Akutní obstrukce cév v mezenterii střeva způsobuje, symptomy, léčbu / Chirurgie

Akutní okluze cév mezenteru střeva (v jazyce lékařské terminologie - akutní okluze mezenterických cév) je akutním porušením průtoku krve v mezenterických cévách, což vede k zhoršení výživy střevní stěny ak rozvoji různých patologických procesů v ní. Mezentér je tenká vrstva pojivové tkáně, skrze kterou je střevo připevněno k břišní stěně a ve kterém projíždí jeho krevní cévy a nervy. Proto je uzavření mezenterických cév plné těžkých poruch malého a hrubého střeva po celé délce.

Obecné údaje

Akutní mesenterická vaskulární okluze je považována za nouzovou patologii v gastroenterologii.. Ve skutečnosti se však zabývají v chirurgické nemocnici, protože porucha krevního oběhu ve střevě vede k jeho nevratným změnám, které vyžadují chirurgický zákrok..

Stupeň poškození střev při akutní okluzi mesenterických cév závisí na faktorech, jako jsou:

typ zablokování;
hladinu v cévě, ve které došlo;
přítomnost dalších arteriálních cest, které mohou převzít funkci dodavatele krve v případě zablokování jiných větví a kompenzovat nedostatek krve (nazývají se kolaterálními cestami prokrvení).

Mesenterická cévní okluze může být:

arteriální;
žilní;
smíšené (arterio-venózní).

U 90% všech klinických případů okluze mezenterických cév se zablokuje hlavní kmen jedné z největších mezenterických tepen, horní mezenterice nebo její velké větve.. Tato tepna hraje hlavní roli v zásobování krve do gastrointestinálního traktu. Menší mezenterická tepna může být také blokována, ale uvedené podpůrné větve jsou dobře vyvinuté, takže její zablokování na žádné úrovni není tak plné.

Mezenteriální žíly jsou blokovány méně často. Také případy smíšené okluze mezenterických (mesenterických) tepen a žil nejsou příliš časté. Když je okluze smíšena, nejprve nastane chronická okluze jedné nádoby a již na pozadí - akutní okluze jiného..

Dávejte pozor

Nejčastěji se tato patologie pozoruje u mužů. Je diagnostikován hlavně ve věku nad 50 let.

Důvody

Akutní blokování mezenterických cév střeva může být způsobeno:

trombus - kompaktní krevní sraženina;
embolus - jakýkoli biologický substrát, který se nachází v průřezu cévy, není s ním spojen a může se snadno přenést do krevního řečiště.

Ve většině klinických případů jsou mesenterické cévy ucpané trombem..

Patologie se zřídka vyskytuje kvůli vzniku krevní sraženiny přímo v cévách mezenterii. Ve velké míře předcházejí onemocnění kardiovaskulárního systému, v důsledku čehož se tvoří tromby, které pak migrují do mezenterických cév, přestože mohou existovat nevaskulární příčiny mezenterických artérií a okluzení žil. Nejčastěji se to vyskytuje u takových onemocnění a stavů, jako jsou:

ateroskleróza - tvorba tukových plátů na vnitřním povrchu nádoby;
srdeční vady - změna anatomie prsou a srdce srdce;
systémová alergická vaskulitida - poškození vnitřního povrchu cévní stěny v důsledku zvýšené senzibilizace (citlivosti) těla;
revmatismus je systémové zánětlivé onemocnění s poškozením pojivové tkáně, které kromě kloubů ovlivňuje srdce se všemi důsledky;
hypertenze;
aneuryzma aorty - výstupek stěny cévy ve formě vaku (nejčastěji pozorovaná aneuryzma břišní aorty);
arytmie;
onemocnění doprovázená zvýšenou krevní srážlivostí;
srdeční chirurgie;
chirurgická korekce aortální patologie;
zhoubné novotvary;
poranění s krvácením a souběžnou trombózou.

Jako embolus může jednat:

vzduchové bubliny;
tuková tkáň těla (pro zlomeniny tubulárních kostí);
olejové roztoky náhodně vstřikované do krevního řečiště;
fragmenty nádorového tkáně;
cizí těla (například malé fragmenty uvíznuté v krevním řečišti střelnou ranou);
mikrobiální konglomeráty;
paraziti;
tekutiny (plodová voda).

Vývoj onemocnění

Když vstoupil do mesenterické cévy s krevním oběhem, pokrývá se jeho lumen trombus nebo embolus..

Často vznik krvních sraženin, které následně vedou k zablokování plavidla, předchází takzvaná trik Vikhrovova:

změna stěn nádoby;
zvýšené srážení krve;
lokální (lokální) zpomalení průtoku krve.

V některých případech může dokonce i malý trombus nebo embolus, který volně přemístil do cévního systému s průtokem krve, kdykoli obalovat nádobu a otáčet ji.

Akutní intestinální mezenterická vaskulární blokáda se projevuje prudce se vyskytující poruchou krevního toku.. Rozvíjí se v cévních oblastech nad a pod okluštěnou oblastí. V odezvě na podráždění vnitřního obložení cévy, v němž okraje krevní sraženiny nebo embolus "odpočívají", céva reaguje s křečemi, což dále komplikuje obstrukci krve v této oblasti cévního systému. Dalším přitěžujícím faktorem je další tvorba sraženin v místě okluze. V důsledku všech těchto patologických procesů dochází k zastavení dodávky kyslíku a živin do střevních tkání, akutní poruchy jeho výživy a ischémie (hladovění kyslíkem) střevní stěny..

Je důležité

Pokud nejsou přijata žádná opatření k obnovení průtoku krve nebo pokud krevní sraženina (embolus) nevypadne spontánně z úzkého místa cévy, rozvíjejí se velmi brzy destruktivní (destruktivní) změny v střevních tkáních, které jsou poskytovány krví v důsledku této cévy. Takové změny jsou nezvratné..

Nejzávažnější následky akutního blokování mezenterických cév jsou anemické (kvůli porušení průtoku krve) a hemoragické (kvůli menším krvácením) nekróze střevní stěny. Proto je okluze mesenterických cév charakterizována mimořádně silným průběhem a vysokou úmrtností..

Akutní obstrukce mezenterických cév střeva může nastat ve třech formách - s kompenzací, subkompenzací a dekompenzací mesenterického průtoku krve. Rozdíl mezi nimi je následující:

at kompenzace střevní stěna trpí krátkodobým hladováním, ale pak je plně a anatomicky obnovena. To se může objevit spontánně nebo konzervativní terapií;
at subkomenzací dochází ke krádeži mezenterického průtoku krve, střevní tkáně jsou částečně zásobovány krví a nedostávají živiny, což vede k rozvoji četných střevních onemocnění, často však nekritické a léčebné. Při subkompenzování mesenterického průtoku krve se může objevit žaludeční břicho (ztráta kyslíku ve střevě vedoucí ke zhoršení jeho funkcí), zánětek (zánětlivé poškození tenkého střeva), kolitida (zánět sliznice tlustého střeva) včetně vředů a některé další nemoci;
během dekompenzace se prakticky zastaví mezenterický průtok krve, což vede k nekróze střevní stěny, přidání infekce, rozvoj difuzní hnisavé peritonitidy a výskyt závažného septického stavu s hrozbou smrti.

Symptomy

Akutní mezenterická cévní obstrukce se nemusí okamžitě projevit - může ji předcházet tzv. Prekurzory onemocnění (podobný princip je, když prekurzory se projevují během stavu před infarktem, jestliže je průtok krve v srdečních cévách narušen). To závisí na stupni poruchy přívodu krve.. Tyto prekurzorové příznaky se nazývají břišní ropucha - toto je:

záchvaty bolesti břicha;
přetrvávající průjem;
docela rychlé hubnutí.

Baktericidní břicho charakteristiky:

lokalizace - často začíná v pupku a pak se šíří po břiše, ačkoli může břicho začít bolet;
v síle - s různou intenzitou, většinou střídavým prostředím a silnou závažností;
přirozeně - ve formě křečí a křečí;
v době výskytu - nejčastěji pozorované po jídle.

Je důležité

Takové známky by měly způsobit lékařskou ostražitost, protože existuje riziko akutní okluze střevních mezenterických cév..

Ve většině případů však náhlá spouštění nádob z mezenterií začíná bez prekurzorů. Jeho klinické projevy závisí na stupni onemocnění.. Existují tři po sobě jdoucí stadia okluze střevních mesenterických cév:

ischemie;
srdeční infarkt;
peritonitida.

Stupeň ischémie se rozvíjí v prvních 6-12 hodinách od okamžiku okluze. Jeho klinické projevy jsou následující:

nesnesitelná bolest v břiše v podobě silných kontrakcí. Pacient nemůže sedět klidně, snaží se zklidnit jeho stav a za tímto účelem si vezme nucenou pozici - zahřeje se do koule a přivádí nohy do žaludku;
těžká nevolnost s téměř okamžitým zvracením. Za prvé, při zvracení lze nalézt žlučové a krevní proužky (dále jen "krevní sraženiny"). S progresí onemocnění má zvracení fekální pach;
časté volné stolice, ve kterých je nalezena krev. Tato židle je také nazývána ischemická (kvůli nedostatku kyslíku) vyprázdnění střev..

Stupeň infarktu se rozvíjí v období 12-18 hodin od okamžiku obstrukce. Jeho klinické projevy jsou následující:

bolesti, které jsou v klidu pociťovány, do jisté míry ustupují, ale bolest se zvyšuje s palpací břicha;
celkový stav pacienta se zhoršuje;
projevy průjmu jsou sníženy, stolice je částečně normalizována.

Stádia peritonitidy se objevuje v době 18-36 hodin od okamžiku okluze. Jeho klinické projevy jsou následující:

zvýšení bolesti břicha. Jsou obzvláště ztíženi, když se snaží chodit;
prudké zhoršení celkového stavu pacienta, zejména z důvodu intoxikace (otravy těla produktem rozpadu ischemické střevní stěny);
plyny neopouštějí;
pacient nevyhne.

Diagnostika

Symptomy při akutní blokaci mezenterických cév jsou poměrně výrazné, zvláště pomáhají při diagnostice sledování změn stížností. Důležité jsou také údaje o historii (historie onemocnění), jako je akutní náhlá bolest břicha a kardiovaskulární onemocnění pacienta. Pro potvrzení diagnózy pomocí fyzikálních (vyšetření, palpace, perkuse, auskultace břicha), instrumentální a laboratorní diagnostické metody.

V ischemické fázi budou data fyzikálního vyšetření následující:

při vyšetření ostré zbarvení kůže a viditelných sliznic a poté jejich cyanóza (modravý nádech), jazyk suchý, potažený bílým květem. Břišní stěna se účastní dýchání, což je atypický jev v podmínkách kategorie akutního břicha.
palpace břicha také odhaluje nesoulad mezi výsledky a celkovým stavem - v prvních hodinách zůstává břicho měkká, bolest je docela nevýznamná. Symptomy peritoneálního podráždění chybí;
perkuse (poklepání) břicha, nejsou zjištěny žádné zvláštní změny;
auskultace břicha (poslech s phonendoscope) zvyšuje střevní hluk.

Pozorované změny v kardiovaskulárním systému:

zvýšení krevního tlaku v průměru o 60-80 jednotek (tzv. Blinovův syndrom);
puls se stává vzácnější než obvykle.

Ve fázi infarktu budou data fyzického vyšetření následující:

při vyšetření dochází k dalšímu zhoršení celkového stavu pacienta;
palpace v místě, kde je postižené střevo promítáno, zvyšuje bolest. Je také možné vyklenout podlouhlou válcovitou napuchnutou formu s dvojitou konzistencí;
s perkusemi, v postižené oblasti je bolest;
během auskultace nejsou zaznamenány zvláštní změny.

Změny v kardiovaskulárním systému jsou následující:

krevní tlak se vrátí do normálu;
puls začíná zvyšovat.

Ve fázi peritonitidy budou data fyzikálního vyšetření následující:

po vyšetření je pacient ve vážném stavu. Kůže je bledě zemitá, jazyk je extrémně suchý, potažený bílou špinavou patinou, žaludek se nezúčastňuje na dýchání;
s palpací - silnou bolestí, přední břišní stěna je napjatá (lékaři ji charakterizují: "jako deska"), jsou jasně definovány příznaky peritoneální dráždivosti;
s perkuse - silná bolest, dokonce i s mírným poklepáním na přední břišní stěnu;
s auskultací - není přítomen peristaltický šum v důsledku nástupu paralytické střevní obstrukce.

Změny v kardiovaskulárním systému jsou následující:

těžká hypotenze;
výrazné zvýšení pulzní rychlosti.

Pro objasnění polohy léze a dalších detailů pomocí nástrojových diagnostických metod jako:

obecná fluoroskopie a grafika abdominální orgány - během ní se zjistí, že střevní smyčky jsou značně opuchnuté (tzv. pneumatizace střeva) a v břišní dutině je tekutina (výpotek, který se v tomto případě vytváří v důsledku vývoje peritonitidy);
selektivní mezenterikografie - selektivní (selektivní) studium stavu mezenterických plavidel. Při katetrizaci femorální nebo axilární žíly se mesenterické cévy vstřikují do části kontrastu a odebírá se rentgenový (angiogram), který zkoumá stav mezenterických cév - jejich zvrásnění, plnost a podobně. Již v počáteční fázi onemocnění studie umožňuje stanovit nepřítomnost průtoku krve v mezenterických tepnách;
magnetická rezonanční angiografie mesenterické cévy - princip je stejný jako v předchozí metodě, teprve po zavedení kontrastu nejsou cévy zkoumány rentgenovou metodou, ale na sekcích získaných během MRI;
diagnostická laparoskopie - přes malou díru v břišní stěně se do břišní dutiny vloží larparoskop a pomocí optického systému, který je v něm zabudován, vizuálně zkoumá stav mezenterických cév a střevní stěnu.

Z laboratorních metod vyšetření v diagnostice okluze mesenterických cév jsou nejdůležitější:

kompletní krevní obraz - Výrazné zvýšení počtu leukocytů a ESR bude znamenat nástup infekce a nekrózy střevní stěny. Riziko trombózy je také odhadováno počtem krevních destiček;
biochemický krevní test - stanovit množství cholesterolu v krvi, čímž získá nepřímou příležitost k určení stavu vnitřního povrchu nádob;
koagulogram - analyzovat jeho výkon, zhodnotit vlastnosti koagulačního systému a schopnost trombózy.

Diferenciální diagnostika

Symptomy charakteristické pro akutní okluzi mezenterických cév mohou být pozorovány také u jiných onemocnění, s nimiž by se měla provádět diferenciální diagnostika mesenterických cév.. Patří sem:

perforovaný žaludeční a duodenální vřed;
akutní apendicitida;
střevní obstrukce (dynamická a mechanická);
akutní pankreatitida;
akutní cholecystitida (kalkulovaná a nekalkulovaná).

Léčba

Je důležité

Pokud se objeví známky akutního začlenění mesenterických cév střeva pacienta v nouzovém pořadí hospitalizovaných v chirurgickém oddělení.

Základ léčby této patologie:

konzervativní terapie;
chirurgie.

Tato operace musí být provedena v nouzovém režimu.. Účel operace je následující:

revize (kontrola a hodnocení) mezenterií ke kontrole toku krve a střev k posouzení jeho životaschopnosti;
odstranění příčiny, která vyvolala cévní obstrukci;
obnovení průtoku krve skrze mezenterické cévy;
resekce (odstranění) mrtvých střevních oblastí.

Obnova toku krve (revaskularizace) v mesenterických cévách se provádí takovými metodami, jako je:

odstranění trombů (trombektomie);
odstranění embolů (emboloktomie);
posunování je vytvoření vazební cesty bypassu pomocí cévní protézy (protetika vyšší mezenterické tepny). Provádí se v těžkých případech..

Pokud se ve střevní stěně vyvinula nekróza, jsou tyto části střeva vyříznuty.. Excizie se provádí zachycením zdravé tkáně střeva, protože vzhled postiženého střevního segmentu neodpovídá úrovni zhoršení toku krve. (vnější změny mohou být zpožděny). V některých případech se chirurgové rozhodují o re-laparotomii (ve 24-48 hodinách) s cílem kontrolovat stav střev.

Konzervativní léčba začíná ve fázi přípravy pacienta na operaci, pokračuje během a po operaci. Základem konzervativní terapie jsou takové jmenování jako:

antitrombotické léky k prevenci re-tromboembolismu mesenterických cév;
intenzivní infuzní terapie - je prováděna s cílem obnovit cirkulační objem krve, zlepšit zásobování tkání a látkovým metabolismem (metabolismus) krve, stabilizovat kardiovaskulární systém, odstranit z bolesti šok;
antibiotická terapie - zabránit vzniku infekčních komplikací a pokud se již rozvinuly - zastavit je;
kyslíková terapie - přívod kyslíku přes masku do dýchacího traktu.

Prevence

Zabránit výskytu akutní okluze střevních mesenterických cév může být, pokud včas vyloučí zdroje tvorby trombů. Především to znamená identifikaci a léčbu nemocí, jako jsou:

aterosklerotické vaskulární onemocnění;
srdeční vady reumatického původu;
aneuryzma aorty;
arytmie;
patologií, které jsou doprovázeny zvýšenou srážení krve.

Klinická bdělost ohledně cévní okluze embolií je také nezbytná - především:

tukové částice;
fragmenty nádorového tkáně;
vzduchové bubliny;
paraziti;
kapaliny.

Předpověď

Prognóza této choroby je složitá.. Pokud je možné obnovit průtok krve v mesenterických tepnách během prvních 4-6 hodin po nástupu cévní obstrukce, může to zabránit intestinálnímu infarktu a obnovit jeho normální činnost.

Operace se zpravidla provádí ve druhém a třetím stupni okluze, a to hlavně z důvodu pozdního léčení pacientů, stejně jako času potřebného pro diagnostické aktivity.. Z důvodu pozdní asistence je úmrtnost 80-90%. Prognóza se zhoršuje v důsledku základní patologie, která přispěla k tvorbě krevní sraženiny a blokování mezenterických cév.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař