Mamologie

Postmastektomický syndrom způsobuje příznaky, léčbu

Postmastektomický syndrom je kombinace patologických příznaků, které se vyskytují u ženy, která prošla radikální mastektomií - úplné odstranění prsní žlázy (často s dalšími strukturami, jako jsou svaly, lymfatické uzliny atd.). Toto odstranění se provádí ve většině případů v případě maligních onemocnění prsů..

Syndrom se vyskytují poruchy horní končetiny a tkáně hrudní stěny na straně odstraněné žlázy. Patologie se projevuje nejen neurologickými, motorickými a jinými fyziologickými poruchami, ale také psycho-emocionálními - tito pacienti se mohou setkávat s depresí různého stupně závažnosti..

V některých případech je vyžadován chirurgický zákrok pro postmastektomický syndrom..

Postmastektomický syndrom: co to je?

Fyziologicky se postmastemový syndrom projevuje jako otok horní končetiny na části vzdáleného prsu, který je způsoben následujícími poruchami:

  • vaskulární - spojený se sníženým průtokem lymfy;
  • trofická - spojená s podvýživou tkání;
  • neuromotor - spojený s porušením inervace (nervová podpora).
Dávejte pozor

Tato patologie je jednou z nejčastějších komplikací, s nimiž se lékaři setkávají poté, co pacient podrobil radikální operaci pro maligní nádor prsu. Tento syndrom je diagnostikován u 16,8-64,6% žen podstupujících mastektomii..

Častěji se postmastektomický syndrom vyvine u pacientů se správnou mléčnou žlázou odstraněnou..

Navzdory pomalému vývoji a zdálo se, že dostatečný čas na provedení diagnózy a zahájení léčby, postmastektomický syndrom zůstává i nadále jedním z problémů medicíny až do této doby. Příčiny - přetrvávající postižení pacientů v pozdějších stádiích patologie a výrazné zhoršení kvality života.

Důvody

Výskyt postmastektomického syndromu je způsoben následujícími poruchami, ke kterým dochází v pooperačním období:

  • traumatické;
  • vaskulární;
  • reologie (spojená s průtokem krve).

Taková porušení může být velmi závažná, jelikož technika mastektomie, operační objem (stupeň její radikality) a vlastnosti regeneračních vlastností tkání každé konkrétní ženy jsou odlišné. Toto je:

  • mikrocirkulační porucha;
  • nervová vláknová disekce;
  • odstranění prsních svalů;
  • změny jizvy.

Rozbití mikrocirkulace nastává v důsledku skutečnosti, že s radikálním odstraněním mléčné žlázy se odstraní lymfatické struktury, ve kterých se normálně shromažďuje lymfa - kolejnice axilární, subklavní a subcapulární. Kvůli tomu dochází k poškození lymfatického odtoku z horní končetiny.. Situace se ještě zhorší, pokud se současně vyvine zánětlivý proces:

  • v lymfatických cévách (dochází k lymfangitidě);
  • v žilách (tvorba tromboflebitidy - zánět s trombózou).

Když mastektomie nevyhnutelně řeže četné malé nervové větve, které poskytují nervovou regulaci měkkých tkání a cév v krku a ramene. Kvůli tomu dochází k narušení regeneračních procesů v tkáních, objevuje se syndrom scaphenus (nebo syndromu žebříku) - bolesti a zhoršené citlivosti, když jsou cévy a nervy stlačeny v předním měřítku.

Často je nutné odstranit nejen prsní žlázu, ale i část svalové hmoty hrudní stěny - zejména resekce (vyříznutí) malých a velkých prsních svalů na straně odstranění žlázy. Výsledkem je kontraktura - výrazné omezení pohybu ramenního kloubu. Rozvíjí se u asi 40% pacientů podstupujících mastektomii..

Změny tkáňové struktury po mastektomii se projeví v důsledku výrazného vývoje vláknité tkáně. Ovlivňují oblast hrudní stěny a podpaží - dochází k jejich deformaci. Tyto změny jsou zvláště výrazné, pokud byla provedena před a pooperační radioterapie. Změny v buňkách jsou výraznější, jestliže je pooperační období komplikováno vysušováním a nekrózou (nekrózou) tkání..

Kromě toho stupeň vývoje syndromu postektomie závisí na faktorech, jako jsou:

  • velikost odstraněného nádoru;
  • zapojení do patologického procesu axilárních lymfatických uzlin;
  • přítomnost metastáz - migrace nádorových buněk do jiných orgánů a tkání;
  • nesprávně zvolený objem chirurgického zákroku;
  • porušení operační techniky;
  • nesprávné řízení pooperačního období;
  • chyby při jmenování záření a chemoterapie.

Vývoj onemocnění

Postmastektomický syndrom se rozvíjí spíše pomalu - od okamžiku operace až po výskyt prvních klinických příznaků často prochází z 10 na 24 měsíců. Byly popsány také případy pozdního postmastektomického syndromu, který se vyvinul po 10 a více letech po operaci..

Vývoj popsané patologie spočívá v změnách v reologických parametrech (průtok krve), stejně jako v reakci cév a kolem cévních tkání v postižené oblasti..

V plazmě, která zajišťuje přívod krve do tkání ze vzdálené mléčné žlázy, vzrůstá hustota krevních destiček - což vede k tvorbě mikrotrombu. Vzhledem k tomu, že přívod krve na úrovni tkáně je narušen, dochází k edému kolem nejmenších nádob..

Vzhledem k tomu, že po operaci žena nedokáže zcela přesunout ruku (jinými slovy, amplituda jejích pohybů je omezená), takzvaná mikropumpová funkce svalů trvá - přestávají "vyčerpávat" krev. V důsledku toho se pohyb krve přes nádoby postižené oblasti prudce zhoršuje. Z tohoto důvodu jsou organické a anorganické látky horší absorbovány v cévách a začínají se hromadit v tkáních, čímž dochází k otokům vody.

Všechny tyto patologické změny jsou spojeny:

  • poruchy příjmu potravy z nervových zakončení;
  • tkáňová fibróza (masivní klíčení pojivové tkáně), která vyvolává radiační terapii. Ovlivňuje hlavně tkáně kolem hlavních (velkých) cév, kvůli nimž jsou ještě úzkostnější a vaskulární poruchy se zvyšují ještě více.

V závislosti na čase výskytu postmastektomického syndromu je:

  • brzy - se objeví v časovém období až 3 měsíce po operaci;
  • pozdě - se rozvíjí po 3 měsících od data operace a dalších.

Podle rozdílu mezi obvodem ramene, měřeným přes loket postiženého a zdravého ramene, jsou rozlišeny stupně edému:

  • při rozdílu až 2 cm - snadné;
  • od 2 do 6 cm - mírné;
  • více než 6 cm - těžké.

V závislosti na klinických příznacích lze hodnotit postmastektomický syndrom:

  • Stupně - tkáně bobtnají v distálním (vzdáleném od středu těla) oblastech postižené ruky (jmenovitě v prstech nebo celé ruce). Takový otok dochází čas od času. Objem postižené horní končetiny přesahuje objem zdravé o méně než 25%. Sníží se teplota pokožky ruky;
  • II stupeň - kromě štětce, měkké tkáně předloktí bobtna, zatímco kůže je obtížné chytit v záhybu. Zvýšení objemu postižené horní končetiny oproti normálu je od 25% do 50%. Sníží se teplota pokožky rukou a předloktí;
  • III stupeň - opuch pokrývá měkké tkáně ramenního kloubu, je stále pozorován, nezmizí. Současně jsou tkáně husté, protože tkáně a podkožní tuk jsou sklerotizovány - je pozorováno jejich podstatné klíčení spojovacím tkáním. Kůže nemůže být přitisknutá. Objem horní končetiny na části léze se zvýší o 50-70%. Snížení teploty pokožky je pozorováno na straně ruky a předloktí;
  • IV stupeň - horní končetiny oteklé, deformované, pohyby omezené na nemožnost jejich provedení. Vředy se objevují na kůži - důsledek trofických poruch (spojených s výživou tkání). Objem postižené končetiny se zvýšil o 70% a více. Teplota pokožky ruky, předloktí a ramen je snížena..

Symptomy edém postmastektomie

Hlavní příznaky postmastektomického syndromu jsou:

  • opuch měkkých tkání;
  • bolest;
  • kožní poruchy;
  • poruchy citlivosti;
  • pohybové poruchy.
Je důležité

Edém měkkých tkání ramen a hrudní stěny je hlavním příznakem postmastektomického syndromu, proto se nazýval edém po mastektomii (MIP)..

V počátečních stádiích se pacient obává o otok prstů a rukou, který se objevuje pozdě odpoledne (zvláště po fyzické námaze) a je doprovázen pocením těžkosti. Je charakteristické, že je obtížné, aby se žena oblékla nebo sundala prsten. Ráno opuch úplně zmizí.

Při dalším vývoji popsané patologie se edém pokrývá měkké tkáně vyšších míst - předloktí, ramena, ramenního pletence. Při významném vývoji mohou měkké tkáně poloviny hrdla a horní části hrudníku (zejména nadklesnová oblast) bobtnat ze strany léze..

V počátečních stádiích edému zůstává kůže normální. Jak onemocnění postupuje, pokožka se stává bledou modravým nádechem, suchá, odlupuje se, je obtížné uchopit do záhybu, jelikož podkladové tkáně jsou husté.

Zhoršená citlivost (parestézie) se vyskytuje u více než 50% pacientů - to je:

  • pocit necitlivosti;
  • procházení.

Bolest se objevuje po pokročilém postmastektomickém syndromu. Jejich charakteristiky:

  • lokalizace - celé rameno ze strany léze;
  • na distribuci - vyzařovat (dát) rameno, krk, hrudní stěnu z porážky;
  • od přírody - může být jak hloupý, tak ostrý, hořící;
  • v intenzitě, nejprve bezvýznamné, jak se zvyšuje progrese onemocnění;
  • při výskytu - může být krátkodobá (pro tlumenou a bolestivou bolest) a prodloužená (pro tlumenou bolest).
Je důležité

Porušení pohybů horní končetiny postmastektomickým syndromem může mít drobné až téměř úplné ztráty motorických schopností. Zvýší se vývojem edému..

Rusští vědci navrhli rozlišovat mezi těmito stadii onemocnění jako:

  • předklinické - neexistují žádné subjektivní stížnosti, příznaky se neobjeví po celý den, obvod ramene se nezmění, kůže je normální. Zvýšení objemu poraněného ramene není větší než 150 ml;
  • počáteční - existují stížnosti na středně těžkou a bolest v ruce, ve večerních intervalech dochází k opakujícímu se otokům jednotlivých částí ramena nebo celého ramene, kůže se stává bledou, může být uchopena pouze v hrubém záhybu. Zvýšení objemu ramena ze strany léze je 150-300 ml, obvod ramene je 1-2 cm;
  • mírné porušení - stížnosti jsou stejné, opuch je neustále pozorován, ráno neprochází. Kůže je bledá s modravým nádechem, je těžké zachytit v záhybu. Horní končetina na straně léze se zvýší o 300-500 ml v objemu a o 4 až 6 cm kolem ramene;
  • výrazné poruchy - pacient si stěžuje na poměrně výraznou poruchu bolesti a citlivosti. Tkáně nejsou jen otoky, ale husté, ruka se deformuje, je ošklivá, dochází k částečné ztrátě funkčnosti. Objem postižené končetiny se zvýší o 500-700 ml, zvětšení obvodu ramene je až 6 cm;
  • zatížený edém postmastektomie - pacient trpí silnou bolestí v pažích, prakticky neschopný vykonávat jakékoliv funkce, měla by být podporována na obvaze. Pozorované trofické poruchy - zvláště modřín a vředy na kůži. Objem ramene se zvyšuje o 700 ml a více, obvod ramene je větší než 6 cm..

Diagnostika

Diagnóza se provádí na základě stížností, anamnézy (vyjasnění faktu odložené mastektomie) a výsledků dalších vyšetřovacích metod (zejména vyšetření).

Během fyzické prohlídky je stav horní končetiny na části provedené mastektomie hodnocen vizuálně a palpací (palpací) a určuje se:

  • barvení kůže;
  • stupeň sucha;
  • teplota pokožky;
  • citlivost kůže;
  • objem versus zdravý objem rukou;
  • pokrytí loktem;
  • amplitudy pohybu ramen v ramenním kloubu.

Jsou prováděny instrumentální metody k určení, na jaké úrovni se vyvinuly poruchy vaskulárního lůžka, jaký je stupeň poruchy v tkáních a funkčnost poraněného ramene.. Jedná se o metody výzkumu, jako jsou:

  • lymfografii - do lymfatického systému se aplikuje kontrastní látka, snímá se rentgenové snímky, vyhodnocuje se stav lymfatických cév - zejména se stanoví oblasti stagnace lymfy a vyhodnocuje se rychlost jejího pohybu;
  • lymfoscintiografie horních končetin - do lymfatického lůžka se zavádí izotopy, pak se lymfatický systém vyšetří pomocí speciálního tomografu a stav lymfatického systému se hodnotí barevně. Metoda téměř nahrazovala lymfografii;
  • duplexní skenování - jedná se o kombinované ultrazvukové a dopplerovské stanovení rychlosti průtoku krve, průchodnosti arteriálních a žilních cév a stavu tkání postižené části těla;
  • elektrolouromyografie - měřením elektrického potenciálu posoudit stav neuromuskulárního aparátu postižené končetiny;
  • počítačová tomografie (CT) - počítačové sekce umožňují posoudit změny v tkáních;
  • zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) - možnosti a cíle jsou stejné jako v aplikaci CT.

Laboratorní metody, které se používají při diagnostice postmastektomického syndromu, jsou:

  • koagulogram - umožňuje zhodnotit tendenci k trombóze;
  • protrombinový index - cíle jeho definice jsou stejné jako analýza koagulogramu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika postmastektomického syndromu se provádí s onemocněními, které mohou vyvolat lymfostázu. Často toto:

  • benigní a maligní nádory lymfatického systému;
  • flebitida - zánět žilní stěny;
  • tromboflebitida - zánět žilní stěny v kombinaci s trombózou v lumen žíly.

