Plastičtí chirurgové poznamenávají, že v posledních letech vzrostl počet pacientů přijatých s hlubokými a extrémně těžkými popáleninami, což vyžaduje vysokou kvalifikaci a zvláštní chirurgický přístup k záchraně vážně spálených pacientů. Aktivní chirurgická taktika, včetně jasného algoritmu lékařských akcí při vstupu těžkého pacienta s popáleninami, může významně rozšířit hranice přežití takových pacientů.
Obrovské zkušenosti s lokální léčbou pacientů s popáleninami nahromaděnými ve světě nyní umožňují formulovat některé nesporné postuláty..
• Místní léčba povrchových popálenin I. stupně, dokonce i rozsáhlých, nepředstavuje vážné potíže. Během léčby se léčí během všech 7-12 dnů..
• Subdermální popáleniny stupně IIIA vyžadují delší konzervativní terapii, což nevylučuje možnost použití chirurgické léčby u omezeného počtu pacientů. Taková popálenina se léčí po dobu 3 až 6 týdnů..
• Hluboké popáleniny IIIB - IV stupeň vyžadují chirurgickou léčbu.
• Místní konzervativní léčba hlubokých popálenin je pouze pomocná látka, jejímž cílem je co nejdříve připravit popáleninu na volný kožní štěp - konečnou fázi obnovy ztracené kůže..
Popis primární péče o popáleniny
V předhospitalizačním stadiu, za přítomnosti omezených popálenin, je nejlepším primárním obvazem suchý aseptický obvaz, pro tyto účely se používají rozsáhlé popáleniny, standardní obvazové obvazy nebo sterilní plechy. Primární obvaz by neměl obsahovat tuky a oleje v důsledku následných potíží s toaletními zraněními a barvivy, protože mohou složitě rozpoznat hloubku léze. Nejefektivnějším faktorem v prehospitalové fázi je kryoprocesace hořlavých povrchů. Toho je dosaženo nalitím studené vody na postiženou oblast po dobu 10-15 min nebo použitím ledu, sněhu v čistém plastovém sáčku nebo hotové kryo vaku pro tento účel. Cryoprocessing zastavuje účinek tepelného činidla na tkáně oběti a přispívá k příznivému průběhu popálenin v následném.
Po přijetí do hořícího centra se oběť primárně ošetřuje ranami, jejichž povaha a rozsah závisí na ploše a hloubce poranění hoření. Pokud se vyskytují omezené povrchové popáleniny (ne více než 20% povrchu těla) bez známky popáleniny, provádí se důkladné čištění popálenin, které spočívá v odstranění dlaždicové pokožky, cizích těl, puchýřů, hojného mytí antiseptickými roztoky a aplikování masti. Pokud dojde k rozsáhlým popáleninám, doprovázeným šokem, primární léčba při přijímání není provedena. Pacient je zabalen do sterilního plechu a zpožděné primární toaleta se provádí po stabilizaci celkového stavu. Hluboké popáleniny jsou ošetřovány stejným způsobem jako povrchové, jen s tím rozdílem, že obvaz se aplikuje s antiseptickými roztoky..
Často po přijetí může být nutné okamžitě zasáhnout. Podobná situace nastává v případě kruhových popálenin krku, končetin nebo hrudníku. V těchto případech se pomocí skalpelu bez další anestézie provádí podélná disekce šupiny (nekrotomie) do životaschopných krvácených tkání. Taková jednoduchá manipulace vede ke zlepšení zásobení postižených oblastí krví, zabraňuje prohloubení poranění hoření a v případě popálenin hrudníku výrazně zlepšuje respirační exkurze..
Jak léčit hluboké popáleniny
Lokální léčba hlubokých popálenin má své vlastní specifické úkoly v různých fázích procesu rány. Krátce poté, co dostal popáleniny během období akutního zánětu a nadýchání, je léčba zaměřena na potlačení infekce rány a měla by přispět k akceleraci odmítnutí nekrotické tkáně. K tomuto účelu provádějte časté (až denní) obvazy s roztoky léčiv obsahujících jód (jodpyron, jodovidon, povidon-jod atd.), Chlorhexidin, dioxid, furatsilina, poviargola, lavasept, pleurasept atd..
Pro boj s infekcí se dnes doporučuje moderní antiseptický Miramistin, který se používá v 0,01% koncentraci (S.V. Smirnov, L.P. Loginov, 2000). V první fázi procesu rány za přítomnosti mokrého escharu nebo v období jejich aktivního mechanického odstranění se používají uhlíkové obvazy. Tyto materiály mají dobrou sorpční kapacitu, což vede k poklesu purulentního výboje, vysušení chrupu a v důsledku toho k významnému snížení intoxikace organismu. Na konci této fáze procesu rány se masti na bázi rozpustných ve vodě (levomekol, dioxicol, silvacin atd.) Používají také k boji proti infekci..
Pro účely odmítnutí mrtvého tkáně se používají proteolytické enzymy živočišného původu (trypsin, chemotrypsin, pankreatin), bakteriální enzymy (streptokináza, kolagenasa, termitin atd.), Rostlinné enzymy (papain atd.). Je třeba mít na paměti, že enzymy nepůsobí na hustou spáleninu. Proto je použití enzymů nejčastěji ukázáno v procesu mechanického odstranění nekrózy nebo v přítomnosti mokrých chrastí..
Keratolytická činidla (kyselina mléčná, salicylová, kyselina karbolová, močovina) mají v naší praxi omezené využití, neboť zvyšují lokální zánětlivý proces v ráně a způsobují zvýšení toxicity. Tyto nástroje jsou používány pouze pro omezené popáleniny u obětí, které z jednoho nebo jiných důvodů nepodléhají chirurgické léčbě (odmítnutí operace, závažná komorbidita).
Při konzervativní léčbě hlubokých popálení lze spontánní odmítnutí životaschopných tkání očekávat pouze 4-6 týdnů po poranění. Taková dlouhá doba přípravy popáleninových ran pro volné kožní štěpování - konečná fáze chirurgického zákroku spálených - je nepřípustná, protože během této doby se může stav pacientů zhoršit kvůli spojování komplikací a mnohé z nich se stávají problematickými. Proto se my, stejně jako bojovníci z celého světa, snažíme co nejdříve dokončit uzavření rány autograftem. Toho lze dosáhnout chirurgickými způsoby léčby: nekrotomie, nekrotomie a volné štěpení kůže. Ideální metodou chirurgické léčby hlubokých popálenin je radikální excize nežádoucích tkání, při současném kožním štěpení vzniklé vady během prvních 2-3 dnů po obdržení popálenin. Obtížnost diagnostiky hloubky léze, invazivita samotné operace, nedostatek důvěry v úplné odstranění mrtvé tkáně však vede k tomu, že může být provedena pouze na omezeném počtu spálených oblastí s hlubokým hořením, která nepřesahuje 10% povrchu těla..
Při rozsáhlejších lézích se chirurgicky odstraňuje spáleniny, zpravidla se provádí v několika fázích. Obvykle po dobu 3-5 dnů po úlevu šoku a stabilizaci hlavních indikátorů homeostázy v celkové anestezii se provádí první fáze nekrotomie, při které je část chrupavky odstraněna pomocí rotačního dermatomu nebo nůž Gumbi. Rozprašovaná oblast, která se najednou odstraní, je určena věkem, stavem pacienta a celkovou plochou hlubokého hoření. Obvykle se v případě rozsáhlých popálenin odstraní v první fázi 1 / 2-1 / 4 chrastav, zbývající strusky se odstraní ve druhém a třetím stupni. Operace se provádí s povinnou úhradou intraoperační ztráty krve. Během posledních 8-10 let došlo k prudkému nárůstu počtu obětí s těžkým a extrémně těžkým zraněním. V této souvislosti se v spalovacích nemocnicích stávají běžné záchvaty (amputace končetin)..
Časté (až denní) obvazy s antiseptickými roztoky, enzymy a antibiotiky se používají k odstranění reziduí neživotaschopných tkání. V budoucnu se se začátkem růstu granulační tkáně převedou na mastičky (2% furacilinová masť, levomekol, dioxylol atd.). Lavendula mast obsahující antiseptický Miramistin a enzym bakteriálního původu Ultralysin se osvědčila. Miramistin dobře potlačí gram-negativní a grampozitivní mikroflóru a ultra-lysin podporuje proteolýzu a odstranění zbývajících mrtvých tkání..
Ve stejném období se aplikují různé masti na pletené čisté bázi. Mezi nimi se zaslouží pozornost jednovrstvové masti s 5% dioxidovou masti. Obvykle po 2-3 obvazech pozorujeme pokles purulentního výboje, aktivaci růstu granulační tkáně, pokles mikrobiálního výsevu ran. Důležitou výhodou tohoto obvazu je také skutečnost, že je snadno a bezbolestně odstraněn z povrchu rány při příštím oblékání.
Ve stejné fázi procesu rány (regenerace) s použitím léčiv, které stimulují růst granulací: ubrousky s kyselinou hyaluronovou, balzámy apod. Xenotransplantace prasečí kůže neztratila svůj význam pro dočasné pokrytí rozsáhlých povrchů hoření, aby byla chráněna před nozokomiální infekcí a snížila ztráta bílkovin, elektrolytů a tekutin.
Transplantace kůže pro popáleniny
Indikátor připravenosti rány pro jeho uzavření autotransplantacemi je přítomnost jasně červeného krycího granulátu s neobvyklým purulentním výbojem s výrazným okrajem marginální epitelizace, absence reziduí neživotaschopných tkání..
Předpokladem pro provedení volného štěpení kůže je absence hypoproteinemie (celkový protein alespoň 60 g / l), hypoalbuminémie (poměr proteinů nejméně 1), anémie (hemoglobin alespoň 90 g / l). Dočasná kontraindikace k chirurgickému zákroku je přítomnost b-hemolytického streptokoku v ráně. Málokdy se uchýlíme k odstranění granulací před autodermoplastikou, neboť se nám téměř vždy podařilo dosáhnout dobrého stavu tohoto druhu a existuje naděje na dobrou štěpení štěpu..
Burn rany na ploše až 15-20% povrchu těla jsou obvykle uzavřeny v jednom stadiu, rozsáhlejší rany hoření vyžadují 2-3- a někdy 4-5stupňové operace. Řezání kožních štěpů se provádí ručně nebo elektricky ovládanými dermatomy pod celkovou anestézou.
Problém nedostatku zdrojů dárce v tomto případě je řešen pomocí retikulárních autodermotransplantátů s poměrem roztažení od 1: 2 do 1: 6. Opakované řezání kožních štěpů z léčeného místa dárce také umožňuje vyřešit problém nedostatku zdrojů dárce. Rychlá epitelizace dárcovských ran je podporována zavedením jednolitých masťových dresinků s 5% dioxidovou masti po chirurgickém zákroku: 0,3 mm tlustého štěpu, dárcovské zranění se epitelizuje během 10-12 dní. Všechny rany zapálené autograftem uzavřeme do 2-2.5 měsíců od okamžiku poranění..
Pooperační období také neztratilo význam. Jedná se o pacienty, kteří mají částečné roztavení kožních štěpů a vznik mezi nimi mnoho granulačních ran. V této situaci jsou užitečné různé houbovité povlaky (colaspon, digispon, biotrauma, geshispon atd.), Které mohou nejen stimulovat reparativní procesy, ale mají také protizánětlivé účinky. Bohužel v současné době mnohé z nich kvůli ztížené ekonomické situaci v zemi nevyrábí domácí průmysl. Pro potírání nadměrné granulace použijte masti s hydrokortizonem..
Výše uvedená chirurgická léčba rozsáhlých hlubokých popálenin zapadá do konceptu "aktivní chirurgické taktiky", formulované před 40 lety N.I. Atyasov. V procesu chirurgické léčby spálených fyzických metod ovlivňování procesu poranění (UHF, UFO, laserová terapie, postele Klinitron, stropy s infračerveným zářením apod.) Neztratili svůj význam. Místní léčba rozsáhlých hlubokých popálení se provádí na pozadí intenzivní infuzní transfuzní terapie, která umožňuje udržet homeostázu v normálních hodnotách..
Takže aktivní chirurgická taktika umožnila zlepšit výsledky léčby těžce spáleného, rozšířit hranice přežití pro extrémně těžké popáleniny, zachránit životy některých pacientů s hlubokými popáleninami v oblasti 50 až 60% nebo více povrchu těla..
Na základě rmj.ru