Divertikulární onemocnění tlustého střeva je získaná patologie, která je charakterizována tvorbou divertikuly v střevní stěně - výčnělky ve tvaru malých sáčků. Velikost těchto útvarů zpravidla nepřesahuje 1-2 cm.
Divertikuly se obvykle tvoří v těch částech střevní stěny, kde krevní cévy vstupují do kruhovitého svalu. V těchto "slabých" zónách je sliznice vytlačována ven submukózní a svalovou vrstvou kvůli zvýšenému tlaku v střevní lumen a divergenci svalových vláken..
Klasifikace divertikulárního onemocnění tlustého střeva
Tlusté střevo může být postiženo v oddělených oblastech nebo zcela. Nejčastěji se v sigmoidním tračníku vytvářejí výčnělky..
Léčivý termín "divertikulóza" znamená samotnou existenci zaslepených koncových výčnělků; klinické příznaky mohou být chybějící. "Divertikulární onemocnění" je rozšířená koncepce kombinující divertikulózu a její možné komplikace, které se vyvíjejí pouze v 20% případů.
Upozornění: divertikulární onemocnění tlustého střeva je nejčastěji diagnostikováno u starších lidí žijících v zemích s vysokou životní úrovní.
U lidí mladších 30 let se zřídka objevují divertikuly, ale ve věku 50 let je patologická onemocnění s asymptomatickým průběhem již zjištěna u 30% populace..
Podle přijaté klinické klasifikace se rozlišují následující formy onemocnění:
- asymptomatická divertikulóza;
- klinické příznaky divertikulózy;
- komplikovaná divertikulóza.
Možné komplikace divertikulózy:
- divertikulitida;
- krvácení;
- infiltrace střev;
- formování fistulózního kurzu;
- perforace.
Příčiny a mechanismus vývoje divertikulárního onemocnění tlustého střeva
Odborníci se domnívají, že dědičná predispozice, která způsobuje slabost střevních stěn a určité nepříznivé faktory prostředí, má určitou hodnotu ve vývoji onemocnění..
Důležitou příčinou divertikulárního onemocnění tlustého střeva je považována za špatnou výživu, která spotřebovává malé množství rostlinných vláken a zvířecí bílkoviny, tuky a pekařské výrobky z jemnozrnné mouky převažují ve stravě. Spotřeba těchto produktů často vede k porušení motility střev a chronické zácpy, která způsobuje zvýšení tlaku v lumenu.
Mezi příčiny patologických změn v Onemocnění divertikulární kolony také zahrnuje:
- infekční onemocnění střev (zejména - úplavice);
- iracionální dlouhodobé užívání laxativ;
- lokální ischemické poruchy (včetně aterosklerotických vaskulárních lézí);
- zvýšená flatulence střev;
- obezita.
Je důležité: u jedinců, kteří sledují vegetariánskou stravu, se velmi často objevují divertikuly.
S věkem se postupně snižuje elasticita střevní stěny. Pravidelné zvyšování tlaku v lumen střeva (na pozadí nadměrné tvorby plynu a zácpy) způsobuje vzhled výčnělků ve slabých oblastech.
Symptomy divertikulární choroby tlustého střeva
Divertikulóza je obvykle asymptomatická a je náhodná.
V některých případech dochází k následujícím klinickým projevům:
- kolikální bolest v břišní oblasti (obvykle na levé straně);
- zácpa (je možné střídání zácpy a průjem);
- chvění a pocit rozptýlení v žaludku.
Symptomy divertikulárního onemocnění tračníku nejsou specifické; podobné projevy jsou pozorovány zejména u syndromu dráždivého střeva.
Upozornění: po pohybu střeva se intenzita spastické bolesti obvykle snižuje. Někteří pacienti mají mezi křečemi neustálou tupou bolestivou bolest..
Na pozadí časté zácpy se odpad hromadí uvnitř divertikulu, což vyvolává zánětlivý proces..
Symptomy akutní divertikulitidy (zánět výčnělku střevní stěny) jsou:
- zvýšení celkové tělesné teploty (v rámci čísel subfebrilů);
- tachykardie;
- intenzivní bolest v levé lýkové fossa;
- výrazná nadýmání;
- přítomnost krve a hlenu ve stolici (ne vždy).
Krevní test obecně odhaluje leukocytózu charakteristickou pro zánětlivý proces..
Možné komplikace
V některých případech způsobuje divertikulitida závažné (včetně život ohrožujících) komplikací..
Nebezpečnou komplikací divertikulárního onemocnění tlustého střeva je hrubé krvácení, když je narušena celistvost stěny cévy v oblasti výčnělku krku. V stolici se objevují krevní sraženiny a šarlatová krev (symptom se nazývá "malinová želé"). Pacient si stěžuje na celkovou slabost, výrazný pokles krevního tlaku, bolest břicha a abnormální stolici. Kůže trpí bledě na pozadí ztráty krve..
Vzhledem k tomu, že v oblasti výčnělku může být světlost střeva významně zúžené, není vyloučení výskytu střevní obstrukce vyloučeno. Pacient si stěžuje na bolesti břicha a neschopnost vyprázdnit střeva.
V některých případech zánět divertikulu způsobuje abscesy (abscesy). Mohou se samy pohlcovat, ale častěji takové komplikace divertikulárního onemocnění tlustého střeva vyžadují operaci..
Při místních nekrotických změnách a perforaci divertikulu vstupuje obsah střev a hnis z abscesu do břišní dutiny. To způsobuje peritonitidu - purulentní zánět peritonea. Komplikace je doprovázena akutní bolestí v břiše, nevolností, zvracením, výrazným zvýšením teploty. Často vede k rozvoji septického šoku..
Další možnou komplikací divertikulitidy může být perforace stěny blízkého orgánu s vytvořením fistulózního průchodu. Nejčastěji diagnostikované kolovesické patologické průchody, ve kterých divertikulum komunikuje s močovým měchýřem. Tato komplikace je charakterizována infekcí močového systému a uvolněním plynu močí. Fistuly se mohou otevřít v oblasti tenkého střeva a u žen - v pochvě. Ve vzácných případech se fistuly tvoří na kůži břicha..
Perforace výčnělku do mezenterie sigmoidního kolonu vede k rozvoji retroperitoneálního flegonu.
Diagnóza divertikulárního onemocnění tlustého střeva
Gastroenterolog diagnostikuje na základě stížností pacienta, vyšetřovacích údajů, laboratorních vyšetření a vyšetření instrumentálními vyšetřeními..
Pacient musí absolvovat krevní test (celkem) a výkaly (pro krev).
Je zapotřebí irrigoskopie - rentgenové vyšetření s předběžným naplněním střeva kontrastním činidlem (suspenze barya se podává za použití klystýru).
Je důležité: Irrigoskopie může být provedena nejdříve 4-6 týdnů po ukončení záchvatu akutního zánětu divertikulu..
V případě podezření na akutní divertikulitidu je v současné době široce používána počítačová tomografie s kontrastním zlepšením pro potvrzení diagnózy. Alternativou k CT vyšetření je sonografie, ale umožňuje pouze identifikaci velkých purulentních ložisek a patologického zhuštění střevní stěny..
Kolonoskopie se používá k vyšetření střevních stěn k diagnostice divertikulárního onemocnění tlustého střeva, ve kterém je pacientovi vložen flexibilní endoskop s optikou a osvětlením. Tato technika vám umožní prozkoumat významnou oblast (až 1 m) dolního zažívacího traktu. Před zahájením diagnostického postupu je pacientovi podán čisticí klystýr a podává se sedativa. Kolonoskopie se uchýlí k tomu, že pokud nebyla dvojitě kontrastní irrigoskopie informativní, nebo pokud byl pacient přijat do nemocnice s rektálním krvácením..
Není vždy možné vyšetřit střeva endoskopem kvůli napětí nebo spasmu střevních stěn na pozadí rozsáhlých divertikulárních onemocnění..
Pokud je důvod předpokládat, že je v močovém měchýři otevřena píšťalka, provede se cystoskopie..
Zdroj krvácení může být detekován angiografií a inovativní technikou, jako je skenování s červenými krvinkami označenými techneciem..
Nemoci, se kterými se provádí diferenciální diagnostika:
- zhoubné novotvary;
- akutní apendicitida;
- renální kolika;
- peritonitida neznámé etiologie;
- Crohnova choroba;
- ischemická kolitida;
- adnexitis.
Léčba divertikulární choroby tlustého střeva
Nekomplikovaná forma divertikulárního onemocnění tlustého střeva je předmětem konzervativní léčby v ambulantním prostředí (doma). Primárním úkolem je normalizovat stolici, aby se zabránilo vzniku nové divertikuly a zabránilo se zánětu stávajících. Pacientovi je ukázána terapeutická výživa s převahou ve stravě rostlinných potravin bohatých na vlákninu. Aby se zvýšil objem stolice, doporučuje se předepisovat ispaglu.
Pro zmírnění bolesti se doporučuje užívat antispasmodiky (Drotaverin, No-Spa, Mebeverin atd.) A analgetik.
Pokud syndrom bolesti nezmizí během několika dní nebo se bolest zesílí a stane se difuzní, je to indikací pro naléhavou hospitalizaci. Pacienti by se měli také obrátit na nemocnice s příznaky akutního zánětu, jako je horečka a palpitace srdce..
Neabsorbovatelné a velké divertikulární abscesy jsou indikace pro perkutánní drenáž hnisavého zaostření. Intervence se provádí pod kontrolou tomografu nebo ultrazvuku.
Je důležité: lékařská taktika pro krvácení závisí na intenzitě.
S neúčinností konzervativních metod léčby divertikulárního onemocnění tlustého střeva, stejně jako s obstrukcí střeva nebo perforací jeho stěny je nutná nouzová chirurgická intervence. Chirurgická léčba složitého divertikulárního onemocnění tlustého střeva obvykle zahrnuje resekci segmentu postiženého patologickým procesem. U píšťal, kromě odstranění části střeva, je nutná primární anastomóza. V některých případech je nutné vytvořit nad postiženou oblastí kolostomie - otvory pro komunikaci střevní dutiny s vnějším prostředím. V asi 80% případů může být následně uzavřeno obnovením normální průchodnosti dolního zažívacího traktu..
V současné době chirurgové odmítli umístit anastomózu bypassu bez resekce postiženého segmentu kvůli vysokému riziku komplikací a velkému počtu úmrtí tímto způsobem léčby divertikulárního onemocnění tlustého střeva..
Pokud je pacient hospitalizován s fekální peritonitidou, která se vyvinula během perforace divertikulu, je před operací podáván komplex resuscitačních opatření, včetně intravenózních tekutin a šokových dávek antibiotik. S touto komplikací divertikulárního onemocnění tlustého střeva je mortalita bohužel velmi vysoká..
Vladimír Plisov, lékařský referent