Navzdory prokázanému vztahu mezi obezitou a mnoha chronickými nemocemi se po celém světě shromažďují kontroverzní informace o vlivu hmotnosti na očekávanou délku života. Nová paradigma pro hodnocení obezity představuje Americká asociace endokrinologů. Odborníci se domnívají, že při posuzování vlivu tělesné hmotnosti na zdraví pacienta je třeba vzít v úvahu mnoho dalších faktorů..
Co je nebezpečné obezitě
V roce 1950 byla obezita zařazena do mezinárodní klasifikace onemocnění Světové zdravotnické organizace (WHO), jejíž hlavní kritérium bylo diagnostikovat jako index tělesné hmotnosti (BMI). Podle klasifikace WHO z roku 2004 je BMI v rozmezí od 18,5 do 24,9 kg / m2 Za normální je BMI nižší než 18,5 kg / m2 považováno za nedostatečnou váhu; s nadváhou - BMI 25,00-29,99 kg / m2; BMI 30-40 kg / m2, znamená obezitu a více než 40 kg / m2 umožňuje mluvit o morbidní (morbidní) obezitě.
Vzhledem k výskytu obezity v moderním světě se v lékařských článcích objevil pojem "globesity", který zdůraznil význam a globálnost tohoto fenoménu. Podle WHO bylo v roce 2008 nad 1,6 miliardy dospělých obyvatel planety nadváha, včetně více než 500 milionů - obezity.
Výsledky významného počtu epidemiologických studií prokázaly již několik desetiletí vztah obezity s hypertenzí, koronární chorobou srdce (CHD), srdečním selháním, diabetes mellitus 2. typu, rakovinou, bronchiálním astmatem, onemocněními muskuloskeletálního systému, polycystický vaječník, Pickwickův syndrom, obstrukční apnoe ve spánku, deprese a bulemie.
Řada studií ukázala, že obezita přispívá ke zhoršení kvality života, vzniku sociálních, psychologických a ekonomických problémů, zvyšuje náklady na lékařskou péči..
Jaká tělesná hmotnost je považována za přebytek?
Současně probíhající prospektivní studie s cílem posoudit vliv nadměrného BMI a obezity na míru úmrtnosti odhalily smíšené výsledky. V řadě studií tedy míra úmrtnosti souvisela nejen s úrovní BMI, ale také s etnickými charakteristikami struktury různých cílových skupin obyvatelstva. Takže v roce 1999, E. Calle a kol. publikoval výsledky studie, ve které se zúčastnilo více než 1 milion lidí ve Spojených státech. Studie ukázala, že míry úmrtnosti v dlouhodobém horizontu jsou minimální s BMI 22-26 kg / m2 (s malou variací v podskupinách - kuřáky, nekuřáky, muži, ženy, přítomnost či nepřítomnost chronických onemocnění) ve všech zvažovaných podskupinách byla úmrtnost vyšší s hodnotou BMI, která je méně a více než zadané hodnoty. V jiné studii byla nejnižší míra úmrtnosti zaznamenána u afroameričanů s BMI 27 kg / m2 a u bílých Američanů - BMI 24-25 kg / m2. V asijské populaci byly zaznamenány minimální úmrtnosti s BMI 22,5-27,5 kg / m2.
Takže ideální bodová hodnota BMI nebyla v prognostickém plánu identifikována a existuje pravděpodobnost "individuálního normálního" BMI..
Co znamená "paradox obezity"
Kromě toho řada studií ukázala logiku, která porušuje logiku "obezita - riziko chronických onemocnění - riziko předčasné smrti" a výraz "paradox obezity" se stal široce používán. Bylo prokázáno, že mezi jednotlivými skupinami obyvatelstva (starší lidé, pacienti s chronickým selháním ledvin (CRF) a hemodialýzou se srdečním selháním) je přežití vyšší u nadváhy a obézních pacientů..
Takže navzdory skutečnosti, že obezita souvisí se zvýšeným rizikem fibrilace síní, studie AFFIRM (následné vyšetření srdeční fibrilace řídícího rytmu) zjistila, že celková úmrtnost a úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění byla nižší u pacientů s nadváhou. a obezity než u pacientů s normální tělesnou hmotností. V roce 2012, M. R. Carnethon a kol. publikuje výsledky metaanalýzy pěti rozsáhlých prospektivních studií, ve kterých bylo zjištěno, že u pacientů, u nichž došlo k rozvoji diabetu na pozadí normálního BMI, byla obecná kardiovaskulární mortalita a z jiných příčin vyšší než u pacientů, u nichž došlo k rozvoji diabetu kvůli nadměrné BMI nebo obezitu. Podobné údaje byly získány v korejské studii (více než 16 tisíc lidí starších 20 let).
Další velká studie byla provedena na Tchaj-wanu: C. H. Tseng a kol. po nápravě dalších faktorů ovlivňujících mortalitu odhalila nepřímo poměrný vztah mezi BMI a mortalitou všech příčin.
Vzhledem k nesouladu výsledků výzkumu a pokusu o pochopení příčin "paradoxu obezity" byly předloženy různé hypotézy, které vysvětlují tento jev. Bylo prokázáno, že nikoli, a to abdominální obezita (obvod pasu> 88 cm u žen a> 102 cm u mužů), zhoršená kouřením, zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod o 5,5krát. Nicméně v různých oblastech světa mezi populacemi různých populačních skupin etnických skupin se tento index značně liší a výsledky výzkumu v současné době neodrážejí tyto rysy..
Až dosud neexistují přesvědčivé údaje, které by vysvětlovaly příčiny "paradoxu obezity". Mnoho odborníků se domnívá, že údaje o "paradoxu obezity" získané ve výzkumu a metaanalýzách jsou způsobeny metodologickými chybami výzkumu (náhodné, systematické chyby, publikace). Vzhledem k tomu, že bylo jasné, že BMI je pochybnou charakteristikou obezity a velmi kontroverzním rizikovým faktorem, byl formulován poněkud odlišný přístup k hodnocení obezity: rizikovým faktorem je nadměrná BMI kombinovaná s metabolickým syndromem.
Jiní výzkumní pracovníci, kteří se jako skutečný fakt zabývají "paradoxem obezity", se snaží pochopit příčiny paradoxu, uvědomujíc si, že obezita sama o sobě stěží přispívá k lepšímu přežití. Výsledky výzkumu naznačují, že BMI není skutečným indikátorem anatomické hmoty tukové tkáně v těle a neumožňuje diferenciaci poměru tukových, svalových a kostních tkání. V této souvislosti bylo pro diagnózu obezity a vyhodnocování účinnosti její léčby navrženo použití několika dalších laboratorních, instrumentálních a fyzikálních metod pro diagnostiku množství tukové tkáně a "metabolicky normální" obezity (metabolická obezita). Druhá z nich zahrnuje kombinaci následujících znaků: BMI nad 25, hladiny normálního cholesterolu, krevní tlak a hladinu glukózy v krvi, zachovalá citlivost na inzulín, velikost pasu u mužů méně než 100 cm, u žen - 90 cm, dobrý fyzický tvar.
Je zajímavé, že i přes poměrně početné publikace o "paradoxu obezity" doporučení Evropské kardiologické společnosti i nadále ukazují, že jsou pozorovány minimální kardiovaskulární úmrtnosti s BMI od 20 do 25 kg / m2. Současně tato doporučení již obsahují informace o potřebě studovat vztah objemu tukové tkáně určený magnetickou rezonancí nebo počítačovou tomografií s dlouhodobými klinickými výsledky a posuzovat změny v množství tukové tkáně v průběhu času..
Dnes tedy není pochyb o tom, že obezita jednoznačně přispívá k rozvoji řady chronických nepřenosných nemocí a BMI je jednoduché a spolehlivé kritéria pro screening pro hodnocení normální, nadváhy a obezity. Současně, navzdory významnému počtu možných kohortních studií provedených v posledních 10-15 letech v různých zemích světa, nebylo prokázáno, že BMI 25-35 kg / m2 nezohledňuje etnické rysy ústavy, metabolické změny, velikost pasu, poměr tuku a svalové tkáně je rizikovým faktorem pro vyšší úmrtnost (ve srovnání s "normálním" BMI).
Nový algoritmus pro diagnostiku a hodnocení obezity
V řadě studií bylo zjištěno, že mezi těmi, kteří mají nadměrný BMI ve srovnání s normálními nebo sníženými, je lepší míra přežití v přítomnosti řady chronických onemocnění (včetně IHD). Tyto faktory vedly k tomu, že na 23. ročníku vědeckého kongresu v roce 2014 považovala Americká asociace endokrinologů za nový algoritmus pro diagnostiku obezity, který zahrnuje dvě složky:
- hodnocení BMI s korekcí na etnické rysy k identifikaci jedinců se zvýšeným množstvím tukové tkáně;
- přítomnost a závažnost komplikací spojených s obezitou (tabulka 1)
Mezi nemoci a stavy spojené s obezitou patří: metabolický syndrom, prediabetes, diabetes typu 2, dyslipidémie, arteriální hypertenze, nealkoholická tuková játra, syndrom polycystických vaječníků, spánková apnoe, osteoartritida, gastrointestinální reflux, potíže / postižení, aktivní pohyb. 2).
Všichni pacienti s BMI ≥ 25 kg / m2 Doporučuje se podstoupit lékařskou prohlídku s měřením krevního tlaku, velikosti pasu, hladiny glukózy glukózy, lipidového profilu, elektrolytů, kreatininu, jaterních transamináz.
Účastníci konsensu se shodli na tom, že obezita je onemocnění, ale považují za nevhodný přístup založený na číslech. Podle účastníků by definice obezity měla být založena na komplexním zvážení příčin zvýšení frekvence obezity, patofyziologických korelacích tohoto procesu, posouzení rizik komplikací a / nebo stavu komplikací. Navrhuje se zvážit možnost změny samotného pojmu obezita (například chronické onemocnění tukové tkáně - chronické onemocnění založené na adipozitě (ABCD).
Dnes je tedy posun od posuzování obezity na základě BMI (přístup orientovaný na BMI) k hodnocení obezity založené na přítomnosti nebo nepřítomnosti onemocnění nebo chorobných stavů souvisejících s obezitou (přístup zaměřený na komplikace). Pro posouzení stavu všech pacientů se doporučuje 4-krokový přístup:
- screening s BMI upravenými pro etnické rozdíly;
- klinické hodnocení komplikací souvisejících s obezitou pomocí kontrolního seznamu;
- - posouzení závažnosti komplikací pomocí specifických kritérií a -
- výběr preventivních opatření a / nebo léčebných strategií zaměřených na konkrétní komplikace.
Principy korekce obezity
Hlavním cílem léčby je zvážit snížení ITM, ale zlepšení kvality života, prevenci a léčbu následků onemocnění a onemocnění spojených s obezitou. Doporučení týkající se léčby zahrnují změnu životního stylu pro 0. stupeň obezity; v prvním stupni obezity, dále behaviorální terapie s nebo bez léčebné terapie pro obezitu. Dobrým účinkem je snížení hmotnosti o 3 až 10%. Léčebná terapie pro korekci hmotnosti je považována za vhodnou pro BMI vyšší než 27 kg / m2. Ve stádiu 2 obezita s BMI nad 35 kg / m2 Dále zvažuje proveditelnost bariatrické chirurgie (různé typy operací včetně endoskopické chirurgie, aby se snížil objem žaludku). Dobrým účinkem v této fázi je snížení hmotnosti o více než 10%. Současně je třeba poznamenat, že obezita je složitý problém a nemůže být účinně řízena jednoduchými řešeními..
A to i přes obrovský počet studií, které potvrdily vztah přebytku BMI a obezity s chronickými nepřenosnými nemocemi během několika desetiletí, nebyl určen prognostický význam BMI. Stále existuje řada nevyřešených problémů a kontroverzních problémů týkajících se hodnocení a taktiky řízení různých skupin obyvatel zdravých a nemocných lidí na pozadí globálního trendu směrem k nárůstu počtu lidí s nadměrným BMI. Rozsáhle diskutovaný "paradox obezity" vedl k vytvoření nové paradigmatu pro hodnocení obezity u amerických endokrinologů. Získané informace si zaslouží pozornost a diskusi domácích odborníků při vytváření interdisciplinárních doporučení (endokrinologové, kardiologové, terapeuti) o taktikách řízení pacientů a pacientů s rizikovými faktory pro chronické nemoci..
Podle materiálů www.lvrach.ru