V arzenálu urologů se objevila nová metoda léčby poruch moče, založená na použití přípravků botulotoxinu. Nabídne odpovědi na některé otázky týkající se možností botulotoxinové terapie v urologii, kterou udělala Victoria Valerievna Romikh, urolog, vedoucí laboratoře urodynamiky a funkčních poruch pánevních orgánů urologického výzkumného ústavu (Moskva)
Victoria Romykh, urolog, vedoucí laboratoře urodynamiky a funkčních poruch panvových orgánů Výzkumného ústavu urologie (Moskva)
Na jakých pacientech je tento typ terapie prokázán?
- Mechanismus účinku botulotoxinu je chemická denervace svalu. Terapeutickým účinkem je přerušit patologickou stimulaci svalu, v důsledku čehož je ve stavu křeče. Tato vlastnost botulotoxinu se používá v urologii, například u pacientů s neurogenní hyperaktivitou detruzoru. Při urodynamických vyšetřeních u takových pacientů se zaznamenávají kontrakce detruzoru ve fázi plnění, která by normálně neměla být. Detrusor je tedy v periodickém spasmu. V pokročilých případech, kdy dochází k denarizaci na pozadí poranění páteře a těžké neuropatie, je detrusor tak spasmodický, že vůbec nevstupuje do relaxační fáze. Při malých objemech plnění dochází k záchvatu, funkční kapacita močového měchýře (MP) je ostře ztracena, což vede k imperativní inkontinenci moče a někdy k vesikoureterálnímu refluxu a dokonce k tvorbě ureterohydronefrózy.
Dalším směrem v užívání botulotoxinu v urologii je léčba chronické retence moči způsobené funkční obstrukcí, například u pacientů s meningomyelocelem. Další oblastí je intersticiální cystitida a chronický syndrom bolesti pánve. Úroveň bolesti je výrazně snížena, funkční kapacita MP je obnovena.
Jedním z hlavních úspěchů botulotoxinové terapie je možnost zbavit se pacientů s cystostomií s uživateli invalidních vozíků s těžkou hyperaktivitou detruzoru, refluxem, konstantními záchvaty pyelonefritidy, kteří nemohli samy močit a žili s cystostomií. Botulotoxinová terapie umožňuje zvýšit kapacitu MP, zachránit pacienta před cystostomií, zabránit pyelonefritidě, refluxu a někdy dokonce obnovit vlastní močení.
Potřebuji testovací lékovou terapii před použitím botulotoxinu??
- Není nutné. Pokud vidíme silnou hyperaktivitu nebo závažné neurogenní poruchy, které vedou k dispergii svěrače detruzoru (DSD), pouze ve vzácných případech provádíme farmakoterapii. To se týká případů, kdy je botulotoxická léčba z jakéhokoli důvodu opožděná nebo kontraindikována. Závažné urodynamické poruchy jsou přímou známkou léčby botulotoxinem..
Je možné, že urolog bude mít podezření na diagnózu DSD klinickými příznaky nebo je to striktně urodynamická diagnóza?
- Deenergie dekonstruktoru je čistě urodynamická diagnóza, je založena na WHERE, ale je stále možné podezření. Neuropatie v důsledku poranění míchy a páteře, roztroušená skleróza, vrozená spinální kýla, protřepení intervertebrálního disku může vést k mírnému močení způsobenému vývojem DSD. První věc, kterou by měl urolog pozorovat, je kombinace neurologických poruch a potíží s močením. Věk mladého pacienta často mluví ve prospěch DSD, například u mužů, kteří nemají BPH, uretrální strictures, a maximální míra močení je 5-6 ml / s. Je také možné podezření na DSD v případě ostrého začátku močení nebo přerušované povahy močové křivky během uroflowmetrie.
Kdy se objeví pozitivní efekt? Jak dlouho trvá injekce??
- Efekt se začíná vyvíjet za 3-7 dny a v měsíci dosahuje maxima. V některých případech pozorujeme efekt již 2. den. Doba trvání účinku botulotoxinové terapie je odlišná. Jsou zde práce českých urologů, kteří mluví o 18měsíčním účinku léku botulotoxinu typu A. Se zavedením toxinu do detruzoru je účinek pozorován delší dobu. Pokud se provádí injekce v oblasti vnějšího svěrače, což je pruhovaná svalová tkáň se somatickou inervací, pak je účinek kratší. Mezi našimi pacienty je maximální trvání účinného účinku 8 měsíců, ale v současné době se tento účinek neztratí a pozorování pokračuje..
Mohou být injekce znovu použity? Jak často?
- Máme zkušenosti s dvojnásobným podáváním botulotoxinu (po 8 měsících) u pacientů s hyperaktivitou detruzoru. Mezinárodní zkušenost hovoří o desetinásobném podání léku bez vývoje vedlejších účinků a komplikací..
Rozvíjí se závislost na botulotoxinu?
- Podle zahraniční literatury, podle cizích kolegů a také podle našich zkušeností se závislost nevyvíjí..
Používá se anestezie v tomto postupu??
- Tato technologie umožňuje lokální aplikaci anestezie do močového měchýře ve formě instilací s expozicí až 15 minut. Muži podstupují krátkodobou intravenózní anestezii. Pokud se zavedení toxinu provádí transperineálně do zóny vnějšího svěrače, anestézie se nevyžaduje ani u žen, ani u mužů. Používá nejtenčí jehlu pro elektromyografii s vstupem pro injekci, která je bezproblémová.
Informujte nás o procedurálním postupu.
- Pacient je umístěn v poloze pro cystoskopii, je vložen cystoskop, jehla je držena přes speciální kanál. Používáme kovovou nepružnou jehlu s hloubkovými značkami. Ředění standardů léčiv, které jsou uvedeny v technologii. Do močového měchýře se vstříkne 100 až 300 U přípravku, 1 ml roztoku v každém bodě. V zinkovacím pásmu se provádí 4 injekce ve 3, 6, 9 a 12 hodinách podmíněné volby. Čínští kolegové mají zkušenosti s podáváním botulotoxinu v 8 bodech svěrače v různých vzdálenostech od děložního čípku, což je účinné v případech výrazného spasmu..
Existuje zde nedostatek léčby botulotoxinem? Jaké jsou komplikace? Jak jsou vyloučeny?
- V prvních 2 hodinách po zavedení botulotoxinu může dojít k mírné hematurii. Ještě jsme neviděli negativní strany. Pacient musí být hospitalizován alespoň v nemocnici po dobu jednoho dne, botulotoxinovou terapii nepovažujeme za zcela ambulantní léčbu..
Katetr je instalován pro všechny pacienty.?
- Ne, ne všechny. Katétr je instalován během prvních 4 dnů u pacientů, kteří prakticky nemají nezávislé močení a kteří jsou na intermitentní autokatetrizaci. po dobu, po kterou začne botulotoxin.
Existují nějaké zkušenosti s botulotoxinem u BPH a jiných onemocnění prostaty??
- Když BPH vykazuje pozitivní příznaky po injekci botulotoxinu, močení se zlepšuje a jeho rychlost se zvyšuje. Způsob léčby poruch močení u BPH však vyžaduje hlubší zvážení jak z hlediska morfologických změn, tak z hlediska klinického významu..
Jaké jsou vyhlídky na použití botulotoxinové terapie v urologii??
- Kromě GMF a HZM na pozadí funkční obstrukce jsou první výsledky botulotoxické léčby slibné také v takových společných podmínkách jako je chronický syndrom bolesti pánve (CPPS), intersticiální cystitida.
Na základě materiálů id-journal.ru