Diagnóza a léčba pacientů s primárním selháním vaječníků, známou také jako předčasná menopauza, předčasná porucha vaječníků, dysgeneze vaječníků, hypergonadotropní hypogonadismus vyžaduje od lékaře zvláštní péči a odbornou způsobilost, protože stanovení takové diagnózy významně ovlivňuje emocionální sféru žen. Lékařům je doporučeno, aby byli těmto pacientům více pozorní, aby jim poskytli více času, aby poskytli veškeré potřebné informace týkající se této nemoci..
Poprvé primární ovariální selhání (PNI) popsal americký endokrinolog Fuller Albright v roce 1942 u mladého pacienta s amenorrho syndromem, deficitem estrogenu a hormonem stimulujícím folikuly (FSH). Tento termín použil, aby jasněji ukázal, že ovariální funkce je původně abnormální, jak dokládá vysoká hladina FSH - dokonce vyšší než při nedostatečné sekreci gonadotropinu. Amenorea je spojena s nedostatečným uvolňováním gonadotropinů a nízká hladina FSH může být považována za sekundární selhání vaječníků - nedostatečná funkce vaječníků je sekundární příčinou poruch hypofýzy nebo hypothalamu. Vědec popisoval případ Turnerova syndromu (tj. Stub) u ženy, která neměla žádné fyzické projevy stigmatu.
Později výzkumníci začali používat termín "předčasná menopauza" nebo "předčasné vyčerpání vaječníků", aby popsali procesy podobné menopauze - úplné vyčerpání potenciálně funkčních primordiálních folikulů, konečné zastavení menstruace a nevratné ukončení plodnosti. Nicméně termín, který navrhuje F. Albright, je přesnější..
Více než polovina žen s PNY zaznamenává přerušovanou funkci vaječníků a přibližně 5-10% z nich může otěhotnět bez lékařské manipulace v průběhu času, často mnoho let po diagnóze. Navíc většina pacientů s PNY považuje tento termín za méně hanebný než "předčasné vyčerpání vaječníků" nebo "předčasná menopauza".
V USA je četnost PNA u 20 let starých pacientů asi 1 případ na 10 000, mezi třicetiletými - na 1000 a mezi čtyřicetiletými - na 100 žen. Většina případů stubu je sporadická. Přibližně 10-15% pacientů s PNI má však zatěžovanou rodinnou anamnézu..
Etiologie primárního selhání vaječníků a symptomy onemocnění
Jak víte, při narození, v dívčích vaječnících existuje určitý počet prvotních folikulů, které jsou časem spotřebovány. Prvotní buněčné klíčky se množí v samici plodu až do 4. měsíce březosti. Je zjištěno, že maximální zásoba primordiálních folikulů je 7 milionů.Po dosažení této úrovně klesne jejich počet na 1 až 2 miliony v době narození a na 0,5 milionu v období puberty. Při vyčerpání potenciálně funkčních primordiálních folikulů začíná menopauza.
V etiologii POI lze rozlišit dva hlavní mechanismy: snížení počtu folikulů (vyčerpání zásob) a jejich dysfunkce. Typickými příčinami deplece folikulárního bazénu jsou Turnerův syndrom, chemoterapie a radiační terapie a mutace receptorů FSH a autoimunitní ooporitida mohou být příčinou dysfunkce folikulů..
Klinické projevy primárního selhání vaječníků
U pacientů s Turnerovým syndromem se PNY projevuje jako primární amenorea. Pokud se POI vyvinul po záření nebo chemoterapii, onemocnění má akutní nástup. U žen s předepisováním genu FMR1, autoimunitní ooporitidou nebo idiopatickou PIU nemá historie menstruačního cyklu (MC) žádné zvláštnosti. U mnoha pacientů však může předcházet oligomenorrhea nebo dysfunkční děložní krvácení. Většina idiopatických případů PNY se rozvíjí po menarche a pravidelné menstruaci. U některých pacientů se může objevit menarche, ale později, když je diagnostikován pařez, je retrospektivně odhaleno, že došlo k poly- nebo oligomenorrhea. Často jsou v takových případech dívky nepřiměřeně předepisovány perorální antikoncepce ("OC") k "regulaci cyklu" (bez toho, aby nejprve určily mechanismus, z něhož vycházejí nevhodné MC). U některých žen s PNY se menstruace neobnoví po porodu nebo po zastavení OK. Obecně platí, že přibližně 10% pacientů s FNP má primární amenoreu..
Mnoho (ale ne všichni) žen s PNY vykazuje příznaky nedostatku estrogenu (návaly horka, vaginální suchost, poruchy spánku). Absence projevů nedostatku estrogenu může naznačovat pokračující přerušované fungování vaječníků, což je dobře známo u mnoha žen s POI. Řada lidí zažije horké záblesky, a to i při pravidelných menstruacích..
Je třeba poznamenat, že pacienti s PNY jsou méně spokojeni se svým sexuálním životem, na rozdíl od zdravých žen, i když většina z nich vykazuje sexuální funkci v normálních mezích..
Diagnostická kritéria pro službu PSN jsou:
- věku < 40 лет;
- nepravidelný MC po dobu 4 měsíců a déle (oligo-, polymenorea, menometorrhagie, dysfunkční děložní krvácení);
- hladina FSH odpovídá menopauzálním ukazatelům podle výsledků dvou testů prováděných s intervalem 1 měsíc nebo déle.
Jedinci s PAI mají zvýšené riziko vzniku hypotyreózy a adrenální insuficience. Proto ukázaly stanovení hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu, protilátek proti štítné žláze s peroxidázou a tkáně nadledvin. Stanovení hladiny vaječníkových protilátek se nedoporučuje kvůli nízké specifičnosti tohoto testu. Ženy, které mají protilátky nadledvin, by měly být každoročně testovány na adrenální nedostatečnost. Když jsou detekovány tyroidní protilátky, je nutné každoročně vyšetřit funkci štítné žlázy..
Hypogonadismus je uznávaným rizikovým faktorem osteoporózy. Proto v průběhu diagnostiky PNA by měly ženy provádět základní výzkumy o stanovení BMD. Také je ukázáno ultrazvukové vyšetření, které identifikuje možné příčiny, které mohou vést k zvětšení vaječníků a / nebo zvýšit riziko vaječníků.
Takovou příčinou je nedostatek 17,20-desmolázy nebo autoimunitní ooporitidy [2].
Léčba pacientů s primárním selháním vaječníků
Léčba pacientů s PNI by měla být zaměřena na nápravu endokrinního, genetického, emočního a reprodukčního stavu..
POIS je spojena s řadou endokrinních poruch, které mohou být korigovány pomocí GT. Tudíž použití transdermálního estradiolu obnovuje normální hladinu tohoto hormonu v těle ženy, snižuje vasomotorické symptomy, udržuje vaginální epitel a udržuje přijatelnou úroveň BMD.
Jako lék první linie se používá medroxyprogesteronacetát. Tento progestin má prokázanou účinnost při prevenci hyperplázie endometria u žen, které dostávají úplnou estrogenovou náhradní terapii, což je indikováno u mladších pacientů s POI. Jiné progestiny nemají tento účinek, ale v kombinaci s nízkými dávkami estrogenu se doporučují pro léčbu menopauzálních osob. Tento léčebný režim stabilizuje jejich MC.
Použití OK jako GT v MOT se nedoporučuje, protože vede k nadměrnému příjmu steroidních hormonů v těle, tj. více než je vyžadováno u substituční léčby. Kromě toho perorální estrogeny zvyšují riziko tromboembolie. Použití kontinuálních kombinovaných režimů GT k vyvolání amenorey u pacientů s POI se nedoporučuje, protože to může vést k neplánovanému těhotenství. Je důležité si uvědomit, že GT u pacientů s PNI nemá antikoncepční účinek..
Existuje celá řada předpokladů, že i vysoké dávky hormonů obsažených ve steroidních kontracepcích nemusí účinně bránit těhotenství u pacientů s POI. Riziko spontánního těhotenství u takových žen je 5-10% a oni by si měli udržet kalendář menstruačního krvácení a provést těhotenský test, jestliže jednou menstruaci unikne. Pokud je těhotenský test pozitivní, doporučuje se přerušit léčbu GT. Ženy s body zájmu, které neplánují těhotenství, by měly zvážit použití nehormonální antikoncepce, jako jsou bariérové metody nebo nitroděložní zařízení..
Vzhledem ke zvýšenému riziku osteoporózy u pacientů s PAU je velmi důležité optimalizovat faktory podporující BMD, jako je adekvátní příjem vápníku s jídlem a vitaminem D, stejně jako realizace cvičení zaměřených na snížení nadváhy. U přibližně poloviny pacientů s PNY je nedostatečný denní příjem vápníku (< 1200 мг элементарного кальция в день) и уровень витамина D в крови < 30 нг/мл. Поэтому таким женщинам показано дополнительное потребление кальция и витамина D. Обычно рекомендуется назначать 1500 мг/сут кальция карбоната (соответствует 600 мг элементарного кальция, что составляет половину суточной потребности организма) и 1000 МЕ/сут холекальциферола.
Ženy, které neobdrží zbývající 600 mg vápníku v denním jídle, by měly dostat úplnou náhradní léčbu mikroelementu v dávce 1200 mg elementárního vápníku denně..
Pokud je to možné u pacientů s PNI, bisfosfonáty nejsou prokázány kvůli jejich dlouhému poločasu kostní tkáně a neproveným účinkům na plod..
Bohužel terapie, která zlepšuje funkci vaječníků a obnovuje plodnost, jejíž účinnost by byla potvrzena kontrolovanými studiemi a byla by bezpečná a účinná.