Posttrombotická nemoc způsobuje příznaky, léčbu / Chirurgie

Posttrombotické onemocnění je změna měkkých tkání dolních končetin, která se vyvine kvůli neustále se vyskytující obtížnosti odtoku krve, což je důsledek přenesené trombózy (zanesené krevními sraženinami) nebo tromboflebitidy. Patologie se může vyvinout několik let po přenosu těchto onemocnění..

Onemocnění se také nazývá posttromboflebitický syndrom (PTFS). Je to kompetence cévní chirurgie, ve velkých klinikách s užším specializací lékařů - flebologů (lékařů, kteří se zabývají pacienty s žilními nemocemi) av malých nemocnicích - všeobecných chirurgů.

Příčiny a vývoj této nemoci

Při trombóze v dutině cévy vzniká krevní sraženina (krevní sraženina). Pokud byla předepsána odpovídající léčba, proces tvorby trombů se zastaví, v plazmě zůstane trombus s rozměry, které mohl růst kvůli patologii krve a samotným plazmům.

Po zastavení trombózy se vzniklá sraženina podrobí:

zničení;
nahrazení pojivovými tkáněmi.

Zničení trombotických hmot vzniká v důsledku takzvaného lizirovanie - procesu "zkorodování" prvků krevní sraženiny, který se provádí lytickými enzymy (biologické sloučeniny, které mohou tavit a / nebo rozpouštět tkáň a jiný biologický substrát).

V závislosti na tom, zda probíhá proces destrukce nebo náhrady pojivové tkáně, vzniknou následující změny na straně žil:

pokud jsou lytické enzymy reziduálně aktivní, pak se v trombu vytvoří tunel. Existuje tzv. Rekanalizace plavidla - obnovení jeho průchodnosti;
pokud převažuje tvorba prvků pojivové tkáně (dokonce i na pozadí rozpuštění trombu), krevní sraženina je postupně nahrazována. Objeví se okluze - zablokování lumenu žilní nádoby, doslova roste.

Dokonce i když je obnovena lumen postižené žíly - na tomto místě už nebude mít stejné fyziologické vlastnosti, jako to mělo až do doby vzniku trombu. Obvykle jsou v žilách ventily, kvůli nimž krev proudí pouze v jednom směru. Při srážení a spojování zánětlivých procesů jsou zničeny a nesprávně pracují.

Výsledek všech těchto procesů (bez ohledu na to, zda převažuje rozpuštění krevní sraženiny nebo přelití lumen cévy spojovacími tkáněmi) se stává selháním normálního prokrvení v hlubokých žilách dolních končetin. Vzhledem k tomu, že ventilový přístroj žil není obnoven, je tato porucha trvalá.

Kvůli narušení průtoku krve dochází k následujícím procesům:

krev v žilách stagnuje;
tlak v nich se zvyšuje;
kvůli tomu jsou dilatační žíly, které spojují hluboké žíly s povrchními.

Krev se začne vypouštět do povrchových žil - jsou také zapojeni do patologického procesu, přestanou pracovat správně. Výsledkem je, že kvůli trombu v hluboké žíle jsou všechny nožní žíly vtaženy do patologického procesu. V tkáních dolních končetin v doslovném smyslu krve se ukládá (akumuluje).

Porucha oběhu vede k podvýživě tkání dolních končetin. To vede k tvorbě trofických vředů - vředů s různou hloubkou, které se vyskytují v důsledku "hladu" tkání..

Vzhledem k tomu, že výživa svalů trpí popsanými procesy, oslabují a stanou se schopny zajistit pohyb krve žíly. Vzniká začarovaný kruh, rostou patologické změny, v důsledku čehož se vyvíjí žilní nedostatečnost..

Je důležité

Proces může být jednostranný a oboustranný - v závislosti na tom, zda se v žilách jedné nebo obou dolních končetin vytvořily krevní sraženiny. Často je to jednostranné..

Symptomy

Tromboflebitické onemocnění se může rozvinout ve dvou formách:

edematous;
otok-křeč.

Edematózní forma PTFS je charakterizován tvorbou přetrvávajícího edému, který pokrývá měkké tkáně dolních končetin.

S otok-varikózní forma nejen otok nohou, ale i patologické změny v povrchových žilách.

Existují také tři stadia klinického průběhu popsané patologie:

první - s tvorbou přechodného edému a rozvojem "syndromu těžké nohy";
druhý - s tvorbou perzistujícího edému a tvorbou různých trofických poruch, s výjimkou trofických vředů;
třetí - s tvorbou perzistentního, přetrvávajícího edému a vzniku trofických vředů.

Trofické poruchy, které jsou pozorovány ve druhé fázi, vedou k rozvoji takových patologií jako:

porušení pigmentace (přirozené barvy) pokožky;
ekzém - léze pokožky, při které se vyrážky tvoří ve formě papulek se serózní tekutinou a otoky, jsou narušeny svěděním postižených fragmentů kůže;
- lipodermatoskleróza (nebo indukční celulitida), - degenerace kůže a podkožní tukové tkáně.

Trofické vředy, které se tvoří ve třetím stádiu popsané patologie, jsou porušením integrity kůže s následujícími vlastnostmi:

podle lokalizace - vyvíjejí se v projekci postižených žil, přičemž další progrese onemocnění se rozšiřuje nad tuto projekci;
ve velikosti - zpočátku trofické vředy mohou být malé velikosti, od 0,5 cm, a zvyšují se při progresi onemocnění. V pokročilých případech s dekompenzací nebo nedostatečnou léčbou mohou vředy pokrýt většinu kůže dolní končetiny. U řady pacientů jsou trofické poruchy okamžitě indikovány na poměrně rozsáhlé oblasti kůže, která je spojena s významnou lézí hlubokých a saphenózních žil;
ve formě - forma trofických vředů v počátečních fázích se může vzdáleně přiblížit k zaoblenému, poté mohou ulcerace získat jiný nepravidelný tvar, protože vředový proces se šíří do rozsáhlejších oblastí pokožky;
v hloubce - často mělké, až do hloubky 0,5 cm;
podle množství - jeden nebo více. Se současným vznikem několika trofických vředů, které jsou v počáteční fázi onemocnění existují izolovaně, pak s nárůstem může sloučit do jednoho velkého vředového povrchu;
podle barvy - nenasycená červená;
podle obsahu - v dolní části vředu se může objevit špinavý nádech ve formě náplastí.

První nevýrazné příznaky post-tromboflebitické nemoci se mohou objevit několik měsíců po trpení trombózy dolních končetin. Mohou se však vyskytnout i několik let po této chorobě, ačkoli se po léčbě zdálo, že fyziologická pohoda přišla na část postižené končetiny.

Příznaky, které jsou pro posttromboflexní onemocnění charakteristické, jsou:

bolest;
nepohodlí;
otok;
křeče.

Charakteristika bolesti:

lokalizace - nejprve má pacient bolestivé nohy v projekci postižené žilní cévy. Dále bolesti pokrývají rostoucí segment nohy až po její úplné pokrytí;
distribucí, ozařování jako takové není charakteristické;
podle jejich charakteristik - bolesti, lisování, v oblasti vzniklých trofických vředů se může objevit "hořící" bolest;
v závažnosti - v počátečních fázích onemocnění, které jsou tolerovány, dále amplifikovány;
výskytem - může nastat až před vznikem změn viditelné tkáně z postižené dolní končetiny.

Pocit nepohodlí v končetinách se projevuje ve formě:

pocity bolesti - pacienti často popisují pocity takto: "Jako by něco bylo v noze, roste ve velikosti a rozdrtí zevnitř";
gravitační - zdá se, že pacientovi byl nějaký těžký předmět svázán s postiženou nohou.

Bolest, pocit bolesti a tíže se nejdříve objevuje při zatížení postižené končetiny - při chůzi, běhu nebo dokonce stojícím. V případě nepříznivého stavu, jestliže pacient sedí nebo leží, dává konec do konečné polohy, závažnost popsaných příznaků je výrazně snížena, existuje pocit úlevy, ale nepohodlí zcela nezmizí. S progresí onemocnění takové triky nevedou k očekávané úlevě od stavu pacienta..

Otok měkkých tkání postižené končetiny PTFS se může objevit téměř okamžitě s vývojem této patologie.. Jejich charakteristiky:

lokalizace - nejprve mohou být lokální, v místě průchodu postižené žilní nádoby, pak jsou schopny pokrýt více a více měkkých tkání až do rozsahu celé tibie se šíří do nohy;
na konzistenci tkání - nejprve měkký-elastický, pak hustý;
pomocí tuhosti - schopnost edematózních tkání působit proti vnějšímu tlaku. Dokonce i s nápadným tlakem s prstem na látku "dent" v nich je vytvořen mělký a rychle zmizí.

Otok s různou závažností se dříve nebo později vyvinul ve všech, bez výjimky, u pacientů s postromboflexní chorobou. Změny tkáně nejsou omezeny na edém. Po několika měsících se fibrózní tkáň rozvíjí v kůži a podkožní tkáni - dochází k vytvrzení (tzv. Indukční změny v měkkých tkáních). V tomto případě je kůže nasávána se subkutánní tkání a ztrácí pohyblivost - nemůže být brána do záhybu a během těchto pokusů se objeví bolestivé pocity..

Nadměrná pigmentace kůže je také podstatným znakem tromboflebitické nemoci.. Jeho charakteristiky:

v barvě - tmavě hnědý odstín;
ve tvaru kroužku, kolem celé postižené končetiny;
lokalizace - začíná nad kotníky a pak se rozkládá na spodní část nohy. V pokročilých případech může pokrýt polovinu kůže nohy.

S vývojem onemocnění v místě výskytu pigmentace se vyvíjí:

dermatitida - zánět kůže;
ekzém - suchý nebo plačící, ve kterém je pokožka postižené oblasti ve formě neustále navlhčena.

V pozdních stadiích tromboflebitických onemocnění se v oblastech se zvýšenou pigmentací objevují špatně regenerující (hojivé) trofické vředy..

Charakteristika záchvatů:

lokalizace - pokryje svaly nohy, přičemž progrese postrombotického onemocnění dokáže pokrýt celou nohu;
v okamžiku výskytu - mohou nastat na pozadí fyzické námahy na nohou (při chůzi, při pokusu o běh, stejně jako při statické postavení v jedné póze po dlouhou dobu), ale také se často vyvíjejí v noci. Noční křeče - příznak charakteristický pro post-thrombotické onemocnění;
v trvání - v počátečních stádiích patologie se mohou objevit po několik desítek vteřin a jejich průběh může trvat několik minut;
subjektivními pocity - bolestivými, nesnesitelnými, přinášejí pacientům fyzické utrpení.

Při vývoji nočních křečí je porucha pacienta narušena. Neschopnost správného spánku a bolestivé konvulzivní pocity vedou k tomu, že se rozvíjí:

pocit celkové únavy;
pokles celkové celkové životnosti, který je zhoršen funkční poruchou postižené končetiny;
zhoršení výkonu - duševní i fyzické, snížená produktivita;
podrážděnost;
u lidí s labilním (citlivým a proměnlivým) nervovým systémem - pocit útlaku, někdy i slzotvornost.

V 25% všech diagnostikovaných patologických případů se vyvíjí edémato-varikózní forma postromboflexní choroby.. Pacienti si stěžují, že pod kůží postižené končetiny se objevují křehké, nejprve mírněji a stále více vyčnívající žíly. Vzhledem k tomu, že se podílejí na patologickém procesu spolu s hlubokými žilkami, jsou klinické příznaky ještě výraznější.

Klinický obraz post-tromboflebitické nemoci se může vyvíjet jinak - závisí to na:

stupeň rekanalizace trombu;
tkáňové regenerační kapacity.

U některých pacientů se symptomy onemocnění vyvíjejí pomalu, po delší dobu jsou mírné nebo středně výrazné a postupují postupně. U ostatních pacientů se klinický obraz rychle vyvíjí - trofické poruchy se mohou objevit již v prvním měsíci nástupu onemocnění. Ve druhém případě je trvale postiženo.

Diagnostika

Identifikujte postrombotické onemocnění je snadné. V procesu diagnostiky se lékař zaměřuje na charakteristické stížnosti pacienta a také bere na vědomí skutečnost, že on byl nemocný s tromboflebitidou. V některých případech pacientů s tromboflebitidou (zejména s mírnou formou) nechodí k lékaři - o této nuance je třeba si uvědomit a ptát pacienta, jestliže nemá dlouhotrvající výrazný edém dolní končetiny nebo jestliže trpěl pocitem prasknutí. Pro správnou diagnózu byste se měli ucházet o další metody vyšetření - fyzické, instrumentální, laboratorní.

Fyzikální vyšetření odhaluje následující:

při vyšetření, otok a pigmentaci kůže jsou v pokročilých případech zjištěny přítomnosti trofických vředů. Během vyšetření je patrné, že pacient je obtížný;
palpace (palpace) dolní končetiny - měkké tkáně zhutněné, tuhé, puls na tepnách může být oslabený. Chabá citlivost postižené dolní končetiny může být zaznamenána v oblasti dolní nohy..

Při diagnostice post-thrombotického onemocnění se používají instrumentální metody, jako jsou:

Reovasografie dolní končetiny (nebo impedance plethysmography) je studium hemodynamiky a mikrocirkulace (cirkulace na úrovni kapilár) v postižené končetině. Při zkoušce PTFS se zkouška provádí dynamicky - s opakováním pro sledování rostoucího zhoršení. V dynamice toku krve v této nemoci se zhoršuje;
Dopplerovské ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin (USDG) - s jeho pomocí se vyhodnotí stav žilních cév postižené končetiny (jejich stěny, ventily), vyhodnotí se průtok krve;
radionuklidová flebografie - kontrastní látka s radioizotopy se vstřikuje do žíly na zadní straně nohy postižené končetiny, bezprostředně po injekci pacienta je požádán, aby provedli flexi a extenzní pohyby v kotníku. Způsob, jakým radioaktivní látka cestuje žíly, je pozorována pomocí gama kamery;
ultrazvuková kontrola - intravenózní injekce kontrastního činidla do pacienta, po níž následuje řada rentgenových paprsků. Pomocí této metody výzkumu můžete určit přesnou polohu léze..

Laboratorní metody výzkumu, které se používají při diagnostice tromboflebitických onemocnění, jsou:

kompletní krevní obraz - pomáhá sledovat, zda v postižených žilech dochází k zánětlivému procesu. Jeho přítomnost naznačuje zvýšení počtu leukocytů a ESR. Také odhadněte počet krevních destiček - to je důležité pro včasnou diagnózu vzniku trombů;
koagulogram - analýza parametrů srážení krve. Měla by se provádět u všech pacientů, kteří měli trombózu - pro včasné zjištění změn koagulace krve, na pozadí kterého se zvyšuje riziko tvorby trombů;
protrombinový index - indikátor, který odráží aktivitu systému koagulace krve. Účel studie je stejný jako účel studia koagulogramu..

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika postromboflexního syndromu se provádí primárně s patologickými stavy, jako jsou:

flebotrombóza - zablokování nezměněných žil krevní sraženinou;
tromboflebitida - zánět žilní stěny a tvorba krevní sraženiny v lumenu žil;
křečové žíly.

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi po trombotickém onemocnění jsou:

venózní nedostatečnost;
infekce trofického vředu.

Léčba

Pacienti s tromboflebitickým onemocněním jsou léčeni konzervativní a chirurgickou metodou..

Taktika léčby závisí na formě posttromboflebitické nemoci a její fázi vývoje..

Ve fázi kompenzace a subkompenzace poruch krevního oběhu jsou uvedeny následující:

zamezení těžké fyzické práce, práce v dílnách se zvýšenou teplotou, stejně jako v podmínkách nízkých teplot, práce, která nutí člověka být neustále ve stojící poloze nebo často chodit;
neustálé používání elastické komprese (bandáže, punčochy);
fyzioterapeutických metod expozice.
S dekompenzací oběhu budou tato schůzky následující:
antiagregační činidla - působí proti re-trombóze;
fibrinolytika - rozpouští krevní sraženiny;
léky, které snižují zánět žilní stěny;
které zlepšují tkáňový trofismus - včetně komplexů vitamínů.

Pokud dojde k rozvoji a pokroku včasné dekompenzace krevního oběhu v postižené končetině, je to indikace pro chirurgickou léčbu..

Operace, které se provádějí v post-tromboflebitické nemoci, jsou následující:

rekonstrukční;
opravný.

Rekonstrukční operace zahrnují:

resekce (odstranění) postižených žil;
plastové žíly, jejichž stěna může být stále obnovena;
obtokové posunování - tvorba dodatečných drah venózních krevních cest.
Nápravné operace zahrnují:
flebektomie - během ní jsou odstraněny dilatační žilní žíly;
miniphlebektomie.

Prevence

Preventivní opatření k prevenci postromboflexní choroby jsou:

pravidelné testování k posuzování systému koagulace krve;
včasná detekce a odpovídající léčba trombotických patologií;
během adaptačního období po utrpení tromboflebitidy (první rok) - konzervativní jmenování takových pacientů;
zamezení nedostatečné zátěže na dolních končetinách po trombotických onemocněních.

Předpověď

Prognóza posttrombotických onemocnění je složitá. Při pomalém vývoji může pacient přežít bez výrazných změn od nohou až po stáří. S rychlým vývojem dekompenzace může dojít docela rychle.

K dnešnímu dni žádný druh léčby (včetně chirurgického zákroku) nemůže přerušit vývoj nemoci, pokud je jeho průběh nepříznivý.. Během 10 let po diagnostice post-trombotického onemocnění bylo postiženo 38% pacientů.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař