instrumentální diagnostické metody, které potvrzují diagnózu intestinálního infarktu, jsou:

  • obecná fluoroskopie a grafika abdominální orgány - informující v pozdějších stadiích onemocnění, kdy jsou viditelné tzv. střevní oblouky, které se mohou během intestinálního infarktu.
Dávejte pozor

Radiografie s kontrastními informacemi málo informující a protože vyžaduje určitý čas (a proto je diagnostika zpožděna), nedoporučuje se v diagnostice střevního infarktu.

  • ultrazvukové vyšetření břišních orgánů (Ultrazvuk) - metoda umožňuje detekovat příznaky intestinálního infarktu - zhuštěnou střevní stěnu a ascitickou tekutinu v břišní dutině;
  • duplexní barevné ultrazvukové snímání (typ ultrazvuku) - jediná spolehlivá metoda ultrazvuku, která může být použita k diagnostice zablokování mezenterických tepen a žil;
  • multislice spirální počítačová tomografie (MSCT) - poskytuje více informací o stavu střeva a mezenterii, které lze použít k podezření na intestinální infarkt;
  • magnetickou rezonanční tomografií mesenterické (mesenterické) cévy - pomocí této metody posoudit stav mezenteriálních cév a také detekovat tromby a embolii v nich;
  • angiografie mezenterických cév - nejpřesnější metodu výzkumu, protože během ní posuzuje změny přímo v mezenterických nádobách. Metoda umožňuje určit přesnou polohu patologických změn v mezenterických cévách;
  • diagnostická laparoskopie - Použitím sondy s integrovanou optikou zavedenou do břišní dutiny malým řezem břišní stěny je možné vizuálně posoudit vlastnosti střevních smyček - barvu, pulzaci, vaskulární vzorec a uzavřít závěr o stavu mezenterických cév. Přítomnost laparoskopu v klinice do jisté míry kompenzuje neschopnost provést angiografii: pomocí údajů o laparoskopii můžete lépe určit léčebnou taktiku pro podezření na intestinální infarkt - zejména stanovit nouzovou (nouzovou) chirurgickou léčbu.
Je důležité

Laparoskopie je kontraindikována při výrazném nadýmání střevních smyček a ve velmi těžkém stavu pacienta..

Laboratorní metody výzkumu mohou být použity pouze jako doplněk k obecnému diagnostickému obrazu - a to:

  • kompletní krevní obraz - ukazuje rostoucí nárůst počtu leukocytů;
  • okultní krevní test - je pozitivní, jestliže se vyvinul stav nekrózy střevní stěny;
  • mikroskopické vyšetření tkáně střevních fragmentů, vzdálený během operace - pomáhá potvrdit diagnózu intestinálního infarktu.

Diferenciální diagnostika

Vzhledem k podobným symptomům by měla být diferenciální (charakteristická) diagnóza intestinálního infarktu prováděna s takovými onemocněními, jako jsou:

  • akutní apendicitida;
  • mezenteriální cévní okluze;
  • žaludeční nebo dvanáctníkové vředy komplikované perforací nebo pronikáním (přechod ulcerativního procesu do sousedních orgánů);
  • ruptura cyst lokalizovaná v břišní dutině nebo malé pánvi;
  • nekróza jater;
  • obstrukce žlučovodů;
  • slepená inter-intestinální kýla;
  • peritonitida jiného původu (zejména purulentní);
  • akutní pankreatitida (zejména purulentní);
  • panconekóza (pankreatická nekróza).

Léčba intestinálního infarktu

Střevní infarkt se léčí metodami:

  • konzervativní;
  • provozní.

Vzhledem k tomu, že diagnóza střevního infarktu je obtížná a diagnóza se často provádí v pozdějších stadiích, a proto není možné ovlivnit změněné tkáně samotnými konzervativními metodami, provádí se chirurgická léčba téměř ve všech případech. Konzervativní metody umožňují:

  • pozastavit vývoj nekrotického procesu ve střevě;
  • připravit pacienta na operaci;
  • zabránit vzniku komplikací;
  • usnadnit období pooperační rehabilitace.

Jako konzervativní terapie se používá:

  • fibrinolytiky - léky, které mohou rozpouštět krevní sraženiny;
  • infuzní intravenózní kapající roztoky - nejprve se provádí za účelem detoxikace (eliminaci produktů nekrózy střevních stěn z těla) a zlepšení výživy tkání. Pro tento účel se vstřikují elektrolyty, fyziologický roztok, čerstvá zmrazená krevní plazma a podobně;
  • pokud kyslíkové hladovění střevní stěny není důsledkem krevních sraženin nebo embolií, použijte antispazmodiky - aby se zlepšil průtok krve;
  • antibiotická terapie - k boji proti infekci, která se připojila, stejně jako k prevenci peritonitidy a pokud se již vyvinula, zastavit ji.

Konzervativní terapie je významně účinnější před nástupem peritonitidy.. Všechny konzervativní metody jsou nejúčinnější, pokud jsou zahájeny během prvních dvou až tří hodin po vzniku prvních příznaků.. Příprava pacienta před operací s konzervativní terapií by měla být provedena co nejdříve..  

V této patologii se považuje pouze chirurgická intervence za radikální, během níž jsou z cévního ložiska mezenterií extrahovány krevní sraženiny a embolie. Také během operace je zobrazeno odstranění (resekce) segmentu mrtvého střeva. Provádí se zachycením zdravých částí střeva, protože vnější projevy střevní stěny mohou zaostávat za změnami na úrovni tkáně. Pokud odstraníte pouze mrtvou část střeva, nebude to mít za následek správné výsledky, protože nevylučuje příčinu onemocnění - zablokují se mezenterické cévy.

Je důležité

Pokud byla operace provedena později než v 24. období od nástupu příznaků, pak v průběhu operace je zjištěna nekróza střevní stěny u 95% klinických případů. Odstranění mrtvého segmentu střeva nemusí zabránit smrti.

Pokud během operace jste odstranili velkou část střeva a pacient přežil, je dalším úkolem lékařů rozhodnout se o stravě pacienta, což může být:

  • kombinované - částečně parenterální (ústní) a částečně parenterální (zavedení živin do krevního řečiště);
  • výhradně parenterální.

Ve většině případů jsou tito pacienti krmeni parenterálním podáváním bílkovin, tuků a sacharidů po celý život..

Prevence

Neexistují žádné specifické metody prevence střevního infarktu. Ve skutečnosti lze tomuto složitému a nebezpečnému onemocnění zabránit dodržováním metod prevence všech těchto onemocnění a onemocnění, které mohou vést k srdečnímu záchvatu střeva a pokud se vyskytnou, rychlou a kompetentní léčbu..

Nejdůležitějšími preventivními opatřeními jsou tato opatření:

  • periodické vyšetření stavu koagulačního systému s jeho zhoršením - včasnou korekcí;
  • prevence onemocnění kostní dřeně, která může vyvolat její růst a v důsledku toho zvýšenou produkci buněčných krvinek, což zvyšuje riziko trombózy;
  • včasná detekce a včasná léčba kardiovaskulárních onemocnění (zejména fibrilace síní, infarkt myokardu a aneuryzma aorty), včasné klinické vyšetření těchto pacientů (registrace);
  • včasná detekce a správná léčba akutní pankreatitidy a střevních nádorů;
  • útlum úrazu střev;
  • lékařské sledování hormonální antikoncepce a hormonálních léků obecně;
  • správná intravenózní injekce;
  • varování a pokud k tomu dojde, kompetentní taktiky pro nemoci a stavy vedoucí k krvácení, dehydratace, sepse, šokovým stavům a dalším komplikacím a následkům, které mohou vést k narušení místního toku krve.

Prognóza intestinálního infarktu

Prognóza v případě střevního infarktu je považována za nepříznivou, záležitostí je pozdě diagnóza a v důsledku toho i neúčinnost pozdní chirurgické léčby. Prognóza se také zhoršuje za přítomnosti následujících faktorů:

  • rychlá infekce;
  • předchozí střevní onemocnění;
  • dlouhodobé chronické nemoci kardiovaskulárního systému;
  • stáří;
  • hmotnost pacienta je nižší než normální.

V některých případech mohou být pacienti zachráněni, ale prognóza zdraví bude pochybná, protože ztráta fragmentu střeva vede k invaliditě pacienta..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař