Urologie

Symptomy a léčba perinefritidy

Perinephritis - zánět parareální vlákniny. Mikroorganismy, které indukují zánětlivý proces, mohou procházet průtokem krve ze vzdáleného orgánu (primární periraphritis) a pohybem z postižené ledvinové (sekundární).

Escherichia coli, Proteus spp. A Staphylococcus aureus jsou převládající mikroflórou, ale také Gram-negativní bakterie jsou nalezeny: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia a Citrobacterspecies. Enterokoky, streptokoky, Clostridium jsou méně často zaznamenávány. V 25% případů je nalezena směsná mikrobiální flóra..

Houby rodu Candida a Mycobacterium tuberculosis jsou častěji izolovány od pacientů s imunosupresí na pozadí HIV, diabetes mellitus, užívání určitých léků, onkologických procesů a po transplantaci orgánů.

Hematogenní infekce se přenáší ve 30%, ze zdrojů:

  • infikovaná rána;
  • vařit;
  • tonzilitida;
  • pneumonie;
  • kazu, atd..

Když infekce ledvinami vstupuje do perirefalického prostoru, který je usnadněn destrukcí vláknité kapsle ledvin, může být tvorba parareálního abscesu komplikací. Pacienti s polycystickou chorobou ledvin a CRF, kteří jsou na hemodialýze trpí častěji (62%).

Infekce se může objevit s průtokem lymfy a krve z ledviny: toto je usnadněno četnými žilními a lymfatickými spojeními - anastomózami mezi ledvinovou kapslí a vláknem..

Je důležité

Hnisavá pyelonefritida s obtížnou obstrukcí bez odpovídající léčby nutně zahrnuje v zánětlivém procesu perirená celulóza s vývojem infiltračně edematózní a pak purulentní formy paranefritidy. 

Zánět začíná v oblasti ledvinové brány, což je usnadněno zvýšením intra-hilarního tlaku. Lymfatický systém trpí, který nese lymfu z ledviny, což komplikuje edém samotné ledviny na pozadí lymfostázy..

Kód ICD-10: N28.8 - Jiná specifikovaná onemocnění ledvin a močovodu.

Co přispívá k rozvoji paranefritidy

Předisponující faktory paranefritidy:

  • neurogenní močový měchýř;
  • vesikoureterální reflux;
  • všechny stavy spojené s obezfekcí obstrukce (močová stagnace v dolních močových cestách);
  • tuberkulóza močového měchýře;
  • zánětlivé procesy v sousedních orgánech: děloha, prostata atd.
  • trauma;
  • iatrogenní poškození během diagnostických studií, operací, manipulací;
  • užívání drog, chronický alkoholismus;
  • potlačená imunita.

Infekční onemocnění střeva, slinivky břišní, jater, žlučníku, prostaty, pleurální dutiny mohou vést k zánětu fibrilace duhovky; paranefritida způsobená osteomyelitidou sousedních žeber nebo obratlů.

Při přímém poškození bederní oblasti může být perirenální hematom komplikován paranefritidou a abscesem..

Klinické projevy paranefritidy

V počáteční fázi je obtížné diagnostikovat paranefritidu. Pacient nejčastěji zaznamenává epizodu infekce močových cest..

Zánět perirenávního vlákna může být doprovázen prodlouženým zvýšením teplotní reakce až na 1-2 týdny, difuzní tupou bolestí v bederní oblasti, v břiše nebo v projekci úhlu kostí a obratle (v hypochondriu) na postižené straně. Závisí na lokalizaci patologického procesu, emitují:

  • nižší (mohou napodobovat známky akutní apendicitidy, abscesu),
  • horní část (porucha pleury),
  • přední (příznaky peritoneální dráždivosti),
  • zadní paranefritida.

Pokud je léze rozsáhlá (všechna vlákna), použijte termín "totální paranefritida".

Pusení přes mezifázové oddělení opouští hranice tkáně, což vede k necitlivosti podél močovodu nebo iliakálního svalu..

Je důležité

Retroperitoneální flegmon a subfrenický absces - důsledky neléčené paranefritidy.

Ve vzácných případech se absces prolíná nezávisle na pokožce bederní oblasti..

Pro bolestivý syndrom se vyznačuje zvýšeným dýcháním a fyzickou aktivitou..

Při vyšetření upozorňuje na nucenou polohu pacienta: dolní končetiny přivedené do těla při narovnávání nohy zvyšují bolest v bederní oblasti na postižené straně. Zakřivení míchy se vyskytuje kvůli ochrannému spasmu svalů v pásu za 48-72 hodin.

S progresí paranefritidy se zaznamenávají pasty kůže, mastné tkáně a vyklenutí v bederní oblasti.

Mezi obvyklé příznaky patří:

  • slabost;
  • špatná chuť k jídlu;
  • pocení;
  • zimnice;
  • poruchy spánku;
  • bolesti kostí.

Podle lékařských statistik uvádí 58% pacientů příznaky do 2 týdnů a pouze 42% hledá pomoc okamžitě..

Stížnosti na paranefritidu nejsou specifické:

  • horečka (66-90%);
  • bolest v bederní oblasti a břicho (40-60%);
  • poruchy dysurie (40%).

Bolest pleury se vyskytuje v důsledku podráždění bránice. Pokud jsou do procesu zapojeny sousední nervy, syndrom bolesti se projeví ve slabinách, stehnech nebo kolenech..

Při palpacích věnujte pozornost citlivosti na žebro. Výskyt silné bolesti v břiše může být ve prospěch velkého abscesu nebo paranefritidy umístěné v dolním pólu ledvin, u pacientů s neexprimovaným tukovým tkáním může dojít k zánětlivé infiltraci.

Diagnostická opatření

Laboratorní diagnostika zahrnuje studium řady testů.

Kompletní krevní obraz:

  • leukocytóza levé směny,
  • zvýšení počtu leukocytů (více než 15 000 buněk / μl je vzácné);
  • zrychlená rychlost sedimentace erytrocytů;
  • anémie.

Azotemie může být přítomna v biochemických parametrech..

Pro objasnění diagnózy se doporučuje provést kulturu kultivace krve, ale je možné izolovat patogen v 50% případů.

Zkouška moči:

  • pyurie u 75% pacientů;
  • proteinurie;
  • hematurie 30%;

Kulturní výzkum (moč na bakposev) účinně v 43-75%.

Instrumentální diagnostika

CT a ultrazvuk ledvin jsou přednostními metodami diagnostiky paranefritidy a parareálního abscesu.

Přibližně 50% případů na rentgenových snímcích získaných po rentgenografii hrudníku, zjištěno pleurální výpotek, atelectáza, infiltrace.

Je důležité

CT vyšetření je nejvíce citlivé a přesné při diagnostice intraabdominálního abscesu (90%) ve srovnání s ultrazvukem. CT vyšetření lépe určuje umístění, velikost, rozsah a interakci s okolními tkáněmi..

Ultrasonografie

Ultrazvuk může vykazovat akumulaci tekutin, otok, který není vizualizován rentgenem. Ultrazvuk se používá jako screening pro podezření na obstrukční uropatii, vyloučení jiného intraabdominálního nebo retroperitoneálního procesu a vyloučení hnisavých komplikací ledvin..

Pokud se parareální absces začne tvořit na pozadí paranefritidy, výsledky ultrazvuku budou záviset na jednotnosti obsahu..

Dávejte pozor

Ultrazvuk dokáže detekovat abscesy o průměru 2 cm nebo více.

Výhody ultrazvuku zahrnují:

  • neinvazivní;
  • nedostatek záření;
  • přenositelnost;
  • relativní dostupnost;
  • možnost použití jako screening;
  • možnost vizuální kontroly při instalaci perkutánní drenáže.

Radiografie

Rutinní abdominální radiografie může odhalit některé abnormality, ale u 40% je tato diagnóza neúčinná..

V podezřelých případech, vyhlazení obrysů, tvorba v oblasti ledvin, jejich přemístění a rotace z akumulace tekutin, paprskové kameny, retroperitoