Hemotoraxové příznaky, diagnóza, první pomoc a léčba

Hemotorax je krvácení do pleurální dutiny. Většinou se hemotorax vyskytuje v důsledku poškození orgánů a stěn hrudníku a může se vyskytnout jak při otevřených, tak při uzavřených poraněních..

Příčiny a mechanismy vývoje

V závislosti na příčině hemotoraxu je:

• traumatickéd - zranění hrudníku;
• patologické - kvůli patologickému procesu, který se vyvinul ve stěně nebo orgánech hrudníku;
• iatrogenní - v důsledku lékařských zásahů;
• spontánní - kdy krev spadá spontánně do pleurální dutiny, příčiny tohoto jevu nebyly zjištěny.

Iatrogenní hemotorax je ve skutečnosti typ traumatického. Nejčastěji se vyskytuje:

• po operaci - kvůli příliš rozsáhlému nedobrovolnému zranění tkáně nebo pokud krvácení nebylo správně zastaveno;
• během pleurální punkce nebo hrudníku, pokud byly prováděny s technickými chybami nebo pokud existovaly faktory, které komplikují implementaci;
• v době vložení katétru do centrální žilní nádoby.

Samostatně se rozlišují následující formy hemotoraxu:

• zatočený - pozorovaná po chirurgických zákrocích, kdy je pacient podáván koagulační léčbou podle indikací (je zaměřen na zvýšení srážení krve - zejména k prevenci krvácení). Vzhledem k příjmu koagulantu je krev, která vstoupila do pleurální dutiny, zkrácena rychleji než u normálního hemotoraxu;
• pneumohemotorax - krev a vzduch se současně hromadí v pleurální dutině. Pozorováno s traumatickou prasklinou plic, roztavením ohniska tuberkulózy a poraněním hrudníku ostrým masivním předmětem.

Po přilnutí infekčního agens jsou tyto formy hemotoraxu izolovány jako:

• neinfikovaný;
• infikovaných. Často se pozoruje při koagulovaném hemotoraxu, kdy dochází k rychlé "usazování" infekce na intrapleurální krevní sraženině, a to následně vyvolává následný hnisavý proces - pyotorax (hnis v pleurální dutině) nebo empyema pleura (purulentní difúzní léze pleurálních listů).

Seznam nejčastějších příčin hemotoraxu je následující:

• rany na hrudníku - nejčastěji výstřel, nůž, komprese (pokud těžký masivní předmět rozdrtil hrudní buňku);
• zlomeniny žeber (v důsledku nehody nebo příliš intenzivní plicní a srdeční resuscitace);
• aneuryzma aorty;
• plicní tuberkulóza;
• zhoubné novotvary hrudní stěny nebo hrudních orgánů (plic, pleury nebo mediastinálních orgánů), zejména ve fázi rozpadu;
• plicní absces;
• zhoršení vlastností koagulace krve (vyskytuje se u koagulopatie, hemoragické diatézy apod.).

Bezprostřední příčinou hemotoraxu je narušení integrity cévní stěny:

• hrudník;
• snadné.

Vzácně dochází k krvácení z důvodu traumatizace cév mediastinálních orgánů - thymusu (nebo tukové tkáně, která ji nahrazuje), té části aorty, která je mimo košili, průdušnice, jícnu, lymfatické cesty, krevní cévy a nervové struktury. Jsou částečně pokryty plicemi, které jsou v důsledku působení traumatického faktoru převážně postiženy..

Hemothorax je častěji jednostranný.. Bilaterální poškození nastává v důsledku výrazného traumatického faktoru:

• při práci (při pádu z výšky);
• v případě nehod (při dopravních nehodách);
• při přírodních katastrofách (kvůli pádům domů);
• během nepřátelských akcí;
• při sportovních hrách (zejména v síle).

Bilaterální hemotorax v 90-95% případů znamená výrazný. Poškození je výsledkem:

• interkostální tepny;
• aorta;
• vena cava.

V těchto případech může množství krve, které se naléval do pleurální dutiny, dosáhnout 2 litry nebo více.. Zpočátku krev vyplňuje membránami, ale protože prostor pleurální dutiny je spíše úzká, rychle se naplní, krev začne vytlačovat jednu nebo obě plíce, a proto nemohou vyhlazovat.

Známky hemotoraxu

Malé krvácení do pleurální dutiny se nemusí projevit klinicky.. Stává se to:

• v nevyjasněných patologických podmínkách hrudní stěny a orgánů hrudní dutiny, při poškození malých cév a po spontánním zastavení krvácení;
• kvůli výraznějším symptomům patologického procesu, který vedl k rozvoji hemotoraxu a se znaky, které utopil příznaky krvácení.

Výrazný hemotorax se projevuje:

• klinické příznaky dýchacích orgánů;
• společné znaky celého těla.

Známky na straně dýchacího systému:

• pocit tlaku a těžkosti v hrudi. Může se snížit v případě, že pacient leží na postižené straně nebo se pokouší obsadit poloviční polohu, ve které proudění krve proudí do dolních částí pleurální dutiny, a tím se sníží tlak na tkáň plic;
• dýchavičnost (časté plynulé dýchání);
• neschopnost hlubokého dýchání;
• pocit nedostatku vzduchu (kvůli zastavení krvně stlačených segmentů plic od dýchání);
• zvýšené dýchání (k vyrovnání pocitu nedostatku vzduchu);
• modravý nádech pokožky a viditelných sliznic. Je výraznější a zdá se mnohem rychleji než u hydrothoraxu, který je podobný objemu tekutiny, která se nalila do pleurální dutiny, protože to bude způsobeno nejen zhoršením stlačené ventilace plic, ale také krvácením;
• v pozdějších stadiích v důsledku přidání infekce - zvýšení tělesné teploty nejprve na subfebrilní čísla (37,0-37,3 stupňů Celsia), pak vyšší, pokud se vyvinou purulentní proces ve formě pyotoraxu nebo pleurálního empyému.

Společné známky akutní ztráty krve, které se projevují v hemotoraxu:

• bledost a pak cyanóza kůže a viditelných sliznic (v případě, že se plicní komprese projeví dříve než důsledky krvácení, bledost nemusí být pozorována, cyanóza je okamžitě fixována);
• nadměrné pocení, studené na dotek;
• změny hemodynamiky (ukazatele charakterizující pohyb krve cestou cév) - zvýšená srdeční frekvence a puls, hypotenze.

Bilaterální pneumotorax je považován za velmi nepříznivý. Dokonce i když bylo malé množství krve zpočátku vylita do obou pleurálních dutin, může se krvácení opakovat a být výraznější, díky čemuž jsou obě plíce stlačeny krví, která se vylije, a to povede k dekompenzaci dýchacích cest. Při masivním bilaterálním hemotoraxu může dojít k smrti doslova během několika minut od jeho výskytu..

Komplikace krvácení do pleurální dutiny

K dispozici jsou:

• brzy;
• pozdě.

Na začátku patří:

• akutní ztráta krve;
• komprese plic s krví, což vede k akutnímu respirační selhání;
• přístup k infekci a její "usazování" na krevní sraženinu, která se stává výborným živným médiem pro mikroorganismy, v důsledku čehož dochází k hnisavým komplikacím - pyotorax nebo pleurální empyém. Infekce výtoku krve v hemotoraxu je považována za velmi nepříznivý faktor..

Pozdější komplikace jsou:

• vytváření adhezí v pleurální dutině, které mohou bránit pohybu membrány. V některých případech může vznik adhezí způsobit masivní přerůst světla pleurální dutiny;
• respirační selhání, které se nejčastěji vyskytuje v důsledku adhezí v pleurální dutině.

Závažnost komplikací závisí na tom, jak závažné je krvácení do pleurální dutiny.. V hemotoraxu jsou čtyři stupně krvácení:

• malý - ztráta krve činila půl litru, krev nahromaděná v dutinách (kapsách) pleurální dutiny;
• průměr - až do jednoho a půl litru krve nalije do pleurální dutiny, její hladina je stanovena pod čtvrtým žebrem;
• mezisoučet - ztráta krve dosahuje dva litry, hladina v krvi může dosáhnout druhého žebra;
• celkem - více než dva litry krve jsou ztraceny, úplně naplní pleurální dutinu a tlačí na plíce ze všech stran.

Malé, ale pokračující krvácení je v mnoha případech nebezpečnější než výraznější, ale zastaveno. V tomto ohledu existují dva typy hemotoraxů:

• se stabilním průběhem;
• s rostoucím průtokem.

Diagnostika

Při diagnóze hemotoraxu se spoléhají na příznaky - projevy dýchacího systému a příznaky krvácení. Ale jelikož malé krvácení do pleurální dutiny se nemusí projevit klinicky, stanovit diagnózu, použijí se další diagnostické metody:

• instrumentální;
• laboratoří.

Na druhé straně jsou instrumentálními metodami:

• neinvazivní (bez zavedení do pleurální dutiny);
• invazivní (s úvodem).

Následující neinvazivní metody instrumentálního vyšetření pacienta jsou nejdůležitější pro stanovení diagnózy hemotoraxu:

• röntgenoskopie a hrudní zobrazování hrudníku (v prvním případě jsou vyšetřeny na obrazovce rentgenového přístroje, ve druhém je snímán rentgen);
• ultrazvukové vyšetření pleurální dutiny;
• tomografie - počítačová a magnetická rezonance;
• bronchoskopie s biopsií (vzorkování tkáně pro následné mikroskopické vyšetření).

Nejvhodnější metodou je roentgenoskopie a grafování orgánů hrudní dutiny.. U hemotoraxu je na obrazovce vidět horizontální hladina tekutiny v pleurální dutině nebo snímek (v některých případech zvyšující se množství tekutiny s pokračujícím krvácením). Klinické příznaky krvácení pomohou potvrdit, že tato tekutina je krev..

Invazivní metody zahrnují:

• pleurální punkce - hrudní stěna a pleurální plech, který ji pokrývá zevnitř, jsou propíchnuty jehlou namontovanou na injekční stříkačce a jsou prováděny sací pohyby, aby se zajistilo, že v pleurální dutině je krvavý obsah;
• torakocentézou - princip a cíle jsou stejné jako při provádění pleurální punkce, ale pro punkci hrudní stěny za použití tlustšího než jehly, zařízení je trokar, což je trubka s ostrým stylet uvnitř. Když trokar proniká hrudní stěnou, získá se otvor s větším průměrem, než když je jehla propíchnuta, a díky tomu mohou být drenážní trubice již vloženy do pleurální dutiny;
• torakoskopie - zavedení thorakoskopu do pleurální dutiny, pomocí kterého můžete identifikovat zdroj krvácení;
• méně často - diagnostické torakotomie, provádí se, pokud není možné zjistit zdroj krvácení do pleurální dutiny jinými diagnostickými metodami (například u pacientů s těžkým hemotoraxem). Diagnostická torakotomie často neskončí jediným vyšetřením - zjistí-li zdroj krvácení, hrudní chirurgové dále provádějí operaci s cílem zmírnit krvácení..

Při diagnostice hemotoraxu pomocí laboratorních metod, jako jsou:

• kompletní krevní obraz - jeho změny (zejména snížení počtu červených krvinek a hemoglobinu) lze posoudit podle závažnosti ztráty krve;
• Petrovův test - odhaluje pokles průhlednosti krve, která se nalila do pleurální dutiny, což naznačuje, že krevní obsah je infikován;
• riville-gregoire - díky ní jsou stanoveny známky koagulace krve z pleurální dutiny, což pomůže odhalit koagulovaný hemotorax;
• cytologie sputa pod mikroskopem - pomůže identifikovat onemocnění, které by mohlo způsobit krvácení do pleurální dutiny.

Nouzová péče a léčba hemotoraxu

Terapeutická opatření pro hemotorax se dělí na:

• první pomoc;
• lůžková léčba.

Pokud máte podezření, že hemotorax jako první pomoc by měl být proveden takovýto postup:

• zavolejte sanitku brigády;
• dát oběti zvýšenou pozici hlavy;
• umístěte studený předmět - led, studenou vodu do jakékoliv nádoby (pokud není k dispozici vhodná plastová taška, voda může být nalita do skleněné nádoby) na poškozenou část hrudníku (například místo zranění nebo místo, kde padl poškozený).

Léčba pacienta s hemotoraxem v nemocnici je rozdělena na:

• konzervativní;
• invazivní.

Invazivní metody léčby se dále dělí na:

• punkce;
• provozní.

Cílem konzervativní terapie je:

• zastavení krvácení (hemostatické léky jsou podávány);
• obnovení cirkulujícího objemu krve, které se snížilo v důsledku krvácení do pleurální dutiny (celá krev a její složky - čerstvá zmrazená plazma, hmotnost červených krvinek, stejně jako solné a bílkovinné roztoky) jsou injektovány do krevního oběhu;
• prevence infekce krve, která se nalila do pleurální dutiny (používejte antimikrobiální léky širokého spektra účinku i protizánětlivé látky);
• zrychlení resorpce krve v pleurální dutině (pro tento účel se připravují injekce proteolytických enzymů - látky schopné ničit proteiny, stejně jako injekce přímo do pleurální dutiny).

Při závažnějším stupni krvácení (zejména se symptomy zvyšujícím se respiračním selháním) je nutná rychlá evakuace krevního obsahu z pleurální dutiny.. Vykonává se pomocí:

• pleurální punkce;
• torakentezou.

Tyto manipulace se provádějí v oblasti šestého nebo sedmého interkostálního prostoru na zadní axilární lince.. Pleurální punkci nebo torakocentézu musí provést lékař.. Krev je odsávána injekční stříkačkou nebo lékařským vysáváním, pleurální dutina je omyta antiseptiky, do ní jsou injikována antimikrobiální činidla, sterilní bandáž je aplikována na místo punkce. 

Pokud se pacient nedostane po pleurální punkci nebo torakocentéze, je indikována naléhavá torakotomie.. Taková operace se děje:

• jednoduché - mezi žebry je proveden průřez, kterým proniká do pleurální dutiny. Provádí se v 7 nebo 8 interkostálních prostorách na zadní axilární lince;
• resekce - provádět resekci žeber (částečné odstranění). Délka resekovaného fragmentu je asi tři centimetry. K tomuto druhu torakotomie dochází, pokud interkostální řez neposkytuje nezbytný přístup do pleurální dutiny. Pacient by neměl dělat starosti s resekcí žebra - když je takový malý fragment odstraněn, nevykazuje se ani kosmetická vada, ani kostra hrudníku nebude trpět.

Při neustálém krvácení může dojít k širokému otevření hrudníku., získat technickou možnost zastavit krvácení (obvaz nebo plasty poškozených nádob).

Po zastavení krvácení je pleurální dutina vyčerpaná - jeden konec odtokové trubice je vložen do ní, druhý je spuštěn do kontejneru kapalinou. Tímto způsobem se vytváří takzvaný sifonový systém, který umožňuje, aby se krve vystupovala z pleurální dutiny, ale také zabraňuje zpětnému toku do pleurální dutiny..

Chirurgickou léčbu musí doprovázet konzervativní.

Prevence

Výskyt hemotoraxu je zabráněn tím, že se vyhnete nebezpečným situacím, které mohou vést k traumatu do hrudníku:

• domácnosti (boje, potápění v mělké vodě, stejně jako pád z výšky - zvláště takové případy se vyskytují častěji v období sklizně z ovoce a bobulí);
• produkce (zhroucení v dolu);
• během velké katastrofy (zemětřesení, tornáda, tornáda);
• během nepřátelství.

Pokud dojde k takovým zraněním, je zapotřebí naléhavé konzultace hrudních chirurgů, kteří okamžitě zjistí skutečnost, že krvácejí do pleurální dutiny, a budou se uchýlit k činům, které zabraňují akumulaci krvácení v pleurální dutině..

Je důležité

Upozornění proti hemotoraxu by mělo být prováděno a v ráněch břišní dutiny.

Také prevence hemotoraxu spočívá v prevenci onemocnění, které ho mohou způsobit - především:

• aneuryzma aorty;
• plicní tuberkulóza;
• zhoubné novotvary hrudníku - zvláště zanedbané, ve fázi rozpadu.

Aby nedošlo k vyvolání iatrogenního hemotoraxu, musí být provedeny velmi pečlivě manipulace na hrudi (zejména ty, které jsou prováděny slepě, bez vizuální kontroly - včetně pleurální punkce a thorakocentézy) a sledování, zda došlo k traumatu do hrudníku s doprovodným krvácením . Totéž platí pro hrudní chirurgii.

Abyste zabránili spontánnímu hemotoraxu, měli byste být citliví na jakékoli patologické změny v respiračních orgánech a na známky vnitřního krvácení.. Rychlou fixací a hemostatickým opatřením je možné zabránit akumulaci krve v pleurální dutině, ke které došlo během nepřiměřeného krvácení do pleury..

Předpověď

Při intrapleurálním krvácení začínajícím uprostřed Stupeň prognózy může být komplikovaný a závisí na:

• závažnost hrudní léze, při které došlo k hemotoraxu;
• rychlost a trvání ztráty krve;
• včasnost diagnostických a terapeutických opatření.

Prognóza bilaterálního hemotoraxu je vždy obtížnější.. Dokonce i v případě, že krvácení je malé, může být kdykoli mnohem intenzivnější. Vzhledem k tomu, že obě poloviny hrudníku jsou postiženy, dojde k dekompenzování dýchacích cest. Závažnost prognózy je také zhoršena koagulovaným hemotoraxem. Nejvíce pesimistické předpovědi jsou v bilaterálním traumatickém koagulovaném hemotoraxu s pokračujícím krvácením.. To častěji než jiné typy hemotoraxu vede k:

• smrt;
• a pokud pacient přežil - k prodlouženým komplikacím, jejichž úleva vyžaduje více času a více prostředků jak z těla pacienta, tak z lékařské strany.

Prognóza života je příznivá, pokud byla diagnóza a léčba hemotoraxu provedena v prvních hodinách od svého vzniku.. Po utrpení hemotoraxu bude prognóza pro zdraví příznivá, pokud bude pacient řádně rehabilitován.. Aby se zabránilo pozdějším komplikacím (tvorba adhezí v pleurální dutině, zhoršení dýchání), pacienti by měli co nejdříve pokračovat v:

• pravidelné koupání;
• závodní chůze;
• provádět speciální dýchací cvičení.

Po utrpení hemotoraxu byste měli naladit na skutečnost, že oživení bude dlouhé - někdy trvá alespoň jeden rok, než se zcela zbavit účinků hemotoraxu.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař