Charakteristiky akutní apendicitidy u dětí, příznaky a léčba / Chirurgie

U dětí je akutní apendicitida považována za nejčastější chirurgickou chorobu. Ze všech případů akutního břicha u dětí bylo pro tuto nemoc operováno 75% případů..

Statistiky říkají, že čím starší dítě, tím větší je riziko akutní apendicitidy. Ve věku od 1 do 3 let je výskyt 0,6 na 1000 osob, ve věku 4 až 7 let, 2,6 na 1000 a ve věku 8 až 13 let 8 dětí z 1000 trpí různými formami akutní apendicitidy..

Příčiny, jejich anatomické a fyziologické pozadí

U dospělých i dětí se vermiformní proces nachází v oblasti ileu (konečná část tenkého střeva) u slepého (počáteční část tlustého střeva). Tento fragment gastrointestinálního traktu se nazývá ileocekální úhel. Vysoký výskyt akutní apendicitidy v dětství a jeho příznaky závisí na jeho anatomických a fyziologických rysech.. Mezi všemi věkovými kategoriemi dětí jsou nejmenší nuance akutní apendicitidy, mladí pacienti ve věku od jednoho do tří let.

Hlavní faktory, které určují charakteristiky průběhu akutní apendicitidy v dětství, jsou:

tvar přílohy;
přídavné funkce ventilu;
větší pohyblivost (cévní pohyb) céka a s ním i cvadlový proces.

Apendikulární klapka se nazývá tlustění tkáně, která se nachází v místě výtoku přílohy (příloha) z céka.. Pokud se střevní obsah dostane do lumen přílohy, uzavírací ventil zabrání tomu, aby opustil v opačném směru, který je plný:

kongesce tekutého střevního obsahu v lumenu přílohy;
tvorba fekálních kamenů, které mohou zase způsobit destruktivní (destruktivní) změny stěny přílohy.

Dávejte pozor

Nižší výskyt akutní apendicitidy ve věku jednoho až tří let ve srovnání s jinými věkovými kategoriemi je způsoben skutečností, že v tomto období života je chlopňová chlopně buď špatně vyvinutá, nebo úplně chybí, proto střevní obsah, jakmile je v dutině přílohy, ponechá neomezeně . V důsledku toho neexistují žádné předpoklady pro stagnaci a tvorbu fekálních kamenů..

Také u dětí mladších tří let je cékum pohyblivější než v jiném věku - je to kvůli delší mezenterii (film spojivové tkáně, který je střevem připojen k břišní stěně). Kvůli jeho nekomplikovanému posunu má ileocekální úhel spolu s přílohou schopnost volně migrovat po většině břišní dutiny dítěte, což ovlivňuje klinické projevy patologie. Možnosti pro umístění přílohy u těchto dětí mohou být následující:

klesající (příloha volně visící v břišní dutině) - ve 35% případů;
střední (v oblasti břicha) - 26%;
retrocekální (za cékem) - v 20%;
boční (boční - to je na samém okraji břišní dutiny) - u 15%;
další možnosti - 4%.

Ve věku tří let má příloha kuželovitý tvar, který jí pomáhá rychle se zbavit střevního obsahu, který náhodně vstoupil do lumenu. Počínaje třemi roky se příloha zdá být vytažena, její lumen se stává jako válec, což přispívá k udržení střevního obsahu v ní a v důsledku toho stagnuje jevy, které jsou plné zánětu.

Na rozdíl od všech výše uvedených faktorů, u kterých děti mladší tří let trpí akutní apendicitidou méně často než v jiných věkových kategoriích, se riziko apendicitidy zvyšuje, pokud takové dítě:

příloha má tenké stěny;
svalová vrstva procesu je špatně vyvinutá.

Častý vývoj akutní apendicitidy u dětí všech věkových kategorií závisí na takových faktorech, jako jsou:

nedostatečné množství lymfatické tkáně příloha;
tvorba anastomóz (komunikace) mezi lymfatickými cévami tlustého střeva a lymfatických cév a uzlinami vnitřních orgánů. To znamená, že v jakémkoli zánětlivém procesu, který se vyvíjí v břišní dutině dítěte, má každou příležitost rychle se dostat do přílohy. Tento vzorec platí nejen pro proces aseptických (bez přítomnosti mikroorganismů), ale také pro infekční lézi. A vzhledem k tomu, že lymfatický systém vnitřních orgánů má rozsáhlé anatomické spojení se stejným systémem jiných orgánů (zejména respirační), znamená to, že infekční proces v jakémkoli bodě těla dítěte může "reagovat" v apendikulárním procesu;
nezralost (anatomické i funkční) nervových zakončení a plexusy přílohy. Vysvětluje obzvláště závažné případy mladých pacientů s akutní apendicitidou. Podstata je následující: vzhledem k nezralosti, nervové zakončení pozdní signalizují změnu přílohy, a proto příznaky nemusí odpovídat závažnosti změn v appendikulárním procesu;
nedostatečné rozvinutí většího omentu. Tato struktura spojivové a tukové tkáně, pokrývající vnitřní orgány, neumožňuje rozšíření zánětlivého procesu z organu na orgán. V dětství je velký omentum trochu krátký, postrádá jeho spodní části břišní dutiny - zejména ileocekální úhel. Proto infekční-zánětlivé procesy se šíří v dolní části břicha mnohem rychleji než u dospělých;
dobře vyvinutá mřížka peritoneálních cév. Bohatý přívod krve oběma peritoneum podporuje lepší vstřebávání toxických látek do krve..

Vývoj onemocnění

Existuje mnoho teorií vývoje akutní apendicitidy. Lékaři mají u dětí dva mechanismy vývoje této nemoci:

neurovaskulární;
stagnuje.

Podle neurovaskulární teorie je akutní apendicitida u mladých pacientů způsobena důsledným vývojem následujících faktorů:

poruchy gastrointestinálního traktu;
změny v průchodu nervových impulzů v nervovém aparátu přílohy.

Kvůli poruchám trávicího systému (zejména v případě poruch stravy) dochází k spasmu hladkých svalů trávicího traktu a jeho cév. Dosáhne vermiformního procesu. Vzhledem k tomu, že v dětství není dodávání krve do přílohy tak výrazné jako v jiných částech gastrointestinálního traktu, jeho výživa je narušena.. Střelba je docela citlivá na nedostatek kyslíku a živin - to je vysvětlení rychle se rozvíjející smrti (nekrózy) přílohy. Z důvodu podvýživy se zvyšuje propustnost sliznice a to znamená lepší podmínky pro proniknutí mikroflóry do orgánových tkání, což zhoršuje destruktivní procesy v procesu..

Podle teorie stagnace vstoupí střevní obsah do lumen přílohy a zůstane tam.. Způsobuje:

stálé zvýšení tlaku v procesu lumen;
lymfatické poškození.

Tyto faktory naopak vedou k edému tkáně příměsi a zhoršenému venóznímu odtoku. Konečným výsledkem je selhání všech běžných procesů v procesu (odtok střevního obsahu a venózní krve) vede k tlaku na arteriální cévy, což znamená zhoršení dodávek krve a výživy procesu. Tyto podmínky přispívají k rychlému přistoupení mikrobiálních infekcí. V konečném výsledku stěna přílohy nevydržuje takové patologické stavy, zapálí a zhroutí..

Typy apendicitidy u dětí jsou následující:

catarrhal - vnější (serózní) membrána je zduřená a sliznice je vředována;
phlegmonous - je pozorován purulentní zánět všech vrstev procesu. Dodatek je napnutý a zesílený, pokrytý bílými fibrinovými vlákny. V sliznici se pozoruje nejen ulcerace hnisem, ale také částečné odmítnutí fragmentů tkáně;
gangrenózní - v dodatku se často objevují destruktivní procesy. Proces je tmavě šedý, "špinavá" barva, pokrytá hnisem a fibrinem, na mnoha místech jeho stěna podléhá smrti.

Symptomy akutní apendicitidy u dětí

Pokud je apendicitida u dospělých obrazně popsána jako "chameleon v břišní dutině", pak u dětí s apendicitidou je chameleon dvakrát.. To znamená, že zánět adenokulárního procesu u mladých pacientů se může projevit v různých neočekávaných formách, kdy ani zkušení pediatři nemohou správně diagnostikovat..

Na základě klinických projevů akutní apendicitidy u dětí jsou však následující příznaky:

bolest břicha;
nevolnost a zvracení;
horečka;
střevní poruchy.

Charakteristika bolesti:

Začíná to od horních podlaží břicha nebo od pupku (ve druhém případě častěji ve věku tří let);
na trvání - konstantní;
podle charakteru - bolesti;
intenzita - mírná, pak se zvyšuje;
po několika hodinách od nástupu onemocnění se může posunout do pravé iliakální oblasti (spodní břicho napravo), ale může mít také nejistou lokalizaci, dítě nemůže přesně určit, kde má bolesti žaludku. Po přesunu se může bolest zvýšit smíchem, kašli, běh, skákání;
během spánku nezmizí - dítě spí neklidně, hází se a otáčí, grimasa ukazuje, že mu to bolí i ve spánku. Nejhorší ze všech je, že děti spí v první noci nástupu onemocnění, pak úleva od bolesti se může stát kvůli skutečnosti, že ničivý proces zničil nervové zakončení přílohy;
někdy bolest bolest dítěte jen s aktivním pohybem - změna polohy těla, v procesu oblékání, nepřesný náhodný břicho.

Charakteristika zvracení:

u dětí do tří let - lze pozorovat 3-5krát;
děti starší tří let - jednolůžkové nebo dvoulůžkové;
má reflexní povahu - tedy nepřináší úlevu.

Charakteristika hypertermie:

tělesná teplota dítěte do tří let je febrilní (může se zvýšit na 38 stupňů Celsia);
hypertermie u dítěte od tří let - subfebril (v podstatě rovný 37,3-37,4 stupňů Celsia);
u dětí starších tří let dochází k rozcházení hypertermie a pulzu - když teplota stoupne o 1 stupeň, puls zrychluje o 8-10 úderů za minutu. To se vysvětluje ještě neúplnou obecnou reakcí těla dítěte na místní změny v příloze..

Charakteristiky vyprázdnění:

dítě do tří let má v některých případech průjem (až 70% případů), ačkoli jsou časté případy normálního vyprazdňování;
ve věku tří let, stolice nejčastěji zůstává normální. Může se také diagnostikovat opožděné vyprazdňování, i když se dítě podařilo zotavit, je zřejmé, že výkaly nejsou tak husté jako u klasické zácpy..

Dávejte pozor

Zpožděná stolice je způsobena reflexním oslabením aktivity tlustého střeva (jako by se chránila před zbytečnými pohyby, a proto se jeho funkce oslabují).

Některé rysy akutní apendicitidy u dětí do tří let věku, které mohou být užitečné při diagnóze:

závažnější klinický průběh než u dětí jiných věkových kategorií. Obecné příznaky převažují (někdy v prvních několika hodinách nemusí být lokální příznaky břicha vůbec pozorovány). Takovou nuanci vysvětluje skutečnost, že nervový systém dítěte ještě nerozlišuje mezi typy a lokalizací bolesti;
vermiformní proces se zhroutí rychleji než u dětí starších tří let, v důsledku čehož je zánět rychlejší generalizovaný (šíří se) v celé břišní dutině;
velmi často se v procesu podílejí další orgány břišní dutiny, a proto na pozadí příznaků může být v diagnóze zmatek;
velmi výrazná změna chování dítěte - je neklidný, pláče, nespí dobře, odmítá jídlo, ačkoli si nemusí stěžovat na bolest v žaludku.

Diagnostika

Pouze podle stížností dítěte nelze diagnostikovat akutní apendicitidu vždy. Při diagnóze onemocnění jsou údaje z fyzikálního vyšetření - vyšetření, palpace (vnímání), perkuse (poklepání) a auskultace (poslech phonendoskopu) břicha - nápověda.

Inspekční údaje jsou následující:

nepatrné dítě - i když pláče z bolesti, je pomalé;
malý pacient leží na jeho pravé straně, skloněn v oblouku, s nohama zastrčenými a rukama obalenými kolem jeho žaludku;
u dětí do tří let je jazyk suchý, potažený, po - vlhký, potažený;
břicho ve většině případů není opuchnuté, podílí se na dýchání.

Údaje o palpacích v břiše:

zvýšená bolest v pravé iliakální oblasti (i když se dítě před stresem stýkalo bolesti kolem pupku);
svalové napětí přední břišní stěny;
Následující symptom je charakteristický: během palpace lékařem v pravé iliakální oblasti dítě vytáhne pravou nohu a tlačí lékařskou ruku pravou rukojetí;
pozitivní příznaky peritoneální dráždivosti - zejména symptom Shchetkin-Blumberg (zvýšená bolest při odstranění palčivé ruky přitlačené k žaludku).

Tato auskultace s vývojem neinformativního - intestinálního šumu se nemění. Při významném zničení (zničení) přílohy lze pozorovat oslabení peristaltiky a při peritonitidě - pouze málo střevních zvuků.

Doporučuje se provést digitální vyšetření konečníku dítěte. - současně tam bude značná nemocnost v rektální oblasti napravo, zejména s panvovou polohou přílohy. Také digitální rektální vyšetření pomůže lékaři orientovat se s diagnózou u dívek, pokud existují podezření na panvové orgány..

Stížnosti a údaje z fyzikální vyšetřovací metody umožňují správnou diagnózu. Instrumentální a laboratorní metody vyšetření se nezabývají diagnostikou akutní apendicitidy u dětí tak často, jako u jiných onemocnění..

Z instrumentálních metod platí:

ultrazvukové vyšetření břišní dutiny (a také u dívčích orgánů pánevních orgánů) se určí tubulární forma s rozmazanými konturami a heterogenní struktura, její průměr je větší než 6 mm a tloušťka stěny je větší než 2 mm. Toto je modifikovaný vermiformní proces. Také ultrazvukové známky akutní apendicitidy u dětí mohou mít v oblasti apendixu (v malém množství) volnou tekutinu, tekutinu v pánvi, zhušťování stěny céka (zejména v místě přechodu k vermiformnímu procesu), letargie nebo dokonce nepřítomnost intestinální motility.

Z laboratorních diagnostických metod je informativní:

kompletní krevní obraz - zvýšení počtu bílých krvinek a ESR (rychlost sedimentace erytrocytů).
Také se provádí histologické vyšetření vzdáleného procesu, které demonstruje přítomnost hnisavé a nekrotické tkáně, ale vztahuje se na pooperační určující diagnózu..

Diferenciální diagnostika

Vzhledem k tomu, že cékum spolu s apendikulárním procesem u dětí mohou zaujímat neobvyklé postavení (zvláště ve věku tří let), mohou příznaky připomínat příznaky jiných onemocnění - především:

biliární dyskineze;
střevní kolika;
akutní gastritida a duodenitida (u dětí ve školním věku);
mesadenitida (zánět střevních lymfatických uzlin);
napadení škůdcem.

Je důležité

Poslední onemocnění dokáže velmi přesně simulovat akutní apendicitidu (akutní bolest břicha se rozvíjí, jako u zánětu přílohy), což činí diagnózu mnohem obtížnější..

Léčba akutní apendicitidy u dětí

Pokud by měly být hospitalizovány příznaky akutní apendicitidy dítěte. I když jsou příznaky sporné a vyvolávají otázky, hospitalizace je stále nezbytná pro dynamické sledování lékařů. Pokud příznaky nedosahují, pozorování se provádí po dobu 12 hodin s opakovanými vyšetřeními každé 2-3 hodiny.

Po potvrzení diagnózy okamžitě pokračujte v léčbě:

konzervativní;
provozní.

Hlavní léčba akutní apendicitidy u dětí je chirurgická. Konzervativní metody jsou pomocné a nemohou nahradit chirurgickou taktiku..

Chirurgickou léčbou zánětu končetiny je její chirurgické odstranění a následné odtoky břišní dutiny.. Pokud během operace byly v dodatku zjištěny bezvýznamné katarální změny, je ukázáno další intraoperační vyšetření břišní dutiny u jiných patologií:

důkladná revize mezenterii tenkého střeva za přítomnost mesadenitidy;
vyšetření ileu, aby se zajistilo, že klinice nebyla provokována zánětem Meckelova divertikulu - vrozené ileální anomálie ve formě procesu;
revize pánevních orgánů u dívek.

Vzhledem k tomu, že appendectomie je nouzová operace, která se často provádí několik hodin po vstupu dítěte do nemocnice, konzervativní metody se tradičně týkají pooperační léčby.. Toto je:

odpočinek v posteli, ale s přechodem na brzké stoupání z postele a motorového režimu;
obvazy;
léky proti bolesti;
hladu s postupným přechodem na krmení (jakmile plyny uniknou);
antibiotická terapie.

Antibakteriální léky mohou být předepsány během období přípravy na operaci, aby se zabránilo vzniku pooperačních infekčních komplikací u dítěte..

Funkce jejich jmenování, v závislosti na typu akutní apendicitidy:

s katarální - nezobrazeno;
s phlegmonous - po dobu 24-48 hodin;
s gangrenózou - po dobu 3-5 dnů (v závislosti na stavu a trvání hypertermie).

Dávejte pozor

Operovaný žák by měl být po určitou dobu uvolněn z vyučování tělesné výchovy a sociální práce spojené s fyzickou aktivitou..

Prevence

I při dodržování preventivních opatření zůstává riziko akutní apendicitidy u dítěte (stejně jako u dospělého). Nicméně následující body prevence pomohou snížit riziko vzniku tohoto chirurgického onemocnění:

poskytovat dítěti vyváženou stravu s omezením tučných potravin;
rozvoj správných stravovacích návyků (správná strava, pomalá absorpce jídla a důkladné žvýkání);
diagnostiky a léčby chronických onemocnění.

Předpověď

Při včasné diagnostice a chirurgické léčbě je prognóza zdraví a života dítěte příznivá.. Zhoršuje se při zpožděních (například příliš dlouhá čekat a vidět taktiku přijatou mladými nezkušenými lékaři, podhodnocující stávající klinický obraz). Také prognóza se dramaticky zhoršuje, když se rodiče pokouší zacházet s dětmi doma. To se nedá udělat. Zvláště výrazné negativní účinky mohou vyvolat připojení teplé nebo horké láhve na místo bolestí v břiše.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař