Botulotoxin typu A je známý jako jeden z nejvíce studovaných léků pro profylaktickou léčbu různých typů primárních bolestí hlavy. Specialisté, neurologové si to uvědomují o místním dopadu, možnosti zavedení do libovolného svalu, bezpečnosti, dobré tolerovatelnosti léčby a adherence pacientů, kteří z různých důvodů nechtějí dodržovat dlouhé léčebné kurzy..
V posledních letech je velký zájem o problém chronické bolesti. Vzhledem k omezené kapacitě tradičních léčebných metod pro léčbu a vysokou frekvencí výskytu nežádoucích účinků léků používaných, nespokojenost u mnoha pacientů jsou výsledky léčby jsou často nechuť pravidelně brát pilulky, vzhledem k dlouhé trvání průběhu léčby (až na šest měsíců nebo více), urgentní hledání nových léčebných a chirurgických přístupů k léčbě chronická bolest.
Jedním z fundamentálně nových směrů mezi terapeutickými metodami je použití léků botulotoxinu typu A..
Mechanismus účinku botulotoxinu
Botulistický toxin je protein, který je potenciálním neurotoxinem a je produkován anaerobními bakteriemi Clostridium botulinum. Ve velkých dávkách může botulotoxin způsobit difúzní svalovou paralýzu, autonomní poruchy s možným smrtelným následkem, které se vyskytují v botulismu. Toxin, podávaný jako léčivo ve velmi nízkých dávkách do jednotlivých svalů nebo lokálních kožních oblastí, je však jedinečným prostředkem pro léčbu různých motorických a vegetativních poruch a také korekcí mimických vrásek..
V roce 2000 světová neurologická komunita nazývala botulotoxin “tajemná molekula století”, kvůli jeho efektivnímu použití při léčení různých onemocnění v posledních desetiletích a pravděpodobně současně připomínající tisíciletou historii boje.
Existuje 8 známých sérologických podtypů botulotoxinu (A, B, C1, C2, D, E, F, G).
Sérotypy A, B, E, F a G mohou způsobit botulismus u lidí, ale toxin typu A je nejsilnější. Proto je botulinum toxin typu A (BTA) prvním a nejrozšířenějším sérotypem v klinické praxi..
Hlavním bodem aplikace BTA jsou presynaptické terminály cholinergních synapsí, včetně neuromuskulárních. V injekční zóně toxin blokuje uvolňování acetylcholinu z presynaptických terminálů axonu rozštěpením synaptozomálních transportních proteinů (bloky typu A SNAP-25) a způsobuje relaxaci místního svalstva závislého na dávce.
Procesy presynaptického štěpení transportních bílkovin botulinovým toxinem jsou nevratné a trvají v průměru 30-60 minut a svalová relaxace nastává během několika dní. 1-2 měsíce po injekci začínají růst nové terminály z blokovaných axonů a nové funkčně aktivní synapse (klíčení), původní synapse se také postupně obnoví. To vysvětluje reverzibilitu terapeutického účinku injekcí BTA během 2-6 měsíců. Úplný konec tohoto účinku nastává při obnovení neuromuskulárního přenosu a zastavení postřiku..
Použití botulotoxinu v bolestech
Lokalizace expozice BTA, možnost zavedení do libovolného dostupného svalu, dobrá snášenlivost léčby, bezpečnost, nedostatek systémových vedlejších účinků a dlouhá doba působení se ukázala na základě důsledného vědeckého výzkumu, stanovení terapeutické hodnoty botulotoxinu.
Dnes je známo více než 100 potenciálních indikací pro terapeutické užití BTA..
Publikovalo stovky vědeckých článků a pokynů o klinickém použití botulotoxinu, zejména při léčbě onemocnění a stavů se zvýšeným tónem nebo křečemi kosterních a hladkých svalů. Nejvíce studovaná aplikace BTA v ohniskových dystoniích, spasticitě, mozkové obrně, hyperhidróze, hyperfunkční mimické vrásky.
Ačkoli BTA byl původně používán pro nemoci projevující se zvýšeným svalovým tonusem, jeho analgetický účinek byl zaznamenán dávno. U mnoha pacientů se analgetický účinek objevuje dříve a trvá déle než účinek na svalovou hyperaktivitu. Snížení bolesti může být pozorováno při absenci svalově relaxačního účinku..
Nedávné studie ukázaly účinnost BTA při různých bolestivých syndromech, včetně různých typů primárních bolesti hlavy, bolesti zad, bolesti během “whiplash” poranění, myofasciální bolestivé syndromy, myogenní dysfunkce temporomandibulárního kloubu, chronickou bolest v velkých kloubů (intraartikulární injekce BTA), syndrom lokální alopecie s cephalgia (cephalalgic alopecia areata), sekundární bolesti hlavy pro krční a lebeční dystonie, trojklanného nervu a postherpetickou neuralgií, chronická obličejová bolest s hyperaktivitou žaludečních svalů, chronická pánevní bolest u žen s křečovým spasmem atd. Podstata analgetického účinku BTA u bolestivých syndromů zůstává ne zcela jasné.
Následující mechanismy působení BTA jsou diskutovány.
1) Oslabení dlouhodobé svalové kontrakce svalů v injekční oblasti BTA vede k dekompresi aferentních zakončení svalových nociceptorů (receptorů bolesti) a svalových cév; snižuje uvolňování různých látek, které vedou k senzibilizaci svalových nociceptorů. Výsledkem je odstranění svalových spouštěčů bolestivých záchvatů - místních bolestivých svalových oblastí, které "pracují" jako trvalé nebo potenciální spouštěče útoků. Tento mechanismus je velmi důležitá, a to zejména pro takové běžné chronické onemocnění, jako jsou migréna, protože konstantní nadměrným impulzů z perikranialnyh svalů (svalová stres) je dnes považována za jeden z faktorů, které vedly bolesti hlavy, spolu se známými smyslových podnětů (hluk, světlo, vůně).
2) Snížení (normalizace) aktivity svalového vřetena přičemž eliminuje nadměrnou svalovou kontrakci a jako nepřímý důsledek sníží bolest. Změna aktivity supraspinálních projekcí aferencí svalového vřetena vede ke změně aktivity citlivých systémů na úrovni CNS. Tento mechanismus je diskutován jako projev CNP neuroplasticity v reakci na "poškození" aferentního vstupu..
3) Retrograde transport BTA a / nebo jeho metabolitů do centrálního nervového systému. Na zvířecích modelech ukazuje uvolňování modulace methionin-enkefalin látky ve striatu, enkefalin a substance P v mozku a spinální jádra švu (in vitro) a glutamát (in vivo).
4) potlačení uvolňování nejen acetylcholinu, ale také další neurotransmitery, jako je CGRP, látka P, která umožňuje modulaci smyslového aferentního toku.
5) potlačení neurogenního zánětu - důležitý faktor v patogenezi bolestivých syndromů.
Místní podávání botulotoxinu typu A vede k prodloužené svalové relaxaci, patologický řetězec je přerušený.- “svalové křeče bolesti křeče”. Uvolnění svalů zastaví aktivaci periferních nociceptory, a proto bolest impulsy podél vláken C a Ad-vláken, což vede ke snížení hyperexcitability periferních nociceptivních neuronů v trojklanného ganglionu nebo spinální gangliích, což ovlivňuje periferní senzibilizaci.
V myorelaxaci se také snižuje aferentní tok z svalových vřetén podél ab-vláknitých vláken, které nejsou citlivé na bolest. Tento pokles aferentní tok bolestivých a nebolestivými senzorických vláken snižuje dráždivost neuronů v jádru trojklanného nervu (hlavy a bolest v obličeji), nebo zadních rohů míchy a jader tenké a zúžené nosníky dřeň (somatické bolesti syndromy), což má vliv na centrální senzibilizaci. To znamená, že v důsledku ultra-dlouhodobé myorelaxe BTA nepřímo ovlivňuje stav periferních a centrálních nociceptivních systémů..
Bolení hlavy
Bolesti hlavy jsou jednou z nejčastějších příčin vyhledání lékařské pomoci. První otázkou, kterou má lékař vyřešit, je, zda je bolest hlavy primární, sekundární (symptomatická) nebo smíšená.?
Pouze u 8% pacientů je bolest hlavy způsobena závažnými organickými onemocněními, které jsou často život ohrožující: otok, aneuryzma, traumatické poranění mozku, infekce a další..
V převážnou většině případů trpí pacienti primárními bolestmi hlavy - onemocnění nesouvisející se strukturálními lézemi nebo systémovými nemocemi nervového systému, jejichž hlavním klinickým projevem je bolest hlavy (GB). Podle Mezinárodní klasifikace bolesti hlavy v roce 2004 se jedná o migrénu, bolesti hlavy s napětím, bolestivost hlavy a další vegetační (autonomní) cephalgii trigeminu, stejně jako další vzácné primární bolesti hlavy. Nejčastějšími formami primární GB jsou migréna a tahová bolest hlavy (HDN)..
Historie užívání BTA pro léčbu bolesti hlavy začíná estetickou medicínou. V roce 1992 plastický chirurg William Binder nejprve upozornil na regresi bolesti hlavy u pacientů, kteří byli injikováni BTA, aby napravili mimické vrásky. Toto byl začátek nového směru v terapeutickém použití BTA - léčba bolesti hlavy. U lékařů je takový případ jedinečný, když byl zpočátku”neurologické” droga, která se nakonec stala populární jako vysoce účinný prostředek estetické medicíny, “je zpět” v neurologii s novými indikátory pro jeho použití.
Pro léčbu bolesti hlavy se léky botulotoxinu typu A obvykle podávají v m. Procerus, dvojité v mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis a méně obyčejně mm. Trapezius, Splenius capitis, Sternocleido¬mastoideus.
Použijte dvě techniky:
- “pevné body”;
- “po bolesti” ("Postupujte po bolesti"), kdy výběr bodů pro injekci závisí na umístění bolesti nebo napětí svalů.
Někdy použijte kombinaci technik. Výběr metody závisí na stížnostech pacienta a na datech lékařské prohlídky. Technika “pevné body” často používaný pro migrény a techniku “po bolesti”"- pro napěťové bolesti hlavy a chronickou migrénu, oba přístupy se používají pro smíšené bolesti hlavy.
Přípravky BTA se ředí sterilním solným roztokem podle standardních metod. Připravený roztok je injektován stříkačkou s jehlou o průměru 0,3 cm. Pro injekce v oblasti obličeje, hlavy a krku je lepší používat injekční stříkačky s pevnými jehlami. Celková dávka BTA je vždy stanovena individuálně a závisí na typu bolesti hlavy, závažnosti symptomů, velikosti těla, velikosti injekčních oblastí (oblast hlavy nebo oblasti hlavy a krku). Celková dávka na postup u jednoho pacienta se pohybuje od 1/3 do 2 lahviček léku..
Během uplynulých 13 let bylo provedeno 57 klinických studií, z nichž 28 randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií účinnosti BTA v různých formách napětí a migrény, u kterých se zúčastnilo více než 7500 pacientů. BTA je tedy jedním z nejvíce studovaných léků pro profylaktickou léčbu různých typů primárních bolestí hlavy..
BTA za migrénu
Migréna je jednou z nejznámějších neurologických onemocnění, vyskytuje se u dospělé populace s průměrnou četností 12% (u žen 6% a u žen 18% a u dětí 4%) [28,39]. Migréna má charakteristický klinický obraz. Vyjadřuje se opakovanými záchvaty pulsující GB mírné nebo těžké intenzity trvající 4-72 hodin, převážně jednostranná lokalizace (hemicrania), která se zvyšuje při normální fyzické aktivitě a nutně je doprovázena nevolností (méně zvracením) a / nebo fotofobií, fonofobií. Možné přechodné neurologické příznaky, které obvykle předcházejí záchvatu a trvají nejdéle 60 minut (migréna aura).
Pro usnadnění je tento typ průtoku běžně nazýván “epizodický” migréna. Ačkoli neexistuje taková nosologie v Mezinárodní klasifikaci bolesti hlavy v roce 2004, tento termín formálně odpovídá dvěma klasifikačním položkám - migréně bez aury a migrény s aurou..
Migréna není život ohrožující nemoc, ale významně snižuje kvalitu života pacientů. Migréna Světové zdravotnické organizace je zařazena do seznamu 19 chronických onemocnění, které nejvíce narušují sociální adaptaci pacientů. K určení prediktorů příznivé odpovědi na BTA byly zkoumány klinické rysy migrény a parametrů injekce (dávky, režimy a frekvence podávání). Ukázalo se, že přediktory jsou délka onemocnění (s migrénou trvající až 30 let - výsledky léčby jsou lepší), stejně jako kvalitativní charakteristiky GB (stlačení / stlačení bolesti - implodování nebo bolest v orbitální oblasti - oční).
Chronické každodenní bolesti hlavy
Hlavním důvodem, proč pacienti navštěvují specializované kliniky bolesti hlavy, není “klasické” formy migrény a HDN s epizodickými záchvaty a denní nebo téměř denní bolesti hlavy, které tvoří 40 až 80% všech zásahů. V populaci dochází k chronickým každodenním bolestem hlavy v rozmezí 3-5%. Nicméně podle nedávné studie v Rusku byl tento podíl výrazně vyšší a činil 16,9%.
Termínem chronická denní bolest hlavy (HEGB) se rozumí heterogenní skupina onemocnění, jejichž hlavní charakteristikou jsou velmi časté bolesti hlavy (více než 15 dní v měsíci). Přidělte primární a sekundární formy HEGB. Většina pacientů v této skupině trpí těžkými každodenními bolestmi, které jsou často refrakterní k léčbě; typické úzkostné a depresivní poruchy, které společně určují významné snížení kvality života těchto osob. Více než 90% pacientů s HEBB mělo zpočátku epizodické primární bolesti hlavy..
Zneužívání analgetik a dalších prostředků pro zmírnění bolesti hlavy, které se vyskytuje u většiny pacientů skupiny HEGB (až 80%), je dnes považováno za jeden z nejdůležitějších faktorů pro transformaci epizodických bolestí hlavy na chronickou denní dávku. Nejběžnějšími formami HEGB jsou chronická migréna (25-55%) a chronická HDN (47-70%).
Potenciál botulotoxinu v léčbě bolesti hlavy v poslední době přitahoval pozornost výzkumníků. Bylo provedeno 17 rozsáhlých studií včetně 6 dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných pacientů s celkovým počtem více než 4 800 pacientů. Pacienti s chronickou migrénou, kteří mají převážně jednostranné bolesti hlavy a napětí v okrajových svalů, reagují lépe na léčbu BTA. Nejlepší výsledky jsou uvedeny při opakovaných injekcích (průběh tří injekcí v intervalech 3-6 měsíců).
Další vzácné primární bolesti hlavy
Existují samostatné zprávy o účinnosti BTA při profylaktické léčbě chronického klastru GB, hypnického GB a mincí GB, refrakterní k léčbě.
V současné době se BTA nejčastěji používá v léčbě různých forem primárních bolestí hlavy v následujících případech:
- neúčinnost standardních režimů preventivní léčby;
- těžká migrace (více než 8 útoků za měsíc);
- chronická migréna a kombinovaná bolest hlavy;
- pokud pacient odmítne užívat denní profylaktické léky;
- perikraniální a cervikální napětí.
Je třeba poznamenat, že každé z výše uvedených údajů samostatně postačuje k použití BTA.
GB s kranio-cervikálními formami fokální dystonie
BTA je bezpečná a vysoce účinná při korekci GB spojená s kranio-cervikální dystonií, když je léčivo podáváno v dávkách a podle schémat stanovených hlavní diagnózou - specifickou formou fokální dystonie v kraniokervikální oblasti.
Použití léků BTA je tedy zcela nový směr v preventivní léčbě bolesti hlavy. Kontrolované studie prokázaly spolehlivou účinnost ve srovnání s placebem, přičemž různé formy migrény reagovaly na léčbu BTA lépe než HDN..
Na základě rmj.ru