Otevřená femurální zlomenina první pomoci a rehabilitace / Zlomeniny

Otevřená zlomenina stehenní kosti je porušením její integrity, která je doprovázena poškozením kůže a ve kterém se vytváří zpráva mezi oblastí zlomeniny a vnějším prostředím..

Jedná se o jeden z nejčastějších typů otevřených škod. Toto zranění je doprovázeno silnou bolestí, otokem a deformací stehna. V oblasti poškození je zobrazena rána měkké tkáně, ve které jsou často vidět fragmenty kostí..

Léčba takového otevřeného zranění je zpravidla kombinována: nejprve se provádí primární chirurgická léčba rány a imobilizace poraněné končetiny, po hojení ran se provádí osteosyntéza.

Obecné údaje

Otevřená zlomenina stehenní kosti je považována za vážnou škodu. Čím vyšší je, tím tvrdší je.

Tato patologie je často diagnostikována v kombinaci s jinými poraněními - nejčastěji je to:

uzavřené zlomeniny kostí trupu, horních a dolních končetin;
poškození břišních orgánů;
traumatické poranění mozku;
poranění hrudníku.

Podobně jako u ostatních otevřených zlomenin patří do kategorie složitých zranění i otevřená zlomenina stehenní kosti - s tímto typem poškození se výrazně zvyšuje riziko kontaminace tkáně patogenní mikroflórou, infekce všech kostních struktur a další vývoj akutní osteomyelitidy stejně jako některé další komplikace..

V průběhu léčby popsané patologie mohou být technické problémy při fixování fragmentů stehenní kosti (přístup k ráně pro její obvaz musí být udržován). Současně není možné provádět plánovanou ohniskovou osteosyntézu až do úplného zhojení povrchu rány..

Pacienti s otevřenými femorálními zlomeninami jsou léčeni v nemocnici s traumatem..

Důvody

Příčinou otevřené zlomeniny stehenní kosti je to, že na ni působí výrazná fyzická síla, při jejímž působení dochází nejen k rozlomení kostí, ale také k ostrému posunutí jejích fragmentů vůči sobě navzájem. Z tohoto důvodu ostrý okraj fragmentů kostí, "plodí" svaly a kůži, propichne je. Femur je jedním z nejsilnějších kostnatých prvků lidského těla, proto, aby se jeho otevřená zlomenina vyskytla, musí být vyslovena aplikovaná síla.. Výjimky jsou podmínky, při nichž femur ztrácí svou sílu a přeruší se i pod nevýraznými účinky -

věk involutivní změny - reverzní vývoj kostní tkáně, její stárnutí a vyčerpání;
osteomalacie - změkčení kostní tkáně;
osteoporóza - "vymývání" strukturních prvků z ní;
osteomyelitida - purulentní léze.

Nejčastěji dochází k otevřené zlomenině stehenní kosti, kdy:

padá;
rovný stehenní hrbolky;
dopravní nehody;
katastrofy způsobené člověkem;
přírodních katastrof.

Vývoj patologie

V závislosti na způsobu vzniku poškození kůže existují dva typy otevřených zlomenin stehenní kosti:

zpočátku otevřené - tvoří se přímo v okamžiku nárazu traumatického faktoru na stehenní kůži a kůži;
otevřít znovu - vzniklé po určitém časovém úseku po poranění, když jsou přemístěny fragmenty zlomené kosti a poškozují pokožku. K tomu může dojít, pokud není pacient řádně přenesen na kliniku, jeho nedbalé pohyby a tak dále..

Často při formování primární otevřené zlomeniny vzniká velké rány, v tomto případě jsou také často kontaminovány, na ně do nich spadají cizí těla (nejčastěji to jsou fragmenty oběti oběti, země, písek, malé kameny apod.),.

Sekundární zlomenina může být diagnostikována vizuálně - pokud k ní dojde, v oblasti zlomeniny dochází k ráně, která skrývají konec (často akutní) kosti. Vzhledem k tomu, že zlomek femuru doslova propichuje kůži, je rána malá, v ní nejsou žádné cizí těla, neexistuje rozsáhlá kontaminace..

Dávejte pozor

Bez ohledu na povahu a rozsah poranění jsou všechny otevřené zlomeniny stehenní kosti považovány za bakteriálně kontaminované. To platí zejména pro zlomeniny střelných zbraní - v tomto případě se vytváří velké množství neživotaschopných tkání, cizí těla se nacházejí v ráně, místní krevní zásoby se zhoršují kvůli kontusi a všechny tyto faktory společně přispívají k infekci rány.

Symptomy

Symptomy otevřené zlomeniny stehenní kosti jsou poměrně jednoduché a indikativní:

závažná deformita kyčelního kloubu v místě zlomeniny;
porušení integrity kůže, přítomnost povrchu rány, často - vzdálenost od rány kostního fragmentu;
výrazný otok;
syndrom bolesti;
neschopnost vykonávat funkce poškozené dolní končetiny;
krvácení.

Charakteristika bolesti:

lokalizace - v oblasti zlomeniny;
z hlediska distribuce - do sousedních částí stehna;
podle charakteru - znak "roztržení";
intenzita - silná, vyžadující použití léků proti bolesti (často - narkotik);
podle výskytu - se vyskytují v době traumatu. Někdy je podle některých pacientů v okamžiku úrazu, že necítí nic, ale pak se objevuje výrazný syndrom bolesti..

Závažnost krvácení závisí na umístění zlomeniny a přítomnosti cév na tomto místě.. Poškození velkých nádob může být život ohrožující..

Diagnostika

Diagnostiku lze provést již při vyšetření pacienta. Pro přesnější diagnózu je třeba vzít v úvahu stížnosti oběti, anamnestické údaje (okolnosti, za kterých došlo ke zranění, jejich vlastnosti), výsledky dalších metod vyšetření.

Fyzikální vyšetření zahrnuje:

kontrola - pokud se odhadne velikost rány, stupeň kontaminace, přítomnost krvácení, přítomnost fragmentů kostí a cizích těl v ráně;
palpace (palpace) - elasticita tkáně, přítomnost edému, hodnocení přítomnosti fragmentů kostí. Palpace s touto diagnózou je mimořádně opatrná, pokud je to naprosto nezbytné..

Klinika využívá klasifikaci Markova a Kaplan, čímž systematizuje otevřené zlomeniny podle velikosti a stupně poškození tkání. Pro takovou systematizaci se používá systém čísel a písmen. Tato klasifikace se také vztahuje na hodnocení otevřených zlomenin femuru.. Podle něj jsou označeny jako:

I - velikost rány nepřesahuje 1,5 cm;
II - velikost povrchu rány může být od 2 do 9 cm;
III - velikost rány je větší než 10 cm;
A je otevřená zlomenina stehenní kosti, ve které dochází k mírnému omezenému narušení integrity měkkých masivů. Životaschopnost měkkých tkání je navíc zanedbatelně zachována nebo narušena;
B - zlomenina, ve které je trauma měkkých tkání považována za poškození mírné závažnosti. V tomto případě dochází k částečnému nebo úplnému narušení životaschopnosti tkání, ale rozvíjí se v omezené oblasti;
B - otevřená zlomenina stehenní kosti, která je doprovázena rozsáhlými zraněními měkkých tkání, jejich životaschopnost je narušena ve významné oblasti.

Tato klasifikace se odděleně považuje za typ IV. Označuje otevřené zlomeniny stehenní kosti, které jsou doprovázeny extrémně těžkými zraněními měkkých tkání:

rozdrtit zranění - někdy téměř do stavu tkáně "kaše";
rozdrcení - narušení integrity tkání v jedné rovině;
fragmentace - tvorba mnoha malých fragmentů, které se drží spolu jako jeden celok pouze díky tenkým sítím tkání;
porušení integrity hlavních (velkých) plavidel.

Instrumentální metody výzkumu, které se používají při diagnostice zlomeniny otevřeného stehenního kloubu, jsou:

Rentgenový paprsek postiženého kyčle - to je hlavní, klasická metoda, která umožňuje určit nuance zlomeniny;
magnetické rezonanční zobrazování (MRI) - v některých případech se provádí k posuzování stavu měkkých tkání.

Laboratorní metody výzkumu se používají hlavně při diagnostice komplikací otevřené zlomeniny stehenní kosti:

kompletní krevní obraz - jeho použití k posouzení stupně ztráty krve (snížením množství hemoglobinu a červených krvinek). Při nástupu infekčních komplikací je stanoven nárůst počtu leukocytů a ESR;
bakterioskopické vyšetření - v přítomnosti hnisavého obsahu je vyšetřováno pod mikroskopem, identifikuje se patogen;
bakteriologický výzkum - dělají výsadbu patologického obvazu z rány, očekávají růst kolonií, určují typ patogenu.

Vzhledem k tomu, že otevřená zlomenina stehenní kosti má vysoké riziko poškození nervových struktur a krevních cév, je v případě podezření na takové porušení nutné konzultace s neurochirurgem a cévní chirurg..

Diferenciální diagnostika

Výskyty zlomeniny otevřeného stehenního kloubu jsou orientační, proto není třeba diferenciální diagnózu.

Komplikace

Hlavní komplikace zlomeniny otevřeného femuru jsou následující:

infekční;
mechanické;
krvácení.

Pravděpodobnost vzniku infekčních komplikací se zvyšuje s:

oslabená imunita;
poruchy z místního krevního oběhu;
přítomnost mrtvých a neživých tkání v ráně;
masivní poškození.

Infekční komplikace mohou mít povahu:

anaerobní - infekce, která může existovat za anoxických podmínek;
purulentní;
putrid - zatímco tam je nejen hnojení, ale také rozklad tkání.

Nejčastější infekční komplikace otevřené zlomeniny stehenní kosti jsou:

hnojení rány;
flegmon - společné purulentní poškození měkkých tkání stehna;
osteomyelitida - hnisavé zakořenění kosti, tvorba purulentních patologických průchodů v kosti;
tetanus - akutní bakteriální onemocnění s poškozením nervového systému, které se vyznačuje tonickým napětím kosterních svalů a generalizovanými (běžnými) záchvaty.

Následující komplikace jsou mechanické:

kostní defekt;
nespojení fragmentů kostí;
tvorba falešných kloubů.

Nejčastěji se mohou objevit komplikace způsobené:

vysokoenergetické zranění (například tyto jsou dopravní nehody);
vážný stav oběti při přijetí do nemocnice.

Je důležité

Krvácení nastane, když je zraněno fragmenty stehenní kosti jakéhokoli kalibru, který je blízko.

Léčba a první pomoc při otevřené zlomenině stehenní kosti

Pokud dojde k otevřené zlomenině stehenní kosti, pak bez ohledu na okolnosti poranění, velikost rány a stav pacienta je nutné provést primární chirurgickou léčbu (PCO) rány. Optimální časování je první hodiny od okamžiku traumatu.. Během chirurgického zákroku se provádí následující manipulace:

odstranění neživých tkání - podezřelé v textuře a barvě. Včetně vytažených malých kusů kostí a pokud jsou konce velkých úlomků znečištěny, pak jsou ukousnuty speciálními uzávěry. Při detekci volně umístěných čistých fragmentů kosti nejsou odstraněny;
umytí rany antiseptickými roztoky;
staging odvodnění - zavedení PVC trubek do rány, jejichž konce jsou vyvedeny;
šití pokožky, pokud vznikne potřeba - šití svalů, ale švy na fascii nejsou ukládány.

Je důležité

Pokud při otevřené zlomenině stehenní kosti dochází k významnému poškození kůže, pak existuje riziko smrti tkání. Proto, aby se zabránilo nekróze, jsou před šitím prováděny laxativní řezy na bocích rány..

V některých případech se podle pokynů provádí primární plastika kůže..

Primární švy s otevřenou zlomeninou stehenní kosti se v přítomnosti kontraindikací nepřekrývají - to je:

rozsáhlé kontaminace rány;
jeho významné rozdrcení, při kterém dochází k delaminaci měkkých tkání;
příznaky infekce - otoky tkání, hyperemie (zarudnutí) kůže na okraji rány, patologické (purulentní, purulentní nebo serózní) výtok.

Pokud existují kontraindikace pro uložení primárních stehů, pak po chvíli jsou aplikovány sekundární stehy:

za 3-5 dní - primární opožděné;
po 7-14 dnech - brzy;
po 14 dnech nebo více - pozdě.

Takové švy lze použít, když:

uspokojivý stav pacienta;
žádné známky indikující vývoj akutního hnisavého zánětu.

Je důležité

Otevřená zlomenina stehenní kosti je při léčbě problematičtější než uzavřená - přítomnost infikované rány neumožňuje traumatologovi pokračovat v okamžité repozici fragmentů (obnovení jejich relativní polohy). Provádění uzavřené repozice je obtížné, protože není možné provádět hrubé manipulace v oblasti rány..

"Otevřená" zlomenina také vytváří problémy při zachování fragmentů kostí pomocí sádry. Důvodem je, že po dobu nejméně 10 dní byste měli zajistit přístup ke zranění za účelem léčby.

Tactici léčby otevřené zlomeniny stehenní kosti se vybírají na základě:

funkce poškození;
stav oběti.

Vzhledem k tomu, že riziko pohlcení je v průběhu počáteční kontaminace rány poměrně vysoké, z tohoto důvodu se zřídka praktikuje osteosyntéza (spojení kostních fragmentů pomocí kovových zařízení). Tam jsou také absolutní kontraindikace pro primární osteosyntézu - to je:

stav šoku;
závažné krvácení se signifikantní ztrátou krve;
velké, drcené rány se silným znečištěním.

Pokud v takových případech není možné provést adekvátní repozici (porovnání fragmentů), pak se použije:

sádrové odlitky;
skeletální trakce.

A teprve po vyčištění a hojení rány, stejně jako při zlepšení celkového stavu pacienta, se provádí tzv. Opožděná osteosyntéza..

Způsob léčby popsané patologie s použitím zařízení pro rozptylování tlaku se osvědčil dobře. Jeho hlavní výhody jsou:

nepřítomnost kovových struktur v oblasti zlomeniny, čímž se snižuje pravděpodobnost vysušování;
možnost volného přístupu na povrch rány spolehlivou fixací kostních fragmentů.

Kromě operativních, konzervativních metod léčby otevřené zlomeniny stehenní kosti se stále používají:

skeletová trakce;
sádrové odlitky.

Výhodou skeletové trakce je, že přístup k ráně je zachován a je-li to zapotřebí, může být provedena dodatečná korekce (korekce) polohy fragmentů kostí.. Existují však také nedostatky v této metodě - to je nehybnost pacienta po určitou dobu, kvůli které se mohou vyvinout:

svalová atrofie;
posttraumatické kontrakce.

"Plus" sádrového lití je, že oběť může udržovat vysokou úroveň motorické aktivity. Taková bandáž však omezuje přístup k ráně..

Pomocné metody léčby otevřených zlomenin stehenní kosti jsou:

antibakteriální terapie;
bolestivost při bolestivém syndromu;
fyzioterapeutická léčba;
komplexní cvičební terapie v rehabilitačním období.

Pokud se vyvinul traumatický šok (porucha mikrocirkulace, která se vyskytuje na pozadí syndromu výrazné bolesti), jsou prováděna opatření proti šoku (zejména s použitím glukokortikosteroidů).

Charakteristiky léčby u dětí

Děti mají tyto funkce:

vysoká regenerační kapacita - jinými slovy, fragmenty kostí rostou společně;
špatná odolnost vůči infekci.

Když se během počáteční chirurgické léčby rány objeví zlomenina otevřeného femuru, odstraní se pouze následující oblasti kůže:

drcený;
kaše;
se zřetelnými známkami smrti.

Pokud se tvoří kostní fragmenty, pak nejsou zpravidla odstraňovány, ale vyčištěny a srovnávány. Dokonce i v případě výrazné kontaminace rány s uvolněnými kostními úlomky se provádí následující manipulace:

mechanicky vyčištěné;
důkladně omyty antiseptiky;
po určitou dobu ponořenou do roztoku antibakteriálních činidel;
vytvářet, srovnávat hrany v oblasti vady kostních tkání.

Vzhledem k vyšší citlivosti na infekční komplikace u dětí se svaly, které jsou poškozeny při otevřené zlomenině stehenní kosti, důkladněji vyšetřují, protože mrtvé svalové tkáně jsou příznivým prostředím pro vývoj patogenní mikroflóry.. Proto se při primárním chirurgickém ošetření snižují fragmenty svalů:

nudný
šedý odstín;
ne krvácení;
vyznačující se nízkým turgorem (elasticitou).

Kontaminovaná podkožní tkáňová tkáň je také vyříznuta s poškozenými svaly..

Dalším znakem při léčbě otevřených zlomenin stehenní kosti u dětí je srovnání okrajů rány během uzavření bez napětí., jinak se může vyvinout marginální smrt. Při vysokém riziku výskytu jsou také drobné řezy..

Repozice kostních fragmentů a jejich retence se však provádí stejným způsobem jako u dospělých:

v počáteční fázi léčby se používají omítkové omítky nebo uzavřené omítkoviny se speciálním oknem pro obvazy;
pak se provádí osteosyntéza, k tomuto účelu se používají desky, kolíky, šrouby nebo jehlice..

Prevence

Předcházení vzniku otevřených zlomenin stehenní kosti se omezuje na takové preventivní opatření a opatření, jako jsou:

vyhýbání se nebezpečným situacím, které mohou být plné traumatu;
používání osobních ochranných prostředků - bezpečnostních pásů při jízdě v autech, osobních zařízeních při jízdě na motocyklu a tak dále;
dodržování pravidel ochrany práce u podniků.

Posílení kostní tkáně je také důležité - v případě expozice fyzikálnímu prostředku bude odolat těžkým nákladům..

Předpověď

Prognóza otevřené zlomeniny femuru je odlišná. Pokud byla oběť rychle a kvůli všem pravidlům přijatým na klinice, kde dostával dostatečnou primární chirurgickou léčbu rány a poté měl kompetentní osteosyntézu, pak by taková zlomenina byla zastavena s téměř žádnými dalšími následky pro oběť.

Prognóza se zhoršuje v těchto případech:

pozdní návštěva kliniky;
pozdní primární chirurgická léčba rány;
pokročilý věk;
přítomnost souběžných onemocnění - zejména metabolických a endokrinních.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař