Žaludeční divertikulum - co to je, příznaky, diagnóza, léčba

Divertikulum žaludku je vakuovitý výstupek žaludeční stěny. Současně je výtokový lumen spojen s lumenem žaludku. Ve skutečnosti se vytváří další "komora" tohoto těla. Nejčastěji pacient má jeden žaludeční divertikulum, méně často - několik (mohou být rovnoměrně rozloženy po celém žaludku nebo koncentráty blízko sebe). Patologie v druhém případě se nazývá divertikulóza. Neměla by být zaměňována s divertikulitidou, což znamená zánět vnitřního vyložení divertikulu..

Žaludeční divertikulum: co to je?

Odborníci poukazují na to, že ve skutečnosti existuje více případů žaludečního divertikulu, než je obvykle diagnostikováno. Vysvětlení této klinické nesrovnalosti je následující.: často divertikuly jsou asymptomatické po mnoho let, nezpůsobují poruchy zažívacího traktu a nevykazují klinicky - ale obecně zdraví lidé o této nemoci nevědí. Proto jsou poměrně často divertikuly náhodným nálezem:

• během rutinních inspekcí;
• kdy pacienti přišli na kliniku pro jiné nemoci - při komplexním vyšetření je zjištěn divertikulum;
• během diagnostické laparotomie (chirurgické zákroky k revizi abdominálních orgánů, pokud některé diagnostické metody neposkytují správnou diagnózu);
• během operací žaludku.

Dávejte pozor

Při rentgenovém vyšetření zažívacího traktu byly žaludeční divertikuly zjištěny v 0,2-0,6% případů, během gastroskopie (endoskopické vyšetření žaludku) - u 3% při chirurgickém zákroku - 0,2%. Také žaludeční divertikulum je často zjištěno během pitvy zemřelého - v 1% případů.

Tato nemoc je nejčastěji diagnostikována u žen než u mužů a nejčastěji ve věku 35-50 let. V dětství je žaludeční divertikulum extrémně vzácný.. To je způsobeno anatomickými a fyziologickými znaky stěny žaludku u dětí - zejména v dětství, tón žaludeční stěny je udržován lépe a u dospělých je více "uvolněný" a náchylný k místnímu protažení..

Divertikulum se nachází v různých částech žaludku, a to i v pohraničí - v místě přechodu jícnu do žaludku nebo žaludku - do dvanácterníku. Nejobvyklejším místem pro vznik takových "ocasů" je zadní stěna kardie - část, která se nachází v blízkosti přechodu jícnu do žaludku a přiléhá k srdci. 75% zjištěných žaludečních divertikulů spadá na kardia, 15% - na pylorickou část (místo, kde orgán vstupuje do dvanáctníku), 10% - na všechny ostatní části žaludku.

V 50% případů se žaludeční divertikulum kombinuje s jinou patologií orgánů břicha, především s:

• gastritida;
• gastroduodenitida;
• peptický vřed žaludku, často komplikovaný pronikáním (s ním ulcerativní proces ovlivňuje stěnu žaludku a prochází do sousedních orgánů);
• diverticula tlustého střeva.

Je důležité

Většina divertikulů je 2-3 cm dlouhá, i když se zjistilo, že mají délku 0,5 cm a 5-6. Tvar malého divertikulu je oválný nebo zaoblený, větší divertikul připomíná krátký ocas savce.

Odrůdy, příčiny

Divertikuly jsou:

• pravda;
• false.

Všechny vrstvy žaludeční stěny se podílejí na tvorbě skutečné divertikuly:

• sliznice;
• submukózní;
• svalová;
• serózní.

Falešná divertikula jsou to omezené výčnělky sliznice přes otvor ve svalové vrstvě žaludku, jiné vrstvy orgánu se nepodílejí na "konstrukci" stěny divertikulu.

Celkově true diverticula větší než falešná. Oba typy divertikulů mají dutinu, která komunikuje se žaludeční dutinou. Ve vzdáleném divertikulu je dutina někdy obtížně odlišit, protože stěny divertikulu se mohou vzájemně držet zevnitř a spojit se v dlouhotrvajícím divertikulu.. Pravé divertikuly se vyskytují převážně v srdeční oblasti žaludku, falešné v pyloru.

Podle typu výskytu žaludeční divertikuly:

• vrozené - vzniklé v důsledku poruchy ve vývoji potravní trubice během intrauterinního vývoje nenarozeného dítěte;
• získané - vznikají v důsledku jakýchkoli patologických procesů ve stěně žaludku, kvůli nimž oslabuje (zejména se týká svalové vrstvy) a vyčnívá ve formě malého zaobleného nebo podlouhlého vaku.

Na druhé straně získané žaludeční divertikuly se dělí na:

• pulsu
• trakce.

Jako takové neexistuje žádný anatomický a fyziologický rozdíl mezi nimi - jediný rozdíl je v mechanismu. Pulzní divertikulum vzniklé v důsledku zvýšeného intragastrického tlaku - potraviny a tajemství žaludku jsou přitlačovány proti oslabené části žaludeční stěny, postupně "vymačkat" druh další komory orgánu. Trakční divertikulum vytvořené v důsledku skutečnosti, že stěna žaludku na určitém místě není tlačena zevnitř, ale táhne se zvenčí. Výskyt trakční divertikuly je primárně spojen s takovými patologickými změnami v břišní dutině jako:

• zánětlivá léze žaludeční stěny;
• zánětlivé změny ze sousedních orgánů (zejména z různých částí gastrointestinálního traktu);
• adheze v břišní dutině;
• žaludeční deformity související s vředovým procesem v něm.

Trakční divertikuly jsou často vícenásobné, pulzní - většinou jednotlivé.

Někteří gastroenterologové vylučují zvláštní, zvláštní typ žaludeční divertikuly. - funkční. Při prudkém nárůstu intragastrického tlaku (zejména v důsledku požití velkého množství jídla) stěna orgánu vyčnívá a vytváří divertikulum, a když tlak klesne na obvyklou úroveň, vrátí se do opačné polohy, vybuchování podobného vaku zmizí. Funkční divertikum převážně malé velikosti (až 1,5-2 cm v průměru), zaoblené. Dříve nebo později, kvůli periodickému dopadu na oslabenou část žaludeční stěny, se funkční divertikulum dostává do "pozice" obvyklé - trvale existující a nezmizí po zastavení tlaku na stěně žaludku.

Při výskytu skutečné divertikuly žaludku hrají roli tyto faktory:

• porucha nervové regulace vrstev žaludeční stěny;
• porušení jeho trofické (výživy);
• pravidelné zvyšování intragastrického tlaku (zejména díky absorpci velkého množství potravy).

Falešné divertikuly jsou spojeny především s prudkým náhlým zvýšením intragastrického tlaku..

Role ve výskytu pulsárních divertikulů je téměř stejným způsobem hrána jak vrozenými, tak získanými faktory, trakční faktory - převážně získané.

Průběh onemocnění

Je důležité

Divertikum se zřídka rozvíjí v krátké době - ​​stěna žaludku je natolik silná a elastická, takže je téměř nemožné "vymačkat" kameru - divertikulum v ní najednou.

Výjimkou je, jestli žaludek byl předtím bod od bodu ohrožen jakoukoli patologií. Často, příčinný faktor po dlouhou dobu působí na část žaludeční stěny, což způsobuje oslabení předtím, než se vytvoří plnohodnotný divertikulum. To je potvrzeno v průběhu sběru anamnézy lékařem (dotazování o postupu onemocnění): pacient si všimne, že např. Přejídl dlouhou dobu (od šesti měsíců nebo déle) nebo podstoupil operaci před rokem o patologii žaludku.

Vzhledem k tomu, že objem divertikuly je malý, prakticky neukradnou užitečný prostor žaludku, trávení v něm trvá normálně po dlouhou dobu.. Ve skutečnosti existuje divertikulum růstu, ale jako takový neexistuje vývoj patologie. Na druhé straně, protože ústí divertikulu (místo, kde jeho dutina komunikuje s dutinou žaludku) má často malý průměr, potravina také nevstupuje do dutiny "přílohy", příznaky se nevyvíjejí.

Vzhledem k neustálému vlivu patologických faktorů (stálý nárůst intragastrického tlaku, zvýšená adheze z adhezí) se může divertikul časem zvyšovat.

Symptomy žaludeční divertikuly

Přítomnost příznaků závisí na:

• lokalizace divertikuly;
• jejich komplikace (často samy o sobě, divertikul nepohodlí nemůže provokovat).

Symptomy divertikuly v srdeční části žaludku jsou:

• bolest břicha - mírný, pozorovaný hlavně za hrudní kostí, v horním patře břicha a pod levým okrajem, rozšiřující se na lopatky, které se nejčastěji vyskytují po jídle, trvá od doslova jedné minuty až několik hodin, mizí v sedící nebo stojící poloze, zhoršují se, když se pacient horizontální pozice potraviny.
• špatná tolerance k pevnému jídlu, zejména zvracení, zvýšená bolest, vznik trvalého pocitu, že žaludek je plný - při užívání tekutých potravin nezpůsobuje žádné nepohodlí.

Bolest je pozorována v důsledku ulcerace sliznice membrány divertikulu, přetečení a protahování jídla divertikulu. Pokud se v divertikulu objeví akutní zánětlivý proces, bolesti se prodlužují, oslabují.

Symptomy divertikuly v pyloru žaludku:

• bolest břicha - mírný, lokalizovaný ve středním patře břicha a pod levým okrajem, nejčastěji se vyskytující 1-1,5 hodiny po jídle, trvající několik minut až několik hodin, oslabení v sedící nebo stojící poloze, zvyšující se ve vodorovné poloze;
• při požití pevné stravy - pocit naplnění v žaludku, nevolnost (doprovázeno zvracením méně často než srdeční divertikulum);
• občas - plynatost.

Je důležité

Divertikulum jiných částí žaludku se projevuje především bolestí v různých místech, pocity nepohodlí v žaludku.

Komplikace

Často jsou klinické projevy divertikulu výraznější ve svých komplikacích.. Nejběžnější jsou:

• akutní zánět sliznice membrány divertikulu - divertikulitida. Objevují se případy gangrenózního (s nekrózou) zánětem divertikulu s porušením integrity jeho stěny (perforace) a požití žaludečního obsahu do břišní dutiny. Klinický obraz je podobný obrazu akutní apendicitidy s atypickým umístěním přílohy - včetně příznaků peritoneální dráždivosti;
• krvácení - nejčastější post-zánětlivá komplikace divertikulu;
• ulcerace a progrese vředového procesu - penetraci (distribuce vředového procesu do sousedních orgánů). Při průniku do pankreatu je dokonce možné, že nastane jeho akutní zánět (akutní pankreatitida);
• invaginace - jedna část divertikulu je zavedena do druhé (podle teleskopického principu).

Je důležité

Navzdory skutečnosti, že samotné tkáně žaludku jsou často vystaveny zhoubné degeneraci, jsou maligní nádory divertikulu extrémně vzácné..

Všechny komplikace divertikulu se projevují zhoršením celkového stavu pacienta, výrazným zvýšením bolesti, častým zvracením na pozadí těžké nevolnosti a zánětem - zvýšením tělesné teploty, rychlým srdečním tepem.

Diagnostika

Identifikace divertikulu žaludku zejména pro klinické projevy je problematické. Fyzikální vyšetřovací metody také nejsou příliš informativní:

• při pohledu na normální tvar břicha;
• při pocitu břicha je u místa divertikulu stanovena mírná bolestivost. Dávejte pozor

  Pokud je pacient přirozeně tenký (asténický typ těla) a divertikul je velký a nachází se na přední straně žaludku, pak v případě zánětu s hlubokým hmatáním můžete cítit bolestivý mobilní kabel;

• klepání a naslouchání břicha je neinformující, není-li divertikulum doprovázeno komplikací.

Instrumentální metody hrají rozhodující roli při identifikaci divertikulum - a to:

• radiografie - pokud divertikulum narůstá na srdeční část žaludku, pak i celková radiografie může být informativní: během pozorování horizontální hladiny tekutiny poblíž membrány - je vytvořena kvůli skutečnosti, že je přítomen kapalný obsah v divertikulu, který pochází ze žaludku. Ještě více informativních kontrastní rentgenografie, když pacient polkne část suspenze bária a pak pořídí rentgen. Současně v břichu je taška (nebo kapsa) s báriem jasně tvarovaná. Je důležité

  Na rentgenové fotografii jsou pravé divertikuly většinou prodloužené a falešné se většinou podobají kouli..

• gastroscopy - Vyšetření žaludku flexibilní sondou s integrovanou optikou. Během gastroscopy, endoscopist vidí malý otvor v žaludeční stěně (ústí diverticulum), a kolem něj - záhyby, které vypadají jako hvězdy..

Někdy žádná z instrumentálních metod neprokázala přítomnost žaludečního divertikulu (během kontrastní radiografie nebyla hladina kapaliny a během gastroscopy nemohl endoskopista pozorovat otevření divertikulu kvůli výrazným záhybům žaludeční sliznice). Přítomnost takových "neviditelných" divertikulů byla náhodně diagnostikována během operace na žaludku.

V některých případech byl divertikulum detekován pomocí instrumentálních metod, avšak intraoperační diagnóza je obtížná - zjištění, že v břišní dutině je již během operace problematické. (kvůli malému rozměru, výraznému lepivému procesu v žaludku atd.). Někdy jsou chirurgové nuceni, aby prohledali proces, aby vystavili celý žaludek (proces se nazývá skeletizace) a extrahují ho do chirurgické rány. V obtížných případech je během operace pozván endoskopista do operačního sálu, kde pomocí fibrogastroskopu hledá otevření divertikulu, vloží konec přístroje do přístroje a jen proto může provozní chirurg detekovat patologický proces.

Laboratorní metody výzkumu s divertikulou jsou informativní pouze v případě, že jejich komplikace jsou převážně zánětlivé.. Jedná se o metody jako:

• kompletní krevní obraz - dochází k nárůstu počtu leukocytů a ESR.
• mikroskopická analýza plot vzdáleného divertikulu. Jak již bylo uvedeno výše, maligní degenerace divertikulu je extrémně vzácná, ale jak byly pozorovány precedenty, tkáně všech odstraněných divertikul jsou podrobeny vyšetření pod mikroskopem..

Diferenciální diagnostika

Dávejte pozor

Vzhledem k tomu, že bolesti břicha, nepohodlí, zvracení a nadýmání jsou spíše nespecifickými příznaky a vyskytují se u mnoha onemocnění gastrointestinálního traktu, projevy divertikulu mohou být zmateny příznaky jiných onemocnění břišních orgánů.

Při komplikacích divertikulu může dojít k velké záměně - zejména těm, jejichž symptomy připomínají akutní břicho.. 

První diferenciální (specifická) diagnóza této choroby by měla být provedena s takovými onemocněními, jako jsou:

• akutní, chronické a exacerbace akutní gastritidy, duodenitidy a jejich kombinované formy - gastroduodenitida;
• peptický vřed a dvanáctníkový vřed;
• zánětlivé procesy v jejunu a ileu, stejně jako v počátečních částech tlustého střeva;
• parazitní poškození jater;
• akutní, chronické a exacerbace chronické pankreatitidy a cholecystitidy;
• akutní apendicitida (s atypickým, vysokým umístěním v břišní dutině);
• peritonitida.

Pokud je diagnóza nejasná, používá se diagnostická laparotomie - operace prováděná k revizi břišní dutiny a identifikaci příčiny nemoci, která vyvolala akutní symptomy.

Žaludeční divertikum: léčba

Léčba divertikuly může být:

• konzervativní;
• provozní.

Konzervativní léčba je indikována:

• s asymptomatickými nekomplikovanými formami divertikuly;
• u starších osob;
• u onemocnění a stavů, kdy je chirurgický zákrok kontraindikován nebo nežádoucí (těžké kardiovaskulární nemoci, těhotenství atd.);
• se zánětlivými změnami ve stěně divertikulu.

Základem konzervativní terapie jsou následující body:

• šetrná výživa - vyloučení ze stravy pevných potravin, časté rozdělení jídel v malých porcích;
• antispasmodika pro syndrom bolesti;
• protizánětlivých a antibakteriálních léčiv pro zánět divertikulu.

Je důležité

Je možné se zbavit divertikulu pouze operativní metodou - chirurgickým odstraněním.. Pokusy o přijetí "vnitrostátního absorbování" znamená nejen selhání, ale mohou také vést k negativním důsledkům (například pravidelně aplikovat láhev na horkou vodu do žaludku).

Indikace pro chirurgii k odstranění divertikulu jsou:

• trvalá nebo vzrůstající bolest;
• velké velikosti divertikulu;
• jakékoliv možné komplikace.

Během operace je divertikulum vyříznut a otvor ve svém místě ve stěně žaludku je šit.

Dávejte pozor

V některých případech není divertikulní tak snadné, jak se zdá - především kvůli nesprávnému provoznímu přístupu. Byly popsány případy, kdy pouze díky operativnímu přístupu přes hrudník bylo možné přivést sekci žaludku s divertikulum do operační rány a odstranit proces..

Vzhledem k tomu, že v polovině případů je divertikulum žaludku kombinováno s jinými patologickými stavy gastrointestinálního traktu, chirurgický zákrok má zvláštní význam: divertikulum je detekováno a okamžitě odstraněno, během jedné operace je pacientovi současně uvolněn několik patologií.

Prevence

Přítomnost vrozené divertikuly pacienta závisí na návycích jeho matky během těhotenství.. I zdálo se, že zanedbatelné porušení zdravého životního stylu těhotné ženy může vést k narušení tvorby a rozvoje orgánů gastrointestinálního traktu u plodu - včetně výskytu divertikul. Proto, aby se zabránilo vrozenému divertikulu, dodržovat pokyny porodníka-gynekologa ohledně životního stylu během těhotenství.

Specifická prevence získané žaludeční divertikuly neexistuje. Jakékoli zásahy, které podporují správnou výživu, zároveň zabrání výskytu divertikul.. Zejména, čím pomalejší člověk jedí, tím lépe žvýká jídlo a čím menší část potravy absorbuje, tím nižší je riziko zvýšeného intragastrického tlaku a vznik divertikulu.

Na druhém místě pro prevenci vrozeného divertikulu je prevence adhezivního onemocnění, které ho vyvolává, a zánětlivých onemocnění sousedních břišních orgánů..

Předpověď

Prognóza zdraví a života u nekomplikovaných divertikul je příznivá.. Pacienti často žijí dlouhý šťastný život - a současně nevědí, že mají jeden nebo více divertikulů..

Prognóza se zhoršuje vývojem komplikací z divertikulu. Zvláště nebezpečné jsou:

• ulcerace s perforací do břišní dutiny a vývoj peritonitidy;
• pronikání do sousedních orgánů.

Navzdory skutečnosti, že anatomicky divertikulum je součástí zdravé stěny žaludku, krvácení z krevních cév není rozhodující. Výjimkou je přetrvávající recidivující krvácení, které může vést k anémii, je pravda, že při nepřítomnosti příznaků divertikulu je obtížné určit.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař