Stenóza konečníku způsobuje příznaky, léčbu

Rektální stenóza je zúžení jejího lumenu, což je doprovázeno narušení průchodnosti střeva..

Hlavním důsledkem tohoto patologického stavu je zhoršení evakuační funkce konečníku (vylučování výkalů). Vedle výskytu fyziologických nepříjemností toto porušení vede ke zhoršení sociální adaptace člověka. S vývojem onemocnění mohou být důsledky mnohem horší - ve formě vývoje intoxikace s odpadními produkty těla, ze kterých se ve skutečnosti vytvářejí fekální hmoty.

Ve většině případů se rektální stenóza vyskytuje jako komplikace onemocnění a patologických stavů konečníku a okolních tkání..

Příčiny a vývoj patologie

V závislosti na faktorech vyvolávajících vývoj rektální stenózy může být tato patologie:

• vrozené;
• získané.

Vrozená stenóza konečníku - tyto jsou malformace, které jsou tvořeny v důsledku narušení nitroděložního vývoje rektálních tkání. Objevují se téměř okamžitě po narození..

Získané stenózy vzniklé v důsledku různých onemocnění a patologických stavů postihujících konečníka po porodu.

Příčiny získané rektální stenózy lze rozdělit na následující skupiny:

• traumatické;
• nádor;
• zánětlivé;
• bez zánětu.

Traumatická stenóza může nastat s traumatem:

• iatrogenní - vyplývající z lékařského zásahu;
• vnější - vyskytující se pod hrubým vlivem vnějších faktorů.

Iatrogenní faktory, které mohou vést k stenóze, jsou pozorovány během lékařských postupů:

• diagnostika;
• léčivých přípravků.

Diagnostické iatrogenní faktory úrazu konečníku, které mohou vést k stenóze, jsou:

• digitální rektální vyšetření - rektální tkáň je poměrně silná, ale při dostatečně hrubém vyšetření lze pozorovat poranění prstů;
• proktoskopie - vyšetření rekta pomocí rektální spekulum;
• různé typy endoskopického vyšetření konečníku uvnitř (rektoromanoskopie, kolonoskopie) a zvnějšku (laparoskopie - při takovém vyšetření může být konečník poškozen při vyšetření endoskopem vloženým do břišní dutiny);
• biopsie (tkáň pro pozdější vyšetření)

a tak dále.

Terapeutické opatření, která mohou vést k poškození rektální stěny, jsou:

• staging čistících nebo sifonových neplatičů pomocí poškozeného zařízení (čepované špičky a tak dále);
• chirurgická manipulace na konečníku nebo v rektu, okolní tkáně, perineum nebo perianální zóna - endoskopické odstranění rektálních polypů, elektrokoagulace rektálních hemoragických ložisek ("pálení" elektrickým proudem krvácejících cév), odstranění vnitřních hemeroidů, disekce purulentní paraproktitidy, chirurgická léčba případů. patologické průchody) a tak dále;
• zavedení do konečníku pro účely léčby chemických látek, které byly agresivní vůči tkáním (často se vyskytují při pokusu o vlastní léčbu);
• nesprávné porodnictví, které vede k prasknutí perineu a konečníku během porodu

a podobně.

Nejčastěji chirurgická intervence u dětí vede k pooperační stenóze u dětí:

• atrezie (nadměrný růst lumenu) konečníku;
• rektální píštěle z důvodu parakroktitidy.

Externí příčiny, které mohou vést k trauma:

• vystavení se traumatickým předmětům, což má za následek roztrhané, ušpiněné, odříznuté, poraněné rány konečníku;
• úmyslné zavádění agresivních látek do konečníku za účelem sebepoškozování (například při pokusu o sebevraždu nebo zabránění vojenské službě), jakož i v situacích s trestným nátlakem (mučením);
• hrubý anální sex;
• traumatické metody análního masturbace (pomocí nevhodných prostředků, které mohou zranit stěnu konečníku).

Nádory, které provokují vývoj rektální stenózy, mohou růst jak zevnitř do střevního lumenu, tak zvenku a vytlačovat ho zvenčí. Toto je:

• benigní nádory - ve většině případů rostou ve směru rektálního lumenu. Jedná se o polypy, fibroidy, fibroidy a tak dále;
• maligní neoplazie - primární, tvořená z rektálního lumenu a metastatický, tvořený z buněk přivedených z maligních nádorů jiné lokalizace.

Zánětlivá léze rektální stěny, která může vést k její stenóze, nastává v důsledku infekční léze, která může být:

• nespecifická povaha - způsobená infekčním agens, který může vyvolat různé infekční nemoci. Jedná se zejména o stafylokoky, streptokoky, Proteus, E. coli;
• specifická povaha - způsobená infekcí, která vede k jakékoliv patologii.

Nešpecifické onemocnění konečníku, které často vedou k jeho stenóze, jsou:

• proctitis - zánět sliznice konečníku;
• proktosigmoiditida - zánět sliznice konečníku a sigmoidního střeva;
• paraproctitida - zánět paralekálních tkání;
• ulcerózní kolitida - zánět sliznice tlustého střeva, včetně konečníku, s tvorbou ulcerací;
• zřídka je to chronická pectenóza - zánět hřebenatka (anatomická forma, která se nachází v obdélníkové zóně ohybu). Pectenóza se může vyskytnout při anální fissure, proctitis s lézemi perineu konečníku a chronické paraproctitidy..

Dávejte pozor

Výrazným příkladem specifické zánětlivé léze konečníku, která často končí stenózou, je střevní tuberkulóza způsobená Koch tyčinkami (mycobacterium tuberculosis).

Nezaujímající příčiny, nejčastěji provokující stenózu konečníku, jsou:

• některé rektální nemoci - zejména Crohnova choroba (tvorba vícečetných granulomů v rektální stěně);
• radiační poranění - způsobené radiační terapií, která byla předepsána pro pánevní nádory při práci s radioaktivními prvky s neoprávněným přístupem k radioaktivním látkám;
• sekundární léze v pohlavně přenosných nemocech.

Vrozená stenóza konečníku se nejčastěji nachází v zóně análního kroužku, méně často - o několik centimetrů vyšší. V jiných částech konečníku jsou extrémně zřídka diagnostikovány. Sekretovaný rektusový stěnový segment je ve většině případů malý.

Snížení lumen konečníku s získanou stenózou se může vyvinout v různých délkách - od lokálního striktury v omezené oblasti rektální stěny až po zúžení většiny nebo celého konečníku. Zúžení je schopné tvořit jakoukoli část stěny rektu - od přechodu k sigmoidnímu kolonu k řiti.

Dávejte pozor

Získané stenózy se vyvíjejí pomalu - od okamžiku vystavení provokujícímu faktoru (zranění, ozáření atd.) K rozvoji klinice, může trvat několik měsíců až několik let. Zánětlivé stenózy se vyvinou poněkud rychleji, v některých případech - nádor (v závislosti na rychlosti růstu novotvaru).

Symptomy rektální stenózy

Vrozená stenóza konečníku se projevuje klinickými příznaky v prvních dnech života novorozence. Známky, které jsou pozorovány, jsou:

• porušení vypouštění mekonia;
• vypouštění z konečníku tekutiny;
• zvýšení břicha dítěte;
• změna behaviorálních reakcí novorozence.

Porušení výboje mekonium se projevuje následovně:

• první vypouštění mekonia je velmi obtížné;
• Následně se z konečníku objevují výkaly, které se začaly tvořit ve střevech dítěte, ve formě úzké stuhy (matky popisují fenomén takto: "Fíky jsou vytlačeny jako pasta z tuby");
• v případě těžké stenózy se výkaly nevylučují, tento stav vyžaduje okamžité lékařské rozhodnutí.

Výběr zakalené tekutiny z konečníku je zaznamenán při absenci výtoku stolice, což lze pozorovat kvůli kritické závažnosti stenózy.

Vzhledem k neprostupu výkalů se objem břicha dítěte zvyšuje již v prvních dnech po porodu..

Chování novorozenců s rektální stenózou je typické, ale ne specifické: odmítá jíst, nespí dobře, chová se neklidně, pláče kvůli nepohodlí v žaludku.

Je důležité

Pokud je stenóza malá, je obtížné diagnostikovat - správnou diagnózu často provádí pouze několik měsíců nebo dokonce roků po narození..

Typické známky získané rektální stenózy jsou:

• nepohodlí v žaludku;
• potíže při vyprazdňování konečníku;
• falešná naléhavá snaha o defektování;
• svědění v konečníku
• nečistoty ve stolici.

Pocit břišního nepohodlí je způsoben tlakem výkalů nahromaděných nad místem stenózy na střevní stěně, ale syndrom plnohodnotné bolesti není charakteristický.

Obtížnost vyprazdňování nezávisí na druhu jídla, který byl spotřebován předchozí den. Pacienti musí vynaložit další úsilí (napnutí) k vyprazdňování konečníku. Současně se fekální hmoty odstupují ve formě tenké pásky, jejíž šířka může být použita k předběžnému odhadu stupně rektálního zúžení..

Falešná nutkání jednat na defekaci vyvolala podráždění sliznice konečných nahromaděných fekálních masek.

Pravá příčina svědění v konečníku s rektální stenózou není známa..

Jako nečistoty ve stolici mohou být:

• hlen - v případě stenózy se začíná vyrábět ve zvýšené míře, aby se usnadnilo posuny fekálních mase podél ohroženého konečníku. Další příčinou zvýšené tvorby hlenu může být přidružený sekundární zánět sliznice konečníku;
• krve - se objevuje v místě ulcerace, která může vznikat v oblasti stenózy;
• hnis - uvolněné v přítomnosti hnisavých komplikací rektální stenózy.

V závislosti na stupni vývoje klinických příznaků existují tři stupně rektální stenózy:

• kompenzovány - občas se vyskytují potíže s pohybem střev, ale obecně není zhoršena funkce evakuace konečníku;
• subcompensated - příznaky jsou časté, ale ne trvalé, poruchy funkce evakuace jsou mírné, konečník je vyprázdněn obtížně, ale téměř úplně;
• dekompenzován - objevují se příznaky střevní obstrukce, komplikace se spojují formou zánětlivých procesů, hemoroidy, rozšíření konečníku nad úroveň stenózy, v pokročilých případech - fekální inkontinence a intoxikace, ke kterým dochází v důsledku absorpce toxických látek ze stagnačních výkalů do krve.

Diagnostika rektální stenózy

V rozporu s činem defekace od prvních dnů narození by měla být podezření na vrozenou stenózu konečníku. Diagnóza získaného zúžení konečníku není vždy snadná, protože příznaky nejsou specifické. Nejdůležitější v diagnostice jsou údaje o anamnéze (zejména přítomnost v vulgárních operacích, zranění, zánětlivé a jiné léze konečníku), jakož i instrumentální metody vyšetření, ale fyzické a laboratorní vyšetření pomůže doplnit obraz onemocnění.

Výsledky fyzikálního vyšetření jsou následující:

• při vyšetření v případě vrozené stenózy u dětí není to typický tvoření konečníku, který je vizualizován, ale kuželovité prohlubně s otvorem ve středu. Se získanou stenózou je konečník zvětšený nebo ve zjevném stavu. Také během stenózy konečníku mohou být zjištěny jizvy a místa macerace (tkáňová eroze v přítomnosti sekrecí);
• s rektálním vyšetřením - v případě nízkého umístění stenózy může být cítit prstem a také identifikovat vředy a infiltraci rektální stěny, což by mohlo komplikovat průběh popsané patologie.

Přístrojové metody použité při diagnostice rektální stenózy jsou následující:

• rektoskopie - s pomocí rektální spekulum vložené do rektálního lumenu, stenóza může být detekována na nízkém místě;
• sigmoidoskopie - Pomocí sigmoidoskopie (typ proktologického endoskopu) je možné posoudit stav konečníku na větší vzdálenost a odhalit zúžení až na hranici se svalem tlustého střeva a nad ním - rozšíření tlustého střeva;
• proktografie - kontrastní látka se injektuje do konečníku, pak se odebírají rentgenové záření, které odhalují stenózu, určují její lokalizaci, závažnost a stav sousedních tkání;
• irrigoskopie a grafiky - používají se, pokud existuje podezření, že patologický proces je nad konečníkem. S kontrastním činidlem se naplní podezřelá oblast tlustého střeva s irrigoskopií, střeva se vyšetřují pomocí rentgenového screenu a s irriga se odebírají rentgenové záření, které jsou analyzovány na patologii, která způsobila stenózu;
• biopsie - provádí se během endoskopického vyšetření: v místě léze se odebere tkáň a pak se vyšetří pod mikroskopem.

Z laboratorních výzkumných metod pro stenózu konečníku je nejcennějším mikroskopickým vyšetřením biopsie - nejprve se zjistí, zda je stenóza důsledkem nádorové léze.

V případě komplikací stenózy jsou v případě potřeby zahrnuty i další metody laboratorní diagnostiky..

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika rektální stenózy se provádí s onemocněními vyšších částí tlustého střeva, které mohou vyvolat podobné klinické příznaky. Toto je:

• nádory;
• zranění;
• zánětlivé léze.

Rektální stenóza se vyvíjí v důsledku různých onemocnění a patologických stavů - proto je třeba nejčastěji provádět diferenciální diagnostiku. Ve skutečnosti je to přesná diagnóza. In Za prvé by měly být vyloučeny závažné zánětlivé onemocnění a maligní nádory..

Komplikace stenózy konečníku

Komplikace, které se často projevují s rektální stenózou, jsou:

• trvalá zácpa;
• střevní obstrukce - vyvíjí se s progresivní celkovou stenózou konečníku;
• megakolon - zvýšení délky a průměru jednotlivých segmentů tlustého střeva, které se vyvíjí kvůli přetrvávající stagnaci fekálních hmot;
• proctitida je zánětlivá léze sliznice konečníku. Vyvolává se infekční agens, který je aktivován na pozadí stagnace fekálních hmot, které se tvoří v konečníku nad zúžením.
• paraproktitida je zánět tkání v okolí konečníku. Vyvíjí se díky rostoucí aktivaci infekčního agens, při kterém se zánětlivý proces z rektální stěny šíří do okolních tkání. V pokročilých případech je možný vývoj purulentní paraproktitidy;
• rektální píštěl - patologický průběh, který spojuje rektální lumen s kůží perinea nebo končí slepě v pararektálním tkáni. Vzniká během extrémního zanedbání infekčního procesu, který se vyvinul na pozadí zácpy způsobené rektální stenózou..

Charakteristickým znakem komplikací rektální stenózy je, že jsou často obtížné.. Důvod je následující: stenóza se rozvíjí pomalu, pacienti mají čas přizpůsobit se novým fyziologickým podmínkám (zejména defekaci), kvůli nimž později vyhledávají lékařskou pomoc, až se již objevily komplikace.

Léčba rektální stenózy

Léčba rektální stenózy může být:

• konzervativní;
• provozní.

Lékařská taktika závisí na tom, jaká nemoc způsobila stenózu, jak závažné jsou abnormality a zda jsou pozorovány komplikace..

Při diagnóze vrozené stenózy se zúžení zúžené oblasti praktikuje prstem nebo Gegarem. - speciální kovové tyče. Není-li účinek, pak se chirurgická léčba uchýlí k: - zúžené oblasti se rozřezávají podél osy a pak sešívají v příčném směru, díky čemuž se lumen konečníku zvyšuje.

Pokud je stenóza vyslovena, pak je postižená část konečníku vyříznuta, pak je její plazma provedena s obnovou integrity.. Je třeba se obávat takové pooperační komplikace, jako prolaps konečníku, a proto provádí fixaci..

Pokud je rektální stenóza získána, ošetřuje se patologie, která ji vyvolala. Použité konzervativní metody jsou následující:

• glukokortikosteroidy;
• ošetření parafinem;
• elektroforéza;
• diatermie;
• bláta terapie.

Takové metody jsou účinné u těch patologií, které ještě nevedly k výrazným strukturálním změnám v rektální stěně (například stenóza je způsobena malými změnami v oblasti jizev). 

Dávejte pozor

Chirurgická léčba se provádí v případě selhání konzervativní léčby, rostoucí klinice nebo výskytu komplikací..

Objem operace závisí na úrovni a rozsahu léze. Může být provedeno:

• disekce tkáně v místě stenózy;
• excize stenózy;
• odstranění střevního segmentu stenózou.

V pokročilých případech, které vedly k výrazným změnám konečníku (například k zapálení zánětlivého procesu), je operace obvykle prováděna ve dvou fázích a pacienti by měli být na to připraveni. První fáze spočívá v chirurgické tvorbě kolostomie - v tomto případě se střevo přivádí k přední břišní stěně a vytváří umělý konečník. Účelem první fáze je vyložení dolních částic. Potom po nějaké době (po odstranění zánětlivé léze atd.) Dochází ke zúžení oblastí končetin a konečníku je plastický..

Je důležité

Pokud je zúžení velké nebo poměrně vysoké, může být nutná velká část (částečná resekce) konečníku nebo její úplné odstranění..

Prevence rektální stenózy

Specifické metody prevence vrozené stenózy neexistují. Aby se zabránilo vzniku malformací u nenarozeného dítěte, těhotné ženy by měly sledovat zdravý životní styl a dodržovat doporučení lékaře..

Aby se zabránilo získané stenóze konečníku, měly by se zabránit patologiím, které ji vedou, a pokud vznikly, měly by být identifikovány a léčeny včas. Velmi důležitá je identifikace a léčba nádorů, zánětlivých procesů a prevence úrazu konečníku, které vedou primárně k tvorbě stenózy..

Prognóza rektální stenózy

Prognóza rektální stenózy je obecně příznivá - kvůli správné léčbě se asi 90% pacientů uzdraví nebo zaznamená uspokojivé rektální funkce..

Nejčastěji se prognóza zhoršuje vývojem komplikací - především inkontinence výkalů. Léčba těchto pacientů je dlouhá, při zapojení konzervativních metod a provádění operace v několika fázích.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař