Neonatální žloutenka způsobuje, léčbu a účinky / Pediatrie

U téměř 70% novorozenců v prvním týdnu života lékaři v mateřských nemocnicích diagnostikují žloutenku. Ale v 90% případů je fyziologická a pouze 10% je patologická. Pokusme se pochopit, jaká je žloutenka, proč se v nově narozeném dítěti objevuje, jak lékaři diagnostikují a léčí neonatální žloutenku (neonatální žloutenka).

JAUNDANTS: VŠEOBECNÉ INFORMACE

Žloutenka není onemocnění, je to syndrom (komplex symptomů), který se projevuje žlutým barvením sliznic, kůže a sklery. Existuje mnoho onemocnění (vrozené a získané), v klinickém obrazu, jehož je žlutá kůže a sliznice.

Zdá se, že dochází k akumulaci bilirubin žluči v krvi (hyperbilirubinemii) a pak v tkáních. Čím vyšší je hladina, tím intenzivnější je ikterické zbarvení. Zároveň zelené a olivově žluté odstíny sliznic a kůže ukazují na zvýšení koncentrace přímého bilirubinu a všechny odstíny světlého citronu na nasycený šafrán - zvýšení množství nepřímého bilirubinu.

Doporučujeme číst: Příčiny zvýšeného bilirubinu v krvi

Žloutenka se postupně objevuje: sklery a tvrdé podání (sliznice) nejprve skvrny, pak pokožka zbledne, počínaje hlavou a končí konečnými falangiemi prstů a rukou. Předpokládá se, že u plnoletých dětí je možné pozorovat žlutou kůži, jestliže hladina bilirubinu v krvi je 85 μmol / l nebo více a u předčasného dítěte - 120 μmol / l nebo více, protože podkožní tuková vrstva je méně výrazná. Tabulka uvádí normy bilirubinu u novorozenců, včetně těch v předčasném porodu.

KLASIFIKACE NEONATÁLNÍCH ŽLUTKŮ

Všechny žloutenky novorozeneckého období jsou rozděleny do dvou skupin:

fyziologická žloutenka novorozenců. Je to přibližně 9/10 celkového počtu diagnostikovaných žloutenek u kojenců..

Fyziologická žloutenka - jedná se o dočasný stav kvůli nezralosti a funkční nedokonalosti enzymových systémů jater novorozence. U plodu se část vytvořeného bilirubinu, pronikající přes placentu do mateřského krevního oběhu, vylučuje játry matky. Narodené dítě nemá takovou možnost. A jeho játra se nemohou okamžitě vyrovnat se zvýšeným zatížením, takže se bilirubin začne hromadit v krvi..

Fyziologická žloutenka se objevuje v rozmezí od 3 do 5 dnů života a trvá nejdéle 10 dnů u plnoletých dětí a nejvýše dvou týdnů u předčasně narozených dětí. Celkový stav dítěte není narušen. Množství nepřímého bilirubinu ve fyziologické žloutence nepřesahuje 200-222 μmol / l.

patologická žloutenka. Tvoří 1/10 celkové neonatální žloutenky. Patologická žloutenka, bez ohledu na mechanismus jejího výskytu, je vždy příznakem onemocnění.

Podle výsledků laboratorních studií:

žloutenka s hyperbilirubinemií způsobenou přímým bilirubinem;
žloutenka s hyperbilirubinemií způsobenou nepřímým bilirubinem.

Podle původu:

vrozené;
získané.

Podle mechanismu zvyšování krevního bilirubinu. Zvažte tuto klasifikaci podrobně, protože abnormální žloutenka, přestože tvoří jen malou část všech žloutenek u novorozenců, jsou z větší části příznakem vážné dědičné nebo získané nemoci..

Příčiny patologických problémů

Doporučujeme číst:  Hemolytická nemoc novorozence (HDN)

Připomeňme, že hyperbilirubinemie je zvýšení ve srovnání s normálním obsahem bilirubinu v pigmentu v krvi. Jeho metabolismus v lidském těle je komplexní proces skládající se z několika fází (výroba bilirubinu, řada jeho biochemických transformací a eliminace z těla). Jakékoliv i nejmenší selhání v práci tohoto biologického mechanismu vede ke zvýšení koncentrace bilirubinu v krevním séru ak výskytu žloutenky. Dále budeme zkoumat různé možnosti takových "problémů" v metabolismu bilirubin a zvážit některá onemocnění, která z nich vyplývají..

Zvýšená produkce bilirubinu. Žloutenka tohoto typu může být vrozená a získaná:

vrozené:

membránová (membránová) patologie erytrocytů.

Nemoc začíná postupně a pomalu postupuje. Žloutenka se objevuje někdy již v novorozeneckém období, játra a slezina rostou, později se rozvíjí anémie;

nedostatek enzymů červených krvinek.

U novorozenců se onemocnění objevuje častěji ve druhém dni života: objeví se žloutenka, ztmavne moč;

defekty struktury a syntézy hemoglobinu a hemu.

V novorozeneckém období se onemocnění projevuje velmi zřídka, obvykle se cítí bližší k druhému pololetí života..

získané:

hemolytické onemocnění novorozence (HDN) je výsledkem imunologického konfliktu mezi krví plodu a krví matky. Pro Rh-antigeny, AB0-antigeny (podle krevní skupiny) nebo jiné faktory skupiny se vyvíjí inkompatibilita;
krvácení (cefalohematom nebo krvácení ve vnitřních orgánech), při jejichž resorpci se produkty rozkladu hemoglobinu dostanou do krevního oběhu a objeví se žloutenka novorozence;
další příčiny žloutenky u novorozence, mezi něž patří polycytémie (zvýšení počtu červených krvinek), syndrom pohlcené krve (vyvstává, když se krev dostane do gastrointestinálního traktu dítěte během porodu), hemolýza léků, imunopatologické onemocnění matky atd..

Vady záchytu, konjugace a vylučování bilirubinu. Žloutenka tohoto typu může být také vrozená a získaná:

vrozené:

Gilbertův syndrom, které dívky trpí 2-4 krát méně často než chlapci. Kvůli vadě buněčné membrány hepatocytů jsou procesy transportu a vazby bilirubinu narušeny. Často se v nemocnici objevila taková žloutenka, která nezpůsobuje úzkost, považována za fyziologickou žloutenku novorozenců. A jen ve škole nebo dokonce v dospívání je nemoc diagnostikována;
Crigler-Nayar syndromy (typ I a typ II). V prvním případě, kdy je enzym glukuronyltransferáza v játrech úplně nepřítomný, začne dítě v prvních hodinách po porodu žloutnout, hladina bilirubinu se v krvi stabilně zvyšuje (až do 700 μmol / l a více). Účinek léčby chybí. V důsledku toho, že nepřímý bilirubin je uložen v jádrech a nervových uzlech mozku, vyvine jadernou žloutenku novorozenců, jejichž následky jsou úmrtí dítěte v prvním roce života. Ve druhém případě je aktivita tohoto enzymu prudce snížena (méně než 10% normy), takže žloutenka není tak těžká. V prvních dnech života jsou moč a výkaly jasné, ale pak získávají normální barvu. Úroveň bilirubinu u novorozenců obvykle nepřesahuje 380 μmol / l, jaterní žloutenka se vyvíjí méně často. Na pozadí probíhající léčby existuje pozitivní trend;
Lyceum-Driscoll syndrom, ve které matka obsahuje látku, která snižuje aktivitu enzymu glukuronyl transferázy. Dítě se v prvních dnech po porodu zbarví do žluté, koncentrace bilirubin může být vysoká, což ohrožuje vývoj jaderné žloutenky u novorozenců, jejichž následky jsou tragické. Ale při správné léčbě je prognóza onemocnění velmi příznivá;
Dabin-Jonesův syndrom - dědičné onemocnění způsobené vadou při odstraňování bilirubinu z jaterních buněk. Žloutenka je obvykle mírná, mírně zvětšená játra. Ale v mateřské nemocnici je diagnóza této nemoci zřídka provedena;
symptomatická žloutenka u vrozené hypotyreózy, vrozené nedostatečnosti enzymů, které se podílejí na metabolismu galaktózy (galaktozémie) nebo fruktóze (fruktosémie). Když se v první den objeví přetrvávající žloutenka galaktosemie, játra a slezina se zvyšují. Tyto příznaky jsou spojeny s průjem, zvracením, odmítnutím jídla. Do konce novorozeneckého období se vyvine selhání jater. Fruktosémie probíhá blahodárněji..

získané:

žloutenka z přebytku hormonů v mateřském mléce se vyskytuje u 0,5-2% novorozenců. Vyvinutý kvůli vlastnostem složení mateřského mléka: vysoké koncentrace pregnandiolu a volných mastných kyselin, přítomnost enzymu beta-glukuronidázy, vysoká aktivita lipoproteinové lipázy. To vše vede k narušení konjugace ak vyššímu vylučování bilirubinu. Žloutenka, která se objevila třetí den, dosahuje maximálně o 6-14 dní a připomíná fyziologickou žloutenku novorozenců, ale trvá mnohem déle, někdy až dva měsíce. Koncentrace bilirubinu v krvi obvykle nepřesahuje 200-240 μmol / l. Pokud je dítě odstaveno a přeneseno do směsi po dobu 2-3 dnů, je hladina bilirubinu výrazně snížena. Obnovení kojení po dobu 4-6 dní zpravidla nezpůsobuje žloutenku;
žloutenka s nedostatkem hormonů v krvi. Objevuje se u ¾ dětí, které trpí hypotyreózou. Vzhledem k nedostatečnosti hormonů produkovaných štítnou žlázou je narušena zrání enzymu glukuronyltransferáza, což ovlivňuje metabolismus bilirubinu. Žloutenka je dlouhá, objevuje se 2-3 dny života a někdy trvá až 16-20 týdnů. Je spojena s letargií, suchostí a "mramorováním" kůže, drsným hlasem, nečinností, otokem. Při předepisování hormonální léčby se hladina pigmentu žluči v krvi snižuje z hladiny 200-220 μmol / l na normální hladinu bilirubin u novorozenců;
neonatální hepatitida: infekční (s toxoplazmózou, infekcí cytomegaloviru, listeriózou apod.) a toxickou (se sepse) hepatitidou. Subakutní hormon se vyskytuje častěji, méně často se projevuje akutně. Dítě se stává žluté nebo okamžitě při porodu nebo během prvních 2-3 týdnů. Žloutenka trvá 2-3 týdny na 2,5-3 měsíců. Moč se ztmavne, stolice ztrácí svou barvu, játra se zvětšují a zahušťují. Břišní distenze, zvracení a neurologické příznaky jsou zaznamenány. Mohou se objevit krvácení.

Mechanická nebo obstrukční žloutenka:

vrozené příčiny:

malformace žlučových cest s jejich úplným zablokováním nebo zúžením lumenu. Výtok žluče je narušen, bilirubin proniká do krevního řečiště, začíná zánět žlučovodů. Žloutenka se určuje od prvních dnů života, pokožka postupně získává zelený odstín, kalorií se změní barvou a moč ztmavne. Játra jsou hustá, rozšířená, s rozšířenými žilkami viditelnými na břiše. Při atrézi extrahepatálních žlučových cest, aby se zabránilo rozvoji cirhózy dítěte během 1,5-2 měsíců, je indikována chirurgická léčba;
cystická fibróza a dalších dědičných onemocnění, jako je hemochromatóza, nemoc Niemann-Pick, Zellwegerův syndrom, Caroliova choroba apod. Při cystické fibróze jsou žlučové cesty například blokovány silným hlenem.

získané důvody:

hypoplazie nebo atrézie žlučovodu v důsledku perinatální hepatitidy;
syndrom zhušťující žluč, kdy jsou potrubí blokovány hlenovými zátkami. Často se vyvine jako komplikace žloutenky se zvýšenou produkcí bilirubinu;
další důvody: cyst společného žlučovodu, komprese jeho nádoru, kameny v kanálech atd..

JAWNES NEWBORNS: DOPORUČENÍ

Nebezpečí vzniku žloutenky je především vysoká toxicita nepřímého bilirubinu. Tato látka v určité koncentraci bilirubin v krvi (400 μmol / l - v plné délce, 150-170 μmol / l - předčasně) proniká do mozku a akumuluje se v některých jejích uzlech a jádrech, ničí nervové buňky. Toto je jaderná žloutenka, která je často komplikací HDN..

První známky jaderné žloutenky u novorozenců jsou:

slabé sání, regurgitace a dokonce i zvracení;
snížený svalový tonus a časté zívnutí;
slabé reflexe a letargie.

Postupně rostou: zástava dýchacích cest, nehybnost, nedostatek reflexů nahrazují svalové křeče, neurologické příznaky jsou vyjádřeny. Po určitém zlepšení stavu dítěte (ve věku 3-4 týdnů) se po 3-5 měsících života vytváří silná bilirubinová encefalopatie: paralýza, pareze, ztráta sluchu, psychomotorická retardace atd. Důsledky jaderné žloutenky mohou způsobit postižení dítěte. Podle statistik sto novorozenců diagnostikovaných jadernou žloutenkou zemřou dvě děti.

Hlavním úkolem neonatologů je předcházet vzniku jaderné žloutenky u dítěte s hyperbilirubinemií. Bez konstantního sledování hladiny bilirubinu v krvi, aby bylo velmi obtížné. Proto by matka "nažloutlého" dítěte neměla být překvapena a ještě více rozhořčena, když se asistenti laboratoře dostanou na oddělení víc než jednou denně a berou krev od dítěte k výzkumu. Koncentrace bilirubinu v krvi je také nejdůležitějším kritériem při volbě metody léčby žloutenka.

Není možné léčbu žloutenky novorozenců zacházet? To je možné pouze tehdy, pokud je hladina bilirubin zvýšena poměrně nevýznamně a zároveň celková pohoda dítěte netrpí, což je ve většině případů charakteristické pro fyziologickou žloutenku.

Ovšem i v této situaci je dítě po neustálé kontrole nemocnice v mateřství a místním pediatře po absolutoriu z mateřské nemocnice. A matka musí kojit dítě, dát mu více vody a "zachytit" slunečné dny na procházky..

METODY LÉČIVÉ ŽLUTÉ V NEWBORN

Pro žloutenku novorozenců lékař zvolí léčbu individuálně pro každé dítě. Taktika závisí primárně na závažnosti hyperbilirubinemie, na závažnosti stavu dítěte a na diagnóze, která je pro něj určena (HDN, dědičné onemocnění apod.)..

Fototerapie

První věcí, která začíná léčbu žloutenky, je fototerapie. Fototerapie pro novorozence je účinná metoda léčby založená na skutečnosti, že v kůži působícím na světlo s vlnovou délkou 440-460 nm se toxická forma nepřímého bilirubinu převádí na netoxické ve vodě rozpustné formy.

Čím menší je tělesná hmotnost novorozence, tím méně záření začíná bilirubinem. Takže děti s hmotností 2,5 kg nebo více zahajují terapii světlem na úrovni bilirubin 255-295 μmol / l a u dětí s tělesnou hmotností menší než 1,5 kg již u 85-140 μmol / l..

Pro fototerapii novorozenců používejte speciální lampy. Lampa pro léčbu žloutenky může být modrá, zelená nebo modrá. Nahé dítě je umístěno na toaletu, kde je umístěno pod lampou pro léčbu žloutenky, a to nejméně 12 hodin denně. Současně se oblast pohlavních žláz a očí chrání před účinky paprsků..

Délka trvání fototerapie není určována hodinami nebo dny, ale výsledky biochemických krevních testů. Jakmile se koncentrace bilirubinu v krvi dítěte vrátí k fyziologické normě pro jeho věk, ozařování se zruší..

Fototerapie nezhoršuje zdraví novorozence. Za předpokladu, že se provádí v léčebném zařízení, kde lékař určuje způsob pobytu dítěte pod lampou, neustále sleduje tělesnou hmotnost dítěte, sleduje dynamiku hyperbilirubinemie a dalších laboratorních indikátorů..

Když jsou rodiče dítěte po propuštění z mateřské nemocnice zapojeni do samostatných činností a poté, co získali lampu na fototerapii, začínají "léčit" samotnou žloutenku, riziko přehřátí a dehydratace dítěte se mnohonásobně zvyšuje! Budete riskovat? Nebo přestat být líný a začít s kojením s dítětem.?

Operace vyměnitelné krevní transfúze (OZPK)

Existují přísná kritéria pro plánované a nouzové řízení OZPK:

laboratoř - je hladina bilirubinu v pupočníkové krvi při narození a jeho hodinový nárůst s nebo bez fototerapie, koncentrace hemoglobinu atd .;
klinicky ověřená senzibilizace u ženy a příznaky závažného HDN u dítěte, výskyt příznaků intoxikace bilirubinem.

Lékaři vybírají krevní složky pro transfuzi striktně jednotlivě pro konkrétní novorozence a druh nekompatibility mateřské krve a krev dítěte.

OZPK provádí po testování kompatibility pomocí katétru instalovaného v pupeční žíle. Dokonce i s ideálně vybraným materiálem pro operaci a sterilitou během operace nejsou vyloučeny komplikace: porucha funkce srdce, vzduchová embolie, trombóza, infekce, anafylaktický šok a další. Proto do tří hodin poté, co lékařský personál OZPK nepochopí dítě.

Infuzní terapie

Infúzní terapie s roztoky glukózy a chloridu sodného se provádí k odstranění intoxikace, urychlení vazby a odstranění bilirubinu z těla dítěte. Pokud je krev dítěte s nízkým obsahem bílkovin, používá se albuminový roztok..

Léčba léků

Léčba léků je zaměřena na aktivaci vazby bilirubinu v játrech a jeho adsorpci ve střevě.

Populární před 15 lety se fenobarbital, který aktivuje systém vazby jater, nepoužívá v novorozeneckém období. Začíná působit teprve po 4-5 dnech od začátku recepce, proto se používá pro prodlouženou žloutenku. Zixorin je předepsán místo toho..

Karbony, agar-agar a cholestyramin se používají jako adsorbenty, které uvolňují střeva z bilirubinu. Někdy doplňují svou čisticí činnost. ATP a vitaminy jsou předepsány pro stabilizaci membrán jaterních buněk a Riboxin a Essentiale (hepatoprotektory) se používají k podpoře vitální aktivity hepatocytů. Pro zabránění vzniku hemoragického syndromu se používá etamzilát, dikin nebo adroxon..

Choleretické léky předepsané ústní (magnézie, allohol) a ve formě elektroforézy (magnézie) na pravém hypochondriu.

Často se maminky novorozenců "bojí" drogové terapie předepsané pro své "žluté" děti. Dokonce i když mají léky jakékoliv vedlejší účinky na tělo, škoda na tom je zanedbatelná ve srovnání s úderem, že intoxikace bilirubinu může způsobit malému. A nemějte strach o to.

Zaluzhanskaya Elena Alexandrovna, pediatrka, lékařský komentátor