Septický syndrom v urologii je vážným problémem, protože tento stav je spojen s vysokou mírou úmrtnosti pacienta. Zároveň může včasná diagnóza příznaků sepse snížit míru úmrtnosti za předpokladu včasné korekce poruch v močovém traktu..
Urosepsa musí být diagnostikována v počáteční fázi, zejména u pacientů s komplikovanými infekcemi močových cest (UTI). Syndrom systémové zánětlivé reakce (CVR), charakterizovaný horečkou nebo hypotermií, hyperleukocytózou nebo leukopenií, tachykardií, tachypnea, je prvním spojením v kaskádě tvorby selhání více orgánů.
Při rozvoji těžké sepse nebo septického šoku se úmrtnost pacientů významně zvyšuje, ale prognóza u pacientů s urosepsou je obecně příznivější ve srovnání se sepsí způsobenou infekčními ložisky jiných míst.
Léčba urosepsy by měla zahrnovat soubor opatření na podporu života těla, vhodnou a včasnou antibiotickou terapii, řadu podpůrných postupů (sympatomimetika, hydrokortizon, kontrola glykémie) a korekce poruch močového ústrojí (úroveň důkazu 1a, stupeň doporučení (CP) A) . Obnova průchodnosti močových cest je základem léčby urosepsy v první linii (UD 1b, CP A). Kromě toho by měla být léčba pacientů s urosepsou prováděna urologem ve spolupráci s lékařem intenzivní péče a specialistou na infekční onemocnění (UD 2a, SR B).
Urosepsa se může vyvinout na pozadí infekcí získaných v komunitě a nozokomiálních infekcích. Většinu případů urosepsy nozokomiální etiologie však lze předejít opatřeními, jejichž cílem je zabránit přetrvávání nozokomiálních infekcí, například zkrácení hospitalizačního pobytu, předčasné odstranění katétru z močového měchýře, snížení počtu epizod neodůvodněné kateterizace, racionální využití uzavřených drenážních systémů a dodržování jednoduchá pravidla denní asepse, aby se zabránilo křížové infekci (UD 2a, CP B).
Souvislosti s vývojem urosepsy
UTI se mohou projevit jako bakteriurie s omezenými klinickými příznaky, sepse nebo těžkou sepsí v závislosti na prevalenci infekčního procesu. Diagnóza sepsy je stanovena v případech, kdy jsou klinické příznaky infekční léze doprovázeny příznaky systémového zánětu (horečka nebo hypotermie, tachykardie, tachypnea, leukocytury nebo leukopenie). Závažná sepse je dána přítomností příznaků dysfunkce orgánů a septického šoku - přetrvávající hypotenze související s tkáňovou hypoxií.
Úmrtnost při těžké sepse dosahuje 20-42% (podle literatury nejčastěji tato patologie je spojena s plicní (50%) nebo abdominální (24%) infekce, zatímco podíl UTI tvoří pouze 5% případů této nemoci. Také bylo zjištěno, že sepsa je častější u mužů. Navzdory skutečnosti, že v posledních letech došlo k nárůstu výskytu sepse o 8,7% ročně, míra úmrtnosti se snížila, což svědčí o zlepšení léčby pacientů (od roku 1995 do roku 2000 poklesl nemocniční úmrtnost z 27,8 na 17,9 %). S výjimkou urosepsy dochází k obecnému zvýšení frekvence výskytu septických stavů způsobených houbovou flórou a grampozitivní bakterie se stávají dominantními v etiologické struktuře během septického procesu, přestože gramnegativní mikroorganismy zůstávají předními patogeny zodpovědnými za tvorbu urosepsy.
Závažnost urosepsy, stejně jako jiné typy sepse, závisí hlavně na reakci organismu. Nejčastěji se vytváří urosepsa u starších pacientů, lidí s diabetem, imunokompromitovaných, léčených chemoterapií nebo kortikosteroidů, pacientů s AIDS.
Průběh urosepsy závisí také na individuálních vlastnostech pacienta, jako jsou kameny v různých částech močového systému, obstrukce močového ústrojí na libovolné úrovni, přítomnost vrozené uropatie, neurogenní poruchy močového měchýře nebo endoskopické manipulace. Zároveň je ovlivněna specificitou patogenů schopných vyvolat zánět močových cest. Navíc je prokázáno, že SSVO se může rozvíjet bez účasti infekčních faktorů (na pozadí pankreatitidy, popálenin nebo neseptického šoku).
Definice a klinické příznaky sepsy v urologii
Kromě identifikace symptomů onemocnění je diagnostika UTI založena na fyzikálním, ultrazvukovém a rentgenovém vyšetření, stejně jako na laboratorních výsledcích indikujících přítomnost bakteriurie a leukocytury. Používají se následující definice:
Sepsa je systémová reakce těla na infekci. Příznaky SSVO, které byly původně považovány za patognomonické pro tento stav, se nyní považují za signál. Většina dalších klinických nebo biologických příznaků sepsy vyžaduje objasnění..
Závažná sepsa je spojena s dysfunkcí orgánů..
Septický šok se projevuje přetrváním hypoperfuzie nebo hypotenze, a to navzdory provádění infuzní terapie..
Refrakterní septický šok se vyznačuje nedostatečnou pozitivní reakcí na léčbu..
Klinická a diagnostická kritéria pro sepsi a septický šok jsou uvedeny v tabulce 1..
Fyziologické a biochemické markery urosepsy
Mikroorganismy se dostanou do močového ústrojí podél vzestupné dráhy, stejně jako hematogenním a lymfatickým driftem.
V případě urosepsy musí patogeny vstoupit do krevního oběhu. Riziko bakteriémie se zvyšuje se závažnou UTI, jako je pyelonefritida a akutní bakteriální prostatitida, což usnadňuje výskyt obstrukce močových cest. Stále nejčastějším příčinným činitelem sepsy v urologii zůstává E. coli. V některých zemích mohou být některé kmeny bakterií rezistentní vůči chinolonům nebo cefalosporinům třetí generace. Některé mikroorganismy (Staphylococcus aureus (MRSA) rezistentní vůči meticilinu, P. aeruginosa, Serratia spp. A další) mají mnohočetnou rezistenci a jsou obtížné léčit. Nejčastěji se vyskytují u postižených pacientů (lidé s diabetes mellitus nebo imunosuprese), což způsobuje výskyt typických příznaků generalizované sepse v kombinaci s místními příznaky infekce. Podle literatury dosahuje úmrtnost urosepsy 20-40%.
Cytokiny jako marker septické odpovědi
Cytokiny jsou peptidy, které regulují amplitudu a trvání perzistence zánětlivé odpovědi v těle. Vyrábějí se různými buňkami, včetně monocytů, makrofágů a endoteliocytů, v reakci na infekční podněty. Při závažné sepse se vytváří nerovnováha v práci pro- a protizánětlivých systémů těla. Cytokiny jako interleukiny 1, 6, 8 a faktor nekrózy nádorů se podílejí na vývoji sepsy. Sepsa je indikátorem závažných poruch v imunitním systému, zejména jeho neschopnosti zajistit eradikaci patogenu a / nebo adekvátní kontrolu nad závažností zánětlivé reakce. V některých případech může být těžká sepsa vysvětlena genetickou predispozicí.
Prokalcitonin jako potenciální marker sepsy
Procalcitonin je kalcitoninový propeptid postrádající hormonální aktivitu. Zpravidla u zdravých lidí nelze určit jeho hladinu. Během závažných generalizovaných infekcí (bakteriálních, parazitárních a houbových) se systémovými projevy může hladina procalcitoninu vzrůst na více než 100 ng / ml. Naproti tomu u těžkých virových infekcí nebo zánětlivých reakcí neinfekčního původu se hladina procalcitoninu nemění nebo mírně zvyšuje..
Doporučuje se monitorovat koncentraci procalcitoninu u skupiny pacientů, u kterých existuje riziko vzniku infekční etiologie SVR. Vysoké hladiny tohoto propeptidu nebo prudké zvýšení koncentrace těchto pacientů v krvi jsou důvodem pro objasnění lokalizace zdroje infekce v těle. Současně může stanovení koncentrace procalcitoninu pomoci při určování povahy (infekční nebo neinfekční) závažné zánětlivé odpovědi..
Prevence urosepsy
Septický šok je nejčastější příčinou úmrtí u pacientů hospitalizovaných za komunitní a nosokomiální infekce (20-40%). Sepsa vyvolává kaskádu reakcí zodpovědných za vznik těžkých forem SSVO, včetně septického šoku. Při léčbě urosepsy se používá integrovaný přístup, který zahrnuje dopad na příčinu onemocnění (obstrukci močového ústrojí), opatření zaměřená na udržení tělesné podpory těla a vhodnou antibiotickou terapii. V této situaci se kromě urologu doporučuje zapojit resuscitátora a infektiologa.
Preventivní opatření s prokázanou nebo pravděpodobnou účinností
Nejúčinnější metody prevence nosokomiální urosepsy jsou podobné těm, které se používají k prevenci vývoje jiných nozokomiálních infekcí a jsou následující:
- Izolace všech pacientů infikovaných multirezistentními kmeny mikroorganismů, aby se zabránilo křížové infekci;
- racionální užívání antimikrobiálních látek k prevenci a léčbě vzniklých infekcí nezbytných k zabránění výběru rezistentních kmenů. Výběr antibiotika by měl záviset na charakteristice mikroorganismu převažujícího v zaměření infekce;
- kratší pobyt v nemocnici (bylo prokázáno, že dlouhodobý pobyt pacientů v nemocnici před chirurgickým zákrokem vede ke zvýšení incidence nosokomiálních infekcí);
- nejdříve odstranění katétru z močového měchýře. Jak je známo, nosokomiální UTI jsou často způsobeny katetrizací močového měchýře, stejně jako stentováním močovodů. Antibiotická profylaxe nezabrání infekci stentu, který se u 100% pacientů vyskytuje se zavedeným trvalým ureterálním stentem a u 70% pacientů, kteří podstoupili dočasné stentování;
- používání uzavřených drenážních systémů a minimalizace rizik jejich integrity, včetně případů, kdy se odebírají vzorky moči pro analýzu nebo mytí močového měchýře;
- použití nejméně invazivních metod eliminace obstrukce močových cest ke stabilizaci stavu pacienta;
- pozornost k dodržování jednoduchých rutinních metod asepse včetně pravidelného používání ochranných jednorázových rukavic, častá dezinfekce rukou, nutná k prevenci křížové infekce.
Perioperační antibiotická profylaxe
Potenciální vedlejší účinky antibiotik by měly být zváženy před jejich použitím. Doporučení pro použití antibakteriálních léků v perioperačním období jsou uvedeny v tabulce 2..
Preventivní opatření, o jejichž účinnosti se diskutuje:
- Instilace antibiotik nebo antiseptik do katétrů a odtokových vaků.
- Použití močových katétrů opatřených antibiotiky nebo stříbrem.
Neúčinná opatření:
- Průběžné nebo přerušované zavlažování močového měchýře antibiotiky nebo antiseptiky, které zvyšují riziko infekce bakteriemi rezistentními na antibiotika.
- Rutinní podávání antibakteriálních léčiv pacientům s katetrizací, které po několik dní snižují výskyt bakteriurie a zvyšují riziko infekce multirezistentními bakteriemi.
Algoritmy pro léčbu urosepsy
Primární cíle cílené léčby jsou uvedeny v tabulce 3.
Úleva od obstrukce v močovém traktu
Odstranění obstrukce močových cest s odstraněním cizích těles, jako jsou katetry nebo kameny, by mělo vést k vyřešení příznaků onemocnění a obnovení. Restaurování močových cest je klíčovým prvkem strategie léčby urosepsy..
Antimikrobiální terapie
Počáteční empirická antibiotická léčba by měla zahrnovat širokou škálu potenciálních patogenů septického procesu. Později se mění podle výsledků kulturních studií. Dávkování antimikrobiálních léků má velký význam u pacientů se septickým syndromem, u nichž je zpravidla vysoké, s výjimkou pacientů s renální insuficiencí. Antimikrobiální látky by měly být předepsány pacientovi nejpozději 1 hodinu po předběžné diagnostice "sepsy".
Kritéria pro diagnostiku UTI, upravená podle doporučení Americké společnosti infekčních nemocí / Evropské společnosti pro klinickou mikrobiologii a infekční nemoci, jsou uvedeny v tabulce 4.
Souběžná léčba
Řízení rovnováhy tekutin a elektrolytů je jedním z nejdůležitějších aspektů péče o pacienty se syndromem sepsy, obzvláště komplikovaným šokem. Možnost použití lidského albuminu zůstává kontroverzní. Bylo prokázáno, že včasná léčba vede ke snížení úmrtnosti pacientů. Korekce objemu cirkulující krve a předepisování vazopresorových léků mají významný vliv na výsledek onemocnění. Včasná intervence v procesech perfúze tkání a transportu kyslíku pomocí včasné infuzní terapie a stabilizace krevního tlaku je velmi účinná.
Hydrokortizon (optimální dávka je specifikována) je užitečná u pacientů s relativní nedostatečností systému hypofýzy - nadledvinek.
Pevná kontrola glukózy v krvi podáním inzulinu v dávkách až do 50 U / h je spojena se snížením úmrtnosti..
Dostupné údaje nepotvrzují vhodnost použití lidského rekombinantně aktivovaného proteinu C u dospělých a dětí s těžkou sepsí a septickým šokem..
Při studiu urosepsy lze tedy dospět k následujícím závěrům..
1. Sepsis syndrom v urologii je vážný problém, protože tento stav je spojen s vysokou mírou úmrtnosti (20-40% pacientů).
2. Včasná diagnostika symptomů sepse může snížit míru úmrtnosti z této patologie za předpokladu, že poruchy močových cest, jako je obstrukce nebo urolitiáza, jsou včas opraveny..
3. Racionální využití přístupů k udržení vitality těla a adekvátní terapie antibiotiky vytváří nejpříznivější podmínky pro zlepšení přežití pacienta.
Úplný manuál je k dispozici v angličtině na adrese http://www.uroweb.org/
Na základě materiálů http://health-ua.com/