Komplikace

Mezi nejčastější komplikace postmastektomického syndromu patří:

  • supraspinální tendovaginitida - zánět šlachy a šlachové šňůry (druh spojky pokrývající šlach) svalu, který plní lopatku;
  • chronická bursitida - zánět sáčků horní končetiny (štěrbinovité dutiny, které se nacházejí ve svalech);
  • kontraktura horní končetiny - její trvalá imobilizace. Ve skutečnosti je to druhotná komplikace, neboť kontraktura ve 40% případů je komplikována chronickou bursitidou, která je přímou komplikací postmastektomického syndromu;
  • Scale nous syndrom - se vyvíjí u více než 99% žen poté, co podstoupil mastektomii;
  • brachioplexitida - zánětlivá léze brachiálního plexu (sbírka nervových vláken, které se odchylují od spinálních nervů);
  • polyneuropatické poruchy - poškození periferních nervů horní končetiny s výskytem ochablé paralýzy (pohybové poruchy), trofické poruchy, poruchy citlivosti;
  • erysipelas - zánět povrchových vrstev kůže. Vyvíjí se stupněm patologie III-IV;
  • Syndrom Stuart Trivs - vznik lymfangiosarkomu (maligního vaskulárního nádoru), jehož tvorba v tomto případě vyvolává výraznou dlouhodobou lymfatickou stagnaci.

Vzhledem k postmastektomickému syndromu mohou ženy zaznamenat:

  • snížené sebevědomí;
  • neuróza - komplex dlouhých psychogenních poruch, které vznikají v důsledku dlouhotrvajícího vyčerpání centrálního nervového systému;
  • depresivní syndrom - mentální deprese. Deprese s různou závažností se vyskytuje u přibližně 25% všech žen s postmastektomickým syndromem..

Léčba

Cílem léčby postmastektomického syndromu je:

  • úleva odtoku lymfy z postižené horní končetiny;
  • obnovení pohybů v ramenním kloubu.

Hlavní je konzervativní léčba, a to:

  • fyzická a fyzioterapeutická stimulace postižené ruky;
  • lékařské jmenování.

Za účelem fyzické a fyzioterapeutické stimulace postižené ruky jsou předepsány:

  • Hardware pneumatické stlačování (stisknutí) ruky od prstů a ruky k ramennímu opasku;
  • cvičení;
  • nošení obvazů;
  • fyzioterapeutické metody - ultrazvuk, lehká a nízkoúrovňová laserová terapie, elektromyostimulace;
  • manuální a mechanická lymfatická drenáž;
  • masáž.

Základem léčení drog jsou následující:

  • benzopyron - odstranění otoku a zánětu;
  • angioprotektory - chrání stěny cév;
  • kapilární stabilizátory - zlepšují průtok krve malými plavidly;
  • antiagregační činidla - zabraňují přilnutí krevních destiček a tvorbě krevních sraženin;
  • psychoanaleptika a proteolytické enzymy - eliminují bolestivý syndrom a neuromotorické poruchy;
  • sedativy - předepsané pro emoční poruchy.

Při léčbě postmastektomického syndromu se používá chirurgická metoda, ale zřídka. Účelem operace je odstranit postmastektomii lymfy. Chcete-li to provést, držte:

  • řezání tkáně jícnu, náhrada vad vlastních tkání pacienta;
  • tvorba lymfovenózních anastomóz;
  • úleva od adhezí podklíčových a axilárních žil.

Chirurgická léčba je poměrně komplikovaná, protože je prováděna v několika stadiích, je traumatická a obtížně provést..

Prevence

Abyste zabránili výskytu postmastektomického syndromu, je třeba:

  • správná volba druhu a rozsahu chirurgického zákroku u maligních nádorů prsu;
  • soulad s technikou a algoritmem operace;
  • na konci prvního týdne po chirurgické léčbě - provádění cvičení pro obnovení pohybů v ramenním kloubu od samého masážního trestu od třetího týdne;
  • vyloučení intenzivního fyzického námahy a ručního stlačení;
  • ochrana rukou před mastektomií od zranění v každodenním životě nebo při práci.

Předpověď

Prognóza postmastektomického syndromu může být odlišná..

Poruchy, které se vyskytují, jsou poměrně odolné vůči léčbě, avšak časná léčba může snížit intenzitu edému a udržet normální ruční funkci. V pokročilých podmínkách je obtížnější eliminovat změny, ke kterým došlo jako projev postmastektomického syndromu. Potíže při léčbě mohou také nastat v důsledku skutečnosti, že žena má v důsledku postmastektomického syndromu depresivní stav a nemá zájem o léčbu..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař