Korekce změn krku související s věkem zůstává naléhavým problémem pro plastické chirurgy navzdory mnoha zavedeným technikám a metodám operace. Řekl ve svém článku, jak optimálně korigovat stárnutí krku a předcházet možným pooperačním komplikacím.
"Multidimenzionální hodnocení a chirurgické přístupy k omlazení krku" Oscar Ramirez - MD, plastický chirurg, docent na Lékařské fakultě (Univerzity Johns Hopkins University a Marylandská univerzita).
Faktory ovlivňující stárnutí krku a jejich uvažování při chirurgické korekci této oblasti
Stárnutí krku je stále naléhavý problém, přestože v posledních letech byla popsána řada technik a postupů pro opravu této oblasti. Výsledkem této korekce, která vypadá dobře v časném pooperačním období, může být několik týdnů nebo měsíců doprovázena dráždivými induracemi, křečemi kůže, nepravidelností kontury vznikajícím z ptózy slinných žláz, hypertrofou digastrického svalu nebo sublatrickým tukem, který nebyl praktikován během hlavního chirurgického zákroku intervence.
Ačkoli velké množství lékařů trvá na vázání platýs, toto řešení není vždy přijatelné pro pacienty s tenkým krkem..
Stárnutí krku závisí na následujících faktorech:
- elasticita kůže,
- množství nahromaděného povrchu a hlubokého tuku v krku,
- kvalita a objem podpory dolní čelisti,
- degenerativní změny v krční páteři,
- změny indexu tělesné hmotnosti.
Při posuzování krku je třeba vzít v úvahu povrchní a hluboké struktury, protože jsou spojeny s výše uvedenými faktory..
Plán chirurgické korekce bude záviset přímo na estetických a anatomických výsledcích vyšetření..
Cervikoplastika by neměla být omezena na léčbu kůže, korekci podkožního tuku nebo platýsmy. Mělo by se provádět změny hlubokých struktur krku: hluboký krční tuk, digastrický sval a slinná žláza.
Posouzení objemu a kvality podpory celé dolní čelisti by mělo být nedílnou součástí vašeho předoperačního vyšetření..
Vhodné chirurgické manévry by měly být plánovány na základě povinného vícerozměrného hodnocení..
Ne všechny krky jsou podobné. Estetické problémy cervikální zóny jsou ovlivněny následujícími faktory:
- věku,
- vrozená elasticita kůže,
- akumulace podkožního tuku,
- objemu a kvalitě kostrové podpěry dolní čelisti od brady k úhlu dolní čelisti,
- přirozená výška krční páteře,
- přítomnost artritických změn krční páteře, které ovlivňují jeho výšku a ohyb,
- index tělesné hmotnosti (BMI).
Získané nebo vrozené anatomické, estetické a metabolické faktory významně ovlivňují stárnutí krku..
Stárnutí této zóny s nízkým indexem tělesné hmotnosti a dlouhým tenkým krkem se výrazně liší od stárnutí pacienta s vysokým indexem tělesné hmotnosti, krátkým krkem a slabou kostrovou podporou spodní čelisti. Mezi těmito dvěma extrémy existuje obrovské množství různých případů, které vyžadují individuální přístup k adekvátnímu léčení pacienta..
V prvním případě (nízké BMI, dlouhý tenký krk s normálním zatáčením a dostatečnou oporou pro spodní čelist) budou jednoduché techniky, jako je výtah s krční tváří z bočního přiblížení, dobře fungovat. Ve druhém případě (vysoký BMI, krátký krk, slabá kostra) tento jednoduchý postup, který doporučuje mnoho chirurgů, bude mít v nejlepším případě průměrný výsledek a v nejhorším případě zvýší anatomické problémy a související estetické deformace.
Tato jednoduchá analýza vysvětluje, proč nelze použít stejné korekční techniky pro různé anatomické a klinické případy..
Charakteristiky pacientů, které je třeba vzít v úvahu při plánování korekce krku
Obezita je stále častějším problémem ve většině průmyslových zemí. Jen ve Spojených státech existuje více než 6 milionů dospělých obézních. Tento problém je také relevantní u dětí a dospívajících. Od roku 1980 se počet dětí s nadváhou mezi dětmi zdvojnásobil a třikrát mezi dospělými (podle údajů za rok 2006). Jedná se o osoby, které budou plastické chirurgové považovat za pacienty, kteří dosáhnou středního nebo vysokého věku. A to nemluvím o těch, kteří již dosáhli středního a starého věku.
Obezita postihuje nejen tělo, ale také významnou část obličeje a krku. U těchto pacientů se podkožní tuk hromadí nejen v předním krku, ale také v zadní části těla. Také hluboko se hromadí na platysmovém svalu, na rozdíl od lidí s průměrnou hmotností. Lidé s nadváhou, jako jsou obézní lidé, mají také problém s tlustými tvářemi a dvojitou bradu. Obezita je předpokladem pro zvážení při plánování operace..
Vyčnívající přední část digastrického svalu je dalším problémem, který je třeba věnovat při provádění cervikoplastiky. Důvodem tohoto výčnělku může být hypertrofie nebo malformace svalu..
Nevím, co způsobuje hypertrofii, ale zhoršení polohy přední části digastrického svalu vzniká kvůli nízké poloze hyoidní kosti. To lze pozorovat u pacientů s tupým a tvrdým krkem, stejně jako u pacientů s mikrogénií..
Ptroza slinných žláz je dalším složitým problémem. To je pozorováno u mnoha pacientů a komplikuje proces vytváření normálního obrysu krku během cervikoplastiky. Ptózu slinných žláz může být pozorována u pacientů s tenkými nebo těžkými krky. Před operací je tento problém snadněji identifikovatelný u pacientů s tenkými krky. U pacientů s těžkým krkem je skrytý počáteční a dokonce významný stupeň ptózy slinné žlázy. To může být pasti pro nezkušeného chirurga, protože pokud to uvidíte, budete mít v důsledku toho nespokojenost pacienta. Řekne, že jste mu tuto tukovou tkáň neodstranili, což samozřejmě není pravda. Není snadné pomoci těmto pacientům a korekce v této fázi je mnohem těžší..
Degenerace krční páteře je postupná kontrakce cervikální páteře v důsledku artritických změn nebo přirozeného stlačení nebo kýly meziobratlových disků. Obvykle se tyto jevy nevyskytují v etiologii estetických problémů krku v procesu jejího stárnutí..
Takové změny jsou normální pro páteř po celé délce a pro cervikální oblast nejsou výjimkou. Tyto změny zkracují cervikální válec, který pak tlačí hluboký krk a spodní část ústní struktury do oblasti nejmenšího odporu, což je trojúhelník pod dolní čelistí a mezi krkem a bradu. Výsledkem je, že slinná žláza, digastrický sval a podkožný tuk tvoří kýlu před a za ním. Více povrchní cervikální obálka, kůže a svalnatý sval se stanou více nadbytečnými jak v horizontálním, tak ve vertikálním rozměru..
Velikost kostrové podpěry dolní čelisti ovlivňuje také proces stárnutí spodní části obličeje a krku. Špatná podpora brady, těla dolní čelisti a úhlu ovlivňují posunutí struktur dolní části směrem k krku, utlumení dutiny pod dolní čelistí a změnu cervikálního mentálního úhlu na tupší. To také povede k výraznějšímu protržení submandibulárních struktur..
Předoperační plánování chirurgické korekce stárnutí krku
Podrobná a nepostradatelná analýza je důležitá pro dobré chirurgické plánování. Pacient by měl být informován o všech problémech popsaných v přehledu: popisovat množství povrchového a hlubokého krčního tuku, kvalitu kostrové podpěry kolem brady a dolní čelisti; vysvětlete, jak hrubý nebo tenký je cervikální válec, jaké struktury vyčnívají, zda je v slinné žláze přítomna ptóza; odhadnout množství přebytečné kůže, přítomnost nebo nepřítomnost platýsma a podobně. Na základě těchto nálezů navrhne lékař.
Musíte zdůraznit, že je třeba zvýšit podporu kostry a diskutovat o léčbě hlubokých cervikálních struktur, zejména přístupu ke korekci krku. Používáte boční přiblížení nebo navíc použijete přední? Jak budete léčit platizmus a kůži? To jsou důležitá rozhodnutí, protože cervikoplastika nedosáhne dobrého výsledku bez řádné podpory rostlin. Pokud má pacient těžké hluboké struktury, potom těžký krk může být výsledkem standardní cervikoplastiky po operaci. Vzhledem k tomu, že léčba ptózy slinných žláz je nejtěžší a časově náročná, musí pacienti dobře pochopit proces a důsledky tohoto přístupu. Velmi často pacienti rozhodují na základě ekonomických faktorů. Musí pochopit, že po operaci mohou existovat zbytkové účinky, včetně zřetelných problémů, jako např. Výstupku slinných žláz, které nebyly během operace pozorovány (obr. 1 a obr. 2).
Obr. Tento pacient byl zaznamenán při omlazení obličeje v dvou rovinách kvůli plnosti hlubokého krku spojené s ptózou a zvýšením slinné žlázy. Rozhodla se nepokládat ptózu slinných žláz..
Obr.2. Po operaci, navzdory zlepšení na jiné úrovni, demonstruje akcentovanou plnost slinné žlázy..
Když přidáte složitější procedury ke standardnímu krčnímu a čelnímu zvedání, zvyšuje se doba operace a její náklady. To je částečně pravdivé, pokud přidáte zvýšení brady a úhlu dolní čelisti, stejně jako hlubokou cervikoplastiku. V mnoha případech musí být součásti plánovaných operací prováděny ve stupních, aby se dosáhlo nejlepšího výsledku a aby se pacientům dlouhodobě zabránilo v dlouhodobé anestezii. Standardní předoperační hodnocení kardiovaskulárního rizika, prevence ztenčování krve, kontrola vysokého krevního tlaku se provádí u všech pacientů..
Pooperační pozorování pacienta probíhá pod dohledem certifikované sestry se zkušenostmi v plastické chirurgii..
Doba návratu pacienta a návrat do práce závisí na délce chirurgického zákroku. Může se lišit od 1 do 4 týdnů..
Chirurgická technika cervikoplastiky: rysy různých přístupů
Boční a přední přístup
U většiny pacientů se používají boční a přední řezy. Tento přístup je dobrý bez ohledu na věk pacienta a množství práce, kterou je třeba udělat. Důvod, že mnoho pacientů potřebuje pracovat na jejich přední straně krku, se stává platizmem, submentem tuku apod. Získal jsem nejlepší kontrolu nad těmito strukturami prostřednictvím podřízeného řezu. Podřízený řez se obvykle dělá 1,0-1,5 cm za záhyby na bradě. To mi umožňuje odříznout podkožní ředitelství z tohoto řezu do přední spodní části brady a oddělit kloubní kloub se záhybem pod bradou as předními čelistními klouby..
Taková disekce je doprovázena krvácením a toto podkožní krvácení můžu lépe řídit tímto přístupem. Toto ředitelství vám umožňuje lépe vykrojit pokožku. Tento řez pod bradou také umožňuje zvýšit platism uprostřed a pohybovat pokožkou v opačném směru. Obvykle to nelze provést pouze pomocí bočního přístupu..
Obr.3. Incizie pod bradou je provedena v rozmezí 1,0 - 1,5 cm za záhyb pod bradu pomocí předního přiblížení.
Obr. Široký podkožní řez byl proveden pomocí substrátu. Musí být uloženo alespoň 0,5 cm podkožního tuku..
Obr.5. Vyobrazena je vyvýšení uzavřeného švového švů Giampapa.
Boční přístup
Je zřejmé, že existují výjimky, když není třeba provádět tyto manévry, a vy můžete s ním manipulovat pomocí bočního přístupu.
Samotný postranní přístup je přiřazen tehdy, když existuje:
- hladká oblast záhybů pod bradou,
- bez výdechu brady,
- nedostatek platých kapel,
- nedostatek viditelných premaxilárních dlažeb.
Obr.6. Ramusův šev. Toto je variace GSS. Dvou řad stehů prochází plošinou. Tento manévr přitahuje svaly nad slinnou žlázou pro další podporu při práci s přebytkem platýsma..
Na druhé straně používám řez pod bradou pouze u mladých pacientů nebo u pacientů středního věku, protože nemají tak výrazný přebytek pokožky a většina problémů je v oblasti brady (obr. 3 a obr. 4). Zbývající problémy s krkem mohou být korigovány liposukcí a utahováním stehem přes miniinzor BTE / Mastoid, jak je popsáno v Giampapa a DiBernardo (obr. 5). Pokud je nadměrná kůže, může být znovu nasazena zpětným směrem pomocí kožní incize s použitím miniincíz v ušní / okcipitální zóně a pomocí úpravy sutury Giampapa Ramirez (obr. 6).
K tomu je nezbytný endoskop, který umožní přesné řízení a kontrolu krvácení. Mentopexy a / nebo bradu implantáty také vyžadují přední řez.
Cervikální tuk a krčka
Odstranění tuku z krku se provádí přímým nanášením nůžek pomocí substrátu. Používám liposukce pouze tehdy, když aplikuji zcela uzavřený přístup nebo snižuji objem těžkých podkožních tukových ložisek a pak se mi dobře děje kontury nožnicemi..
Rozhodnutí o resekci tuku pod digastrickým svalstvem nebo pod platysmovým svalem se provádí během operace..
Obr.7. Při přiblížení se k hlubokému hrdlu se Platitsma otevírá svisle od předního bodu výstupku brady k úrovni karkoidní chrupavky..
Obr.8. Tento anatomický obrobek zobrazuje hloubku krku. Má typický lichoběžníkový tvar a běží na straně slinné žlázy. Červené skvrny ukazují úroveň rozdělení svalů platýsma. Modré značky označují kostní spoje platinového svalu. Bílé přerušované čáry ukazují hranici nalezení hlubokého krku. AVD - přední část digastrického svalu. DC - hluboký krční tuk. RM - svalová platysma zvednutá nad spodní čelistí.
Obr.9. Po resekci cervikálního tuku může být přední část digastrického svalu prošitá jako korzet přes středovou čarou. A: na korzetu se dvěma těly. B: po korzetu s dvojitým břichem.
V případě těžkého a krátkého krku lze předpovídat vysokou pravděpodobnost takového výkonu. Po odstranění povrchového tuku se vyhodnotí obrys krku. V případě konvexnosti je ředitelství vedeno podél středové čáry, odhalující platnost, pak se postupně zavádí přístup k subplatinovým strukturám, počínaje hlubokým tukem (obr. 7).
Tento tuk není omezen na oblast trávicího svalu. Má lichoběžníkový tvar a prochází bočně do zóny pod slinnými žlázami (obr. 8). Pokud odstraníte pouze centrální část, dostanete pod bradou nerovný okraj..
Dalším krokem je vyhodnocení obrysu trávicího svalu, který se nachází proti čelistnímu a hypoglossálnímu svalu. Pokud je digastrický sval konvexní, pak prvním krokem je snaha zvednout tento sval podél středové čáry. Pokud vyplní dutinu a obrys se zlepší, použijeme korzet s obráceným popruhem 3-0 nylon pro přední část trávicího svalu (obr. 9). Pokud to nezlepší kontura, použije se tangenciální odstranění horní vrstvy přední části digastrického svalu. Pokud je před operací detekována ptóza nebo zvětšení slinných žláz nebo je během operace konvexní žláz, je povrchová část žlázy odstraněna z každé strany (obr. 10).
Obr.10. Částečná resekce slinné žlázy přímým subplatinovým přístupem.
Cervikoplastika
Pro hlubokou cervikoplastiku potřebujeme dlouhé a tenké nástroje. Obvykle používám dva lehké navíječe a ovládám krvácení dvěma malými svorkami..
- Platysmový sval se po zvednutí v střední čáře zavře.
- Pokud je platit tenký, neodstraňuji přebytek. Já ho sklopím nebo ohýbám hrany pomocí přerušených stehů..
- V případě konvexnosti platýsmu obvykle dělám dva Z-plasty na předních 4cm svaly. Držím přebytečnou svalovou tkáň tím, že zvednu Ramirez síťovou sítí a / nebo resekuji na samém spodku oblasti, ve které se provádí disekce.
- Nechávám 2 drapáky motýlů připojené k trubkám vakuové nádoby, jedna na každé straně podplatné roviny a jedna na každé straně plošné roviny. Nepoužívám fibrinové lepidlo. Většinou používám odtoky pro 5-6. Den, o něco později, než standardní provoz obvykle vyžaduje. To mi pomáhá zabránit možnému šedému.
Podle těchto tipů získáte spolehlivý a vynikající výsledek. (Obrázek 11-14).
Obr. 11. Předoperační pohled na 55letou ženu. Má tupý úhel mezi krkem a bradu s přebytkem kůže a svalové tkáně platýsma..
Obr.12. Pooperační vzhled po omlazení celého obličeje.
Věnujte pozornost hladkému, čistému a dobře označenému krku a úhlu mezi krkem a bradu. Přístup byl aplikován na pacienta v obou směrech. Byl použit Ramisrez platysmový korzetový tkaninový spoj..
Obr.13. Pacient před a po omlazení obličeje. Zahrnula hlubokou subplatinovou cervikoplastiku s částečným odstraněním slinných žláz na levé straně..
Obr. 14. Pacient před a po omlazení obličeje. Léčba tupého krku vyžadovala hlubokou cervikoplastiku s hlubokou cervikoplastí s odstraněním hlubokého krční tuk a Ramiorezovým chin-mandiomandibulárním implantátem.
Důsledky a komplikace jsou možné po cervikoplastice
Komplikace a důsledky při provádění cervikoplastiky se mohou pohybovat od jednoduchých obtíží až po závažný problém..
- Porážka jedné nebo více větví extrémního nervu mandibuly může mít pro pacienta obrovské následky. Naštěstí může být v mnoha případech vyléčen. Oprava nervu může být urychlena elektrickou myonevrální stimulací. Abyste minimalizovali toto riziko, snažte se vyhnout agresivní liposukci a unipolární kauterizaci..
- Akutní hematom v uzavřené části může být komplikací, která ohrožuje život pacienta. Jakákoli hypertenze by měla být kontrolována a pacienti by měli být neustále sledováni, zejména během prvního dne. Během operace by měla být homeostáza zkontrolována pomocí bipolárního nebo koaxiálního řezacího koagulátoru. Velké a středně velké nádoby by měly být fixovány stehy nebo hemoglipy..
- Podkožní / podkanevní ucpávky způsobené šedou a hematomem mohou být eliminovány řadou injekcí zředěného trimacinolonu. Předcházení šedému vzhledu zahrnuje prevenci hematomů a používání uzavřeného systému malých odtoků po několik dní..
- Nerovnosti obrysu z akumulace zbytkového tuku lze korigovat liposukcí pomocí malých kanyly. Dá se také předcházet vytvořením ostré obrysy s ostrými nůžkami..
- Kožní nekróza způsobená kouřením nebo nadměrným napětím vyžaduje opakovanou korekci poté, co se oblast zhojila a po několika měsících kůže změkne. Prevence zahrnuje předoperační abstinenci od kouření a kontrolu napětí kůže v době uzavření rány..
- Zbytkové vyboulení v důsledku hypertrofie přední části digastrického svalu a / nebo ptózy slinných žláz vyžaduje opakovanou hlubokou cervikoplastiku. Aby se předešlo těmto potížím, vyžadují dobré předoperační hodnocení a důkladné chirurgické plánování..
- Malé plochy zbytkových platýzových pásů lze zlepšit botoxovými injekcemi, zatímco velké plochy vyžadují opakovanou platysmoplastiku. Abyste se vyhnuli zbytkovým pásům platýsma, musíte použít vhodnou chirurgickou techniku..
Obecně platí, že období před jakýmkoli opakovaným postupem by mělo zahrnovat dlouhé čekání, nejméně 6 měsíců, v ideálním případě 12 měsíců. V každém případě může psychologická otázka vést k dřívějším opakování operace..
Korekce estetických a anatomických deformací krku způsobená procesem stárnutí je tedy komplexní proces, jehož plánování a přístupy závisí na počátečním vyšetření. Chirurgické techniky musí být přizpůsobeny problémům, se kterými se můžete setkat. Na rozdíl od jiných částí těla je v tomto případě nutná dobrá znalost anatomie. Chirurgie může být jak velmi jednoduchá, tak vysoce technická. Lékaři by měli mít ve svém arzenálu celou řadu chirurgických technik, aby zajistili nejlepší estetický výsledek. Hluboká cervikoplastika není povrchní cervikoplastika; Toto je zcela jiné chirurgické měření. Hluboká cervikoplastika je mimo výkon běžného chirurga, který se zabývá omlazením obličeje. Musíte mít zkušenosti s diagnostikou problémů s krkem, provádět potřebné chirurgické manévry a být schopni účinně překonat akutní a dlouhodobé komplikace..