Střelné rány - rysy průběhu a ošetření

Střelná rána je porušením integrity tvrdých a měkkých tkání, které vyplývají z působení skořápek, které byly vypáleny ze zbraně. Takovými projektily mohou být kulky, šrapnel, nádoba, zlomky různého kalibru (průměr), stejně jako fragmenty velkých projektilů..

Významnými znaky tohoto druhu poškození jsou silná reakce těla, masivní poškození tkáně, častý výskyt infekčních komplikací a velký počet úmrtí. Dokonce s úspěšným výsledkem je léčba po střelných rázech často zpožděná - rehabilitační aktivity mohou trvat dlouhé měsíce nebo dokonce roky..

Za přítomnosti střelné rány se provádí místní léčba a obecná opatření (často naléhavá), včetně protišokové terapie..

 

Obecné údaje

Střelná rána je komplex poškození tkání, ke kterému dochází, když je vystaven střelbě ze střelné zbraně. Jedná se o hlavní typ zranění utrpěného během bojových operací. V uplynulých letech však došlo k případům střelných zbraní v době míru.  

Svojí povahou se střelné rány výrazně liší od jiných typů škod.. Hlavní rozdíly jsou následující:

• tvorba velkého množství neživotaschopných tkání;
• závažná celková reakce z těla až do vývoje onemocnění rány (bude to později uvedeno);
• tendence k prodlouženému hojení;
• časté komplikace.

Lékaři čelí střelným zraněním téměř všech orgánů a tkání těla:

• porušení integrity nervových kmenů, svalových polí a krevních cév různých velikostí;
• zlomeniny kostí lebky, pánve, páteře, horních a dolních končetin;
• poškození hrudníku, břicha a pánve.

Je důležité

Střelné rány jsou klasifikovány jako zranění, u kterých je pravděpodobnější, že budou fatální - okamžitě nebo otstrochennym.

Léčbu střelných ran se setkávají odborníci různých úzkých oblastí medicíny - traumatologové, břišní, hrudní a cévní chirurgové a další..

Příčiny a vývoj patologie

Střelné zranění jsou výsledkem:

• trestné incidenty;
• nehody;
• pokusy o sebevraždu.

Mezi střelnými zraněními je řada jejich odrůd:

• jako ranící projektil - fragmentace, kulka;
• povahou kanálu rány - slepého (projektil se uvízne v tkáních), přes dotyky;
• pronikání do tělesné dutiny - pronikající a nepronikující;
• podle typu poškozených struktur - s poškozením měkkých tkání, nervových kmenů, cév a jejich plexů, kostních struktur a vnitřních orgánů;
• o výši škody - jednorázové, vícenásobné;
• podle zvláštností poškození - kombinované (to vysvětluje dvě anatomické struktury umístěné ve stejné oblasti nebo ve dvou nebo více různých oblastech), kombinované (kombinují různé škodlivé faktory - poranění požáru a radioaktivní poškození, zranění a dopad požáru toxické látky a tak dále);
• lokalizace - zranění končetin, pánve, břišní dutiny, hrudníku (mohou také vylučovat zranění mediastinu), krk, hlava.

Některé změny ze strany tkání, způsobené střelnými zraněními, s jinými typy poranění, nejsou pozorovány. Jsou to následující:

• v okolí zraněného kanálu je vytvořena oblast tzv. primární nekrózy (mrtvá tkáň) po celé její délce;
• po určitém čase po traumatizaci se v tkáních kolem střelné rány tvoří nové skvrny mrtvých tkání (nazývají se ohnisky sekundární nekrózy). Často se sekundární nekróza vyvíjí téměř okamžitě po vzniku primární;
• kanálem poranění (cesta průchodu zraněného projektilu odpáleného ze zbraně) je nerovnoměrná ve směru;
• pokud by došlo k neustálému střelnému ránu, pak výstup může být větší než vstup;
• v samotné ráně jsou do ní vnášeny cizí struktury, které jsou v důsledku vysoké rychlosti projektilu - úlomky oděvu a tak dále.

Při dopadu projektilu na tkaninu vyzařují dvě složky:

• přímá rána;
• bočním nárazem.

Přímým dopadem je přímý dopad projektilu na tkaninu.

Bočním nárazem je působení tkaniny nárazové vlny, ke které dochází při pohybu projektilu. Taková vlna ve zlomek sekundy vytváří zónu vysokého tlaku, díky níž je tkanina doslova "vyhozena" na stranu, posunuta z její obvyklé polohy. Pak se však vytvořená dutina okamžitě vyloučí a vytváří se vlna s podtlakem. Existuje obrovský rozdíl mezi takovým negativním a pozitivním tlakem, což je důvod pro zničení tkání, které byly na cestě pohybu střelného střely.

Symptomy a diagnóza

Známky střelných ran se mohou lišit s porážkou různých orgánů a tkání. Hlavním příznakem je přítomnost samotné rány - defekt v tkáních lidského těla.. Také střelné zranění jsou charakterizovány těmito znaky:

• bolest;
• krvácení;
• dysfunkce zraněné struktury.

Diagnóza střelné rány se provádí na základě stížností pacientů, anamnestických údajů (fakta střelby, je-li potvrzena), výsledky dalších výzkumných metod - fyzikální, instrumentální, laboratorní (tyto jsou použity k posouzení komplikací střelné rány - krvácení, nadýchání apod..

Přítomnost střelné rány je zjištěna při rutinní kontrole..

Střelná rána jakékoli velikosti a umístění má tři zóny - toto je:

• kanálem poranění (také známý jako vada rány) je dutina v tkáních, která prošla přímým působením poškozujícího projektilu, když se pohybuje skrze tkáně;
• kontusní oblast (zóna primární nekrózy) - oblast, ve které se tvoří primární smrt tkání. Kontusní oblast se nachází téměř v kanálu rány;
• oblast otřesů (oblast sekundární nekrózy) - část tkáně, kde se dříve nebo později vyvinou sekundární nekróza.

Kanál poranění může být:

• pravda - je tvořena vzhledem k tomu, že na určitém místě jsou tkáně doslova vytaženy (tato část je také nazývána "minus" - tkanina);
• falešně - vznikl během kontrakce tkání, které byly odděleny silou zraněného projektilu (k tomu dochází například při kontrakci svalů poškozených střelnou ránu).

Když může být poškození zranění rány jiné povahy, existují tedy tři typy poruch rány:

• dutina rany je rána, ve které lze rozlišovat dno a stěny;
• poranění kanálu - poškození, jehož hloubka je větší než jeho průměr;
• povrch rány.

V praxi kliniků je nejčastějším narušení integrity tkání ve formě rány. Dva další typy poškození (dutina a povrch) jsou vytvořeny při vystavení tkáňovým skořápkům, které se pohybují při nízké rychlosti nebo s tangenciálními rány.

Vizuálně, bez použití chirurgických nástrojů, lze vidět, že dno a stěny poranění rány jsou pokryty mrtvými (méně často životaschopnými) tkáněmi.. V tomto případě se často nacházejí rány v dutině:

• části poškozené tkáně;
• cizí těla nebo jejich fragmenty;
• krevní sraženiny;
• se střelou zraněnou k úlomkům kostí - kostí.

V oblasti kontuse vzniká krvácení a samotné tkáně jsou nasáklé krví - takové změny lze také diagnostikovat prostým okem během chirurgického zákroku pro popsanou patologii..

Při diagnostice střelných ran by lékař měl vzít v úvahu umístění vpusti a učinit předpoklad o tom, jaké vnitřní zranění by se mohlo stát. Takže při výstřelu může dojít:

• zlomeniny;
• prasknutí vnitřních orgánů;
• slzy fragmentů tkáně.

Pokud je oběť na klinice pozdě, může se setkat se změnami infekčních zánětů:

• hyperemie (zarudnutí) pokožky v oblasti vstupu;
• otoky.

Tyto změny jsou často pozorovány, protože mrtvé tkáně v oblasti kontuny jsou vynikající živnou půdou pro patogenní mikroflóru, která vstoupila do rány v době poškození tkáně projektilem..

Porušení přirozené barvy tkání v oblasti střelné rány je způsobeno tím, že dochází k poruchám lokálního krevního oběhu. Za prvé, křeče malých cév, dále se rozšiřují - krevní staze se vyskytují (kongesce). Kvůli zhoršenému mikrocirkulaci trpí přísun kyslíku a živin do tkání, což způsobuje vznik sekundární nekrózy. Velikost takových sekundárních ložisek nekrózy může být různá - ne vždy závisí na velikosti poškozujícího projektilu.

Při diagnostice střelných ran by mělo být zapotřebí mít na paměti, že tkáně kolem rány jsou nerovnoměrně poškozené, stejně jako vzhled ohnisek nekrózy. Například oběť byla raněná v rameni, která byla v okamžiku úderu zraněného projektilu v ohnuté poloze, ale pak se pacient narovnal - tento pohyb může přispět k nerovnoměrné tkáňové nekróze. Kvůli těmto vlastnostem se infikované dutiny mohou tvořit v tkáních a později, jak postupuje patologický proces, mohou také dojít k purulentním únikům..

Pokud je podezření na poškození nervových kmenů, krevních cév a jejich plexů, vnitřních orgánů, je nutná konzultace sousedních specialistů - neurochirurg, cévní chirurg, abdominální chirurg, urolog, neuropatolog a další..  

Instrumentální diagnostické metody se používají k lepšímu pochopení toho, jaký druh poškození došlo během střelné rány.. Jsou předepsány v závislosti na oblasti poškození:

• vyšetření rány - opatrně (až do znatelné odolnosti tkání) vedou sondu (speciální chirurgický nástroj ve formě jehel), určuje hloubku rány, přítomnost cizích těl a fragmenty kostí, analyzuje stěny a dno;
• radiografie dolní končetiny - provádí se střelnou ranou na stehno, dolní nohu nebo ruku. Je třeba mít na paměti, že trajektorie projektilu může být taková, že vstup je například v oblasti nohy a projektil může být detekován v tkáních holeně;
• RTG vyšetření horní končetiny - je prováděno při zranění rukou, předloktí a ramen;
• hrudní radiografie - provádí se střelnou ranou nejen z hrudi, ale také z břicha a naopak;
• reovasografie - studium krevních cév v případě podezření na narušení jejich integrity zraněným projektilem;
• zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) - umožňuje přesné vyhodnocení stavu měkké tkáně, a to i při výrazné hloubce poškození

a další.

Důležité je nejen posouzení stavu tkáně při přijetí střelné rány, ale také stanovení toho, zda projektil zůstal v tkáni nebo nikoliv (ten je známý pro průchozí rány).

Z laboratorních výzkumných metod je kompletní krevní obraz informativní - a stupeň ztráty krve je stanoven počtem červených krvinek, hemoglobinem a barevným indexem. Navíc pokud pacient přijde na kliniku pozdě a vzniknou infekční a zánětlivé komplikace, mohou být identifikovány a posuzovány zvýšením počtu leukocytů a ESR. Kompletní krevní obraz se opakuje, v dynamice - zejména je důležité pro diagnostiku vnitřního krvácení v hrudníku nebo břicho zranění.

Kromě instrumentálních a laboratorních výzkumných metod je důležitá kontrola:

• impuls;
• krevní tlak;
• žilní tlak.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika střelných ran jako takových na klinice se často neuskuteční - přítomnost poruchy rány a detaily anamnézy umožňují ověřit, že zranění bylo způsobeno střelnou zbraní. Existují však výjimky - zejména v forenzní vědě, kdy je důležité zjistit, že osoba byla zraněna..

Komplikace

Střelné zranění může být doprovázeno takovými komplikacemi, jako je:

• bolestivý šok - narušení mikrocirkulace na úrovni tkáně, která je v důsledku složitých mechanismů spuštěna v důsledku bolestivého syndromu;
• infekční komplikace - absces (omezený absces), phlegmon (difuzní supurace), sepse jako sekundární komplikace abscesu nebo phlegmonu (šíření infekce v celém těle s průtokem krve a možnou tvorbou sekundárních infekčních ložisek v orgánech a tkáních);
• ztráta krve;
• hypovolemický šok - porušení mikrocirkulace, která se vyvíjí na pozadí ztrát krve.

Rovněž může dojít k celkové změně onemocnění ran - to jsou poruchy mnoha orgánů a tkání, které se vyvíjejí v reakci na traumatický účinek. Zároveň se objevují poruchy metabolismu, práce endokrinního, kardiovaskulárního a centrálního nervového systému. Jedním z příznaků onemocnění z ran je horečka (současně pozorovaná zimnice a horečka) - rozvíjí se díky absorpci patogenní mikroflóry, která se spojila, a rozpadavé tkáně do tkáně.

První pomoc pro střelné zranění

V případě kritického stavu osoby, která utrpěla střelnou ránu, první pomoc zvýší své šance na přežití..  

Oběť je položena v horizontální poloze. Výjimkou je střelné zranění na hrudi - s ním musí být zraněná osoba v sedě nebo polosedačce, což usnadní jeho dýchání.

Je důležité

Za prvé, v případě střelné rány je důležité zastavit krvácení. Při mírném pokračujícím krvácení by se na ránu mělo aplikovat přítlačná bandáž, a pokud je krvácení dostatečné, použijte záškubu nad místem poranění.

V případě syndromu silné bolesti se vstřikují bolesti, což pomůže předcházet bolestivému šoku s poruchami mikrocirkulace..  

Okamžitá hospitalizace oběti na specializované oddělení kliniky by měla být provedena. Pokud je to zpožděno, pak v polních podmínkách provádí prevenci infekce rány - antimikrobiální látky se injekčně podávají intramuskulárně, kanálek ​​poranění se promyje antiseptickými roztoky.

Léčba

Stav oběti určuje, kolik a v jakém pořadí budou přijata lékařská opatření k odstranění účinků střelné rány..

V podmínkách kliniky provádíme chirurgickou léčbu ran. Následující manipulace jsou prováděny:

• čištění povrchu rány z velkých hrubých cizích předmětů - jsou odstraněny pomocí pinzety nebo svorek. Tato manipulace by měla být prováděna pečlivě, aby nedošlo k poranění stěn cév s následným krvácením;
• umývání povrchu rány antiseptickými roztoky (provádí se několikrát, dokud nebudou čisté mycí prostředky);
• zastavení krvácení spojením poškozených nádob;
• řezání silně znečištěných a neživotaschopných tkání. Pokud je znečištění menší, pak se snaží zachovat tkáň, rána je hojně umývána antiseptiky;
• odvodnění rány - do ní jsou zavedeny PVC trubky, jejichž druhý konec je vyveden pro odtok patologického obsahu rány a zbytků antiseptických roztoků.

Poškození vnitřních orgánů, velkých plavidel a nervových kmenů vyžaduje obnovení jejich integrity za provozních podmínek - často v naléhavém (naléhavém) stavu.

Když střela zlomeniny končetin provádí kosterní trakci. 

Současně s chirurgickými metodami léčby střelné rány jsou prováděny:

• výměna cirkulujícího objemu krve (BCC);
• krevní transfúze k náhradě;
• protivoshokovye událost - zejména používané léky proti bolesti (se silným bolestivým syndromem - narkotické analgetika). Tablety proti bolesti nejsou účinné - předepište injekční prostředky.

Dávejte pozor

Je-li průměr raněného kanálu malý (to znamená, že zraněný projektil pronikl pouze povrchovými vrstvami tkáně), nejsou stehy na vrhové ráně překrývají. Pokud se vytvořila velká tkáňová vada, okraje rány se snižují pomocí vzácných jediných švů.

Je třeba poznamenat, že v případě výstřelových ran existují určité kontraindikace k provedení chirurgické intervence - především:

• agonální stav oběti;
• traumatický šok.

Klasická chirurgická léčba střelných ran nevykonává za přítomnosti takového poškození jako:

• tangenciální poranění;
• malé poškození povrchu.

V tomto případě je rána ošetřena antiseptiky a následně se aplikuje sterilní obvaz..

Po operaci pokračuje konzervativní léčba - je založena na následujících předpisech:

• obvazy;
• antibakteriální léky;
• infuzní terapie;
• krevní náhražka.

V závislosti na stavu očních ran:

• za 5-6 dní - odložené primární;
• po 10-12 dnech - časné sekundární;
• po 21 dnech - pozdní sekundární.

Střelné rány se často hoji pouze po procházení stadií hnojení, proto jsou prováděny jakékoli rekonstrukční operace (chirurgické zásahy zaměřené na obnovení normální formy postižených orgánů nebo tkání) v odlehlém období. Toto je:

• kožní plasty;
• obnovení integrity šlach;
• obnovení integrity nervových kmenů;
• osteosyntéza

a tak dále.

Prevence

Zranění ze střelných zbraní lze předcházet spíše než lékařskými doporučeními, ale životními radami:

• ne v kriminálních oblastech;
• vyhýbejte se tomu, abyste byli v přeplněných místech, a pokud je taková potřeba, buďte opatrní;
• vyhnout se konfliktům s nedostatečnými osobnostmi

a tak dále.

Předpověď

Prognóza pro střelné rány je velmi odlišná - některé z obětí v důsledku složitých zranění nesplňují naléhavou hospitalizaci na klinice, jiné jsou úspěšně léčeny a obnoveny bez následků. Pouze vysoká úroveň rozvoje záchranné služby a osobní výcvik lékařů, poskytnutí okamžitého asistenta pro tento typ škody může zvýšit šance na přežití a následné uzdravení oběti bez jakýchkoli následků..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař