Invaginace střeva u dětí způsobuje příznaky, léčbu / Chirurgie

Invaginace střeva je patologie, ve které je jedna část střeva implantována (ponořena) do jiného. To je jeden z důvodů obstrukce gastrointestinálního traktu, s nímž se nejčastěji setkávají dětští chirurgové..

Obecné údaje

Je důležité

Nejčastěji se objevuje invagenace střeva (u 90% všech klinických případů) u kojenců. Špička ve výskytu klesá ve věku 5-7 měsíců, kdy začínají zavádět doplňkové potraviny ve stravě dítěte - střevo není vždy schopno přiměřeně "uspořádat" a okamžitě se přizpůsobit novému jídlu. U 1000 kojenců se vyskytují 3-4 případy střevní invaginace, u chlapců je častější.

V mladém věku trpí poměrně zřídka, dále zvyšuje výskyt starších věkových skupin (zejména od 45 do 60 let).

Odrůdy

Invaginace střeva je:

primární, nebo idiopatické - její příčiny nelze nalézt;
sekundární - jako důsledek jiného typu onemocnění střev.

V závislosti na tom, které části gastrointestinálního traktu jsou navzájem implantovány, je invaginace rozdělena na:

enterální;
kolika;
tenká kolika;
enterální-žaludeční;
invaginace střevní smyčky pomocí přírodních fistulózních průchodů nebo stomií - chirurgicky uložených anastomóz (fistula) mezi střevními smyčkami nebo žaludkem a střevami.

Pokud dojde k úniku střevních částí ve směru peristaltických kontrakcí střevní stěny, nazývá se to isoperistaltic (nebo směrem dolů, to znamená ve směru shora dolů). Pokud dojde k invaginaci proti přirozeným peristaltickým střevním vlnám, pak je to ona antiperistaltický typ (nebo vzestupně - od zdola nahoru).

Invaze se může účastnit jako dvě místa střeva (jedna invaginace) a několik (více invaginací).. Podle struktury invaginátu (střevní část tvořená střevními úlomky, které se navzájem pronikly) je:

jednoduché (v něm jsou 3 válce);
komplikované (může být 5 nebo 7 válců, když je intestinální smyčka vložena do jiné střevní smyčky, pak částečně "zhasne" a opět "přijde").

Podle druhu toku nastává invaginace střev:

akutní;
recidivující;
chronické.

Je důležité

Akutní průběh se vyskytuje nejčastěji u 95% všech klinických případů. Velmi často může vést k nekróze (smrti) fragmentu střevní smyčky..

Opakovaný průběh (opakovaná invaginace) je nejčastěji diagnostikován u malých dětí - hlavně po konzervativních metodách léčby invaginace při léčbě invaginace.. Tato forma se vyskytuje v případě střevní nezralosti dítěte:

anatomický (ve své struktuře);
funkční (podle práce).

Opakovaná invaginace je:

včas - dochází v prvních 1-3 dnech po narovnání intestinálního invaginátu;
pozdě - pozorováno po třech nebo více dnech od doby expanze.

Chronickou variantou kurzu je pravidelné, často nevýznamné zavedení jednoho segmentu střeva do jiného, což se projevuje poměrně mírnými známkami střevní obstrukce.

Samostatně se izoluje abortní (nebo samovolně se rozvíjející) typ intestinální intuzuscepce, během které se pozoruje invaginální samo-distribuce..

Příčiny střevní intuzuscepce

V zásadě u pacientů s invaginací nelze zjistit důvod, proč jedna část střeva pronikla do jiného.. Všechny možné příčiny tohoto patologického procesu jsou rozděleny do dvou skupin:

alimentární (spojený s jídlem);
mechanické.

Ve věku od 0 do 3 let jsou faktory ovlivňující výskyt střevní invaginace charakteristické, u starších dětí a starších věkových kategorií - mechanických faktorů.

Předpokládá se, že u dětí mohou následující faktory výživy stimulovat intususcepci:

porušení harmonogramu zavádění doplňkových potravin (zejména u těch případů, kdy rodiče opožďují krmení a injektují velké množství);
porušení potravinového režimu u dětí (krmení není "na hodině");
bohaté jídlo;
potraviny hrubé vláknité nebo v kusech.

Trávicí složka rozvoje invaginace je také charakteristická pro dospělé. V některých případech klinická ordinace přichází s příznaky této choroby poté, co se zdá, že užívá obvyklé potraviny (černý chléb, knedlíky, ravioli). Často pacient spojoval výskyt onemocnění s urychleným přijetím potravy, když byly spolknuty velké nepoškozené kousky..

Rovněž úloha výskytu intususcepce u dospělých hraje mechanické faktory - jmenovitě:

střevní polypózní růst;
cystické útvary;
Meckelův divertikulum - vrozený výčnělek stěny ileu, který je zbytkem otevřeného žloutkového kanálu a je ve vzdálenosti 20-25 cm (někdy více) od místa, kde ileum opouští do slepého;
takzvaný ektopický pankreas - atypické uspořádání pankreatické tkáně;
střevní nádory - jak benigní (zejména lipomy), tak maligní (lymfomy).

Rovněž jsou zdůrazňovány faktory, které přímo nevedou k invaginaci střeva, zvyšují však riziko jeho vzniku. Toto je:

střevní alergie;
porušení motorické aktivity střeva v důsledku narušení nervové a / humorální regulace;
cystická fibróza - závažné poškození sekrečních žláz trávicího traktu;
stav po různých chirurgických zákrocích na orgánech gastrointestinálního traktu;
virové intestinální infekční nemoci, které procházejí hypertrofií (růst) Meyerovich plaků (lymfatické uzliny ve střevě). Jedná se především o infekci rotaviru a adenoviru;
mužské pohlaví;
zatížená rodinná historie.

Často se invaginace střeva vyskytuje jako komplikace takových onemocnění a stavů, jako je:

virové a bakteriální poškození střev;
akutní, chronické a exacerbace chronického zánětu sliznice v jakékoli části gastrointestinálního traktu - gastritida, enteritida, kolitida;
cizí tělesa malého a hrubého střeva;
intestinální tuberkulózní onemocnění;
tuberkulóza peritonea;
enteroptóza (patologický prolapse tenkého střeva)

a tak dále.

Vývoj onemocnění

Z jakéhokoli důvodu intestinální invaginace je vždy přímo vyvolán narušenou intestinální peristaltickou aktivitou.. V tomto případě se peristaltické pohyby objevují chaoticky, ve střevě se vytvářejí spastické kontrakce, jedna část střeva "klopýtne" na další a je v něm zakotvena.

insprávně!

Jakýkoli dráždivý účinek, který je schopen provokovat konvulzivní chaotické nepravidelné kontrakce svalových vláken střevní stěny (například potraviny z hrubozrnných vláken), přispívá k rozvoji patologie.

Často se napadaný segment střeva nevrátí do původní polohy, protože v důsledku stlačení ve střevní stěně dochází ke změnám, které zabraňují tomu, aby invaginát praskl dolů - otoky tkáně, ke kterým dochází kvůli stagnaci lymfy, žilní a arteriální krve.

Vzhledem k tomu, že tepny jsou ztuhlé, krev v nich cirkuluje horším, tkáně střeva dostávají méně kyslíku a živin, kvůli nimž se jejich hladovění rozvíjí. To naopak vede k nekróze (nekróze) střevní stěny. Také v důsledku arteriální komprese (komprese) a poškození arteriálních stěn (zejména pokud byly předtím zapojeny do patologického procesu - například aterosklerotická změna na vnitřním povrchu cév), může být pozorováno gastrointestinální krvácení v různých stupních intenzity..

Pokud proces postupuje a není poskytnuta odpovídající lékařská péče, pak v místě nekrózy (pozoruje se v oblasti komprese způsobené invaginací) může dojít k perforaci střev. To naopak vede k peritonitidě (první lokální, pak difuzní), která může být fatální..

Symptomy intususcepce

Symptomy, které se vyvine jako důsledek střevního intususcepce u dítěte, jsou následující:

bolesti břicha jsou hlavním příznakem onemocnění;
průjem;
břišní distenze.

Charakteristiky dítěte během bolestivého útoku:

v počátečních fázích vývoje onemocnění se bolest projevuje v podobě útoků trvající 5-7 minut, s časovým rozdílem 10-30 minut, nástup útoku je akutní;
v intenzitě je bolest těžká;
během útoku se dítě stává neklidné, pláče a křičí, začne tlačit nohy na žaludek. Prsní špunty nebo bradavky;
kůže je studená na dotek, pokrytá studeným lepkavým potem;
konec útoku je stejně ostrý jako začátek.

Záchvaty bolesti se vysvětlují výraznými peristaltickými střevními kontrakcemi, které trvají v sérii s pauzy mezi nimi.. Mezi útoky se dítě chová, jako by se nic nestalo. - ale pokud se vysloví útok bolestí, může být dítě unavené a poněkud zabráněno. Symptomy střevní intususcepce u dětí se vyskytují hlavně v akutní formě, která je typičtější pro intususcepci tenkého střeva..

Symptomy, které se vyvinuly v důsledku invaginace střeva u dospělého, jsou následující:

bolest břicha;
zvracení - v úvodních stádiích zkonzumovaných reziduí, s progresí onemocnění, když se vyvine střevní obstrukce - fekální hmoty;
2-3 hodiny po nástupu invaginace se v stolici objevuje krvácení. Při dalším vývoji onemocnění a nekrózy střevní stěny se mohou objevit příznaky úplného střevní krvácení - krev ve stolici, slabost, závratě;
břišní distenze, potíže s vypouštěním plynu. S vývojem onemocnění plyny úplně zastaví;
v počátečních fázích - průjem, pak - neschopnost se zotavit, protože fekální masy způsobené bariérou ve formě invaginátu nemohou dosáhnout konečné části tlustého střeva.

Dávejte pozor

Na rozdíl od dětí, dospělí mají subakutní a chronický průběh invaginace. Tyto typy vývoje onemocnění jsou charakteristické pro invaginaci tlustého střeva - průměr tlustého střeva je větší než tenké střevo a obstrukce se nemusí objevit nebo může být částečná. Na základě toho jsou příznaky méně výrazné (včetně ne tolik bolesti).

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi intestinální poruchy jsou:

střevní obstrukce;
perforace střevní stěny v důsledku její nekrózy;
peritonitida jako důsledek perforace střevní stěny;
střevní krvácení;
tvorba vnitřní (mezi-intestinální) kýly.

Diagnostika

Stížnosti během invaginace nelze považovat za charakteristické pouze pro toto onemocnění, a proto pro potvrzení diagnózy je nezbytné provést fyzické, instrumentální a laboratorní vyšetření pacienta..

Fyzikální vyšetření zahrnuje vyšetření, palpation (palpation), perkuse (odbočení) a auskultace (poslech se stetoskopem) břicha.

Při vyšetření jsou tyto známky odhaleny:

v počátečních stádiích je jazyk normální, s progresí onemocnění - je pokryt bílým květem;
břicho je zduřeno (lékaři dali takový stav velmi přesně definici "břicho je jako hora"), přední břišní stěna je napjatá - toto znamení indikuje vývoj střevní obstrukce.

Palpace bude mít následující charakteristiky:

pokud se vyvine střevní nekróza, když onemocnění postupuje a vyvíjí se střevní obstrukce, pokožka se cítí suchá na dotek;
v počátečních stádiích onemocnění, pokud není obstrukce a žaludek není oteklý, tenký nebo pacientů s astenickým typem těla s hlubokým palpací břicho, můžete cítit invaginate - podlouhlý váleček ve tvaru válce, elastická, měkká konzistence, mírně bolestivá při jeho stisknutí. Pokud onemocnění postupuje, pak v pozdních obdobích (po 24 hodinách od nástupu onemocnění a dalších) je obtížné vyšetřit invaginát, jelikož se rozvíjí intestinální atonie (ztráta tónu). Pokud je invaginát nízký v břišní dutině, může se projevit rektálním vyšetřením. Při velmi nízké poloze může invaginate dokonce vypadnout;
pokud je ileum (konečná část tenkého střeva) zavedena do céka (počáteční část tlustého střeva), pak když cítíte břicho, recese pravé ilické oblasti - dolní třetina přední břišní stěny vpravo. Tento příznak se také nazývá příznakem Dans. Deprese vzniká, protože zavedení jednoho fragmentu střeva do jiného v pravé iliakální oblasti způsobuje prostor;
s vývojem onemocnění, prsty se nafouknou, ale žaludek je měkký a bolestivý jen v malém rozsahu. Silná bolest na palpaci ukazuje vývoj nekrózy střevní stěny;
Pokud vznikne nekróza, když je jedna část střeva přitlačena k jinému, objeví se příznaky peritoneální dráždivosti způsobené peritonitidou..

Při perkuse břicha můžete identifikovat následující znaky:

v počátečních stádiích onemocnění je možné bolest místo klepání na přední břišní stěnu;
u tenkých nebo nemocných lidí s astenickým typem těla na místě invaginátu místo zvonění, jako kdyby klepal na buben, zvuk (který je charakteristický pro tvorbu břicha, což je střevo), je určen tupým zvukem (jako kdyby klepal na strom). Taková změna zvukových efektů nastává, protože když invaginate jeden segment střeva naplní jiný, střevní dutina v této oblasti je vyrovnaný;
s nástupem střevní obstrukce a výskytem břišní distenze zazní zvuk v břiše (s výjimkou místa s invaginatem), "buben".

Když auskultace břicha odhalila následující:

před nástupem střevní obstrukce v době útoku se slyší zesílený peristaltický hluk;
s vývojem střevní obstrukce, dochází k ostrému oslabení a následnému zmizení peristaltického hluku - žaludek je "tichý".

Při nekróze střeva vlivem komprese klesá krevní tlak a puls zvyšuje.

Chcete-li potvrdit diagnostiku invaginace, použijte takové instrumentální diagnostické metody jako:

obecná fluoroskopie a grafika - umožňují vám identifikovat invaginatu ve formě vzdělávání v břišní dutině. Expandované střevní smyčky a specifické, ve formě kroužků, budou pozorovány také části střeva, které jsou charakteristické pro střevní obstrukci (včetně v průběhu invaginace). Dále by měla být diagnóza objasněna použitím přesnějších metod vyšetřování;
kontrastní rentgenografie - přesnější ve srovnání s předchozí metodou výzkumu;
břišní ultrazvukové vyšetření (Ultrazvuk) - je určen oblastí zhutnění tkáně. To bude invaginate;
počítačová tomografie - lze jej použít k určení příčin vývoje procesu invaginace;
Dopplerovský ultrazvuk - používá se k vyhodnocení průtoku krve v tepnách a žilách střevní mezenterie. Pokud se prudce zhorší, může signalizovat, že během vkládání jedné části střeva do druhé dochází k stlačování cév..

Laboratorní metody výzkumu jsou většinou informativní v případě prodlouženého průběhu onemocnění s výskytem perforace střev a peritonitidy:

kompletní krevní obraz - bude to určeno rostoucím nárůstem počtu leukocytů a ESR a při spojení střevní krvácení - příznaky anémie (snížení počtu červených krvinek a hemoglobinu);
coprogram (vyšetření výkalů pod mikroskopem) - v případě výskytu ischémie (hladovění kyslíkem) a intestinální nekrózy jsou v stolici zjištěny výkaly a hlien.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální (charakteristická) diagnóza intestinální intususcepce by měla být prováděna s:

novotvary břišní dutiny a malé pánve;
torze střeva;
cizí těla břicha;
velké konglomeráty parazitů.

Léčba střevní intususcepce

Všichni pacienti s příznaky invaginace by měli být hospitalizováni v chirurgické nemocnici..

Malé děti ve věku od 3 měsíců do 3 let mohou být vyloučeny pomocí konzervativní léčby - ale mohou být použity pouze:

necelých 10 hodin od nástupu onemocnění;
nebyly vyvinuty žádné komplikace.

Konzervativní léčbou je podávání vzduchu do střeva za použití speciálního balónu Richardson.. Vzduch se jemně vstřikuje, dokud není invaginát úplně rozbit. Poté nasměrujte výpustné potrubí do výtlaku střevního nuceného vzduchu. Účinnost této léčby je poměrně vysoká - zaznamenává se to u 60% všech klinických případů.. Po postupu:

provádění kontrolního rentgenového vyšetření s kontrastem;
stav dítěte je stanoven chirurgickým dozorem.

V jiných případech, stejně jako u dospělých, se provádí chirurgická léčba, aby se eliminovala invaginace.. Během operace:

i když je invaginát již detekován, provede se důkladná revize celého střeva, jelikož může být několik invaginátů;
v místě intususcepce se provádí střevní vyšetření k určení jeho životně důležité aktivity - zejména je vyšetřována identifikace změněných oblastí;
při absenci změn střevní stěny opatrně odstraňte jeden segment střeva od jiného;
při detekci výrazných změn střevní stěny se provádí odstranění modifikovaného segmentu. Často se vnější změny v tkáních neshodují se změnami na úrovni tkání, a proto se provádí odstranění části střeva zachycující zdravé oblasti..

Po operaci se také provádí konzervativní léčba - konkrétně předepisují:

antibiotická terapie;
intravenózní infuzní terapie k detoxikaci a doplnění cirkulujícího objemu krve (v případě, že bylo diagnostikováno střevní krvácení).

Prevence

Jako opatření zabraňující invazi střev u dětí je důležité:

zavedení doplňkových potravin podle harmonogramu (nejdříve 6 měsíců);
postupné zavádění stravy nových pokrmů;
postupně zvyšovat množství potravin;
aplikace pro krmení pyré.

Doporučujeme číst: Kdy začít představovat kojeneckou výživu: plán krmení

Preventivní opatření u dospělých spočívají v:

dodržování stravy;
vyloučení z potravy hrubého jídla;
důkladně žvýkat jídlo;
včasná detekce a léčba střevních novotvarů.

Předpověď

Při včasné hospitalizaci, diagnostice a léčbě je prognóza příznivá. V některých případech je však v budoucnu možné výskyt relapsů..

Prognóza se stává nejednoznačnou s vývojem komplikací invaginace (mimochodem, mohou se rozvinout v časných stádiích onemocnění). Každá hodina zpoždění zvyšuje riziko pro život pacienta..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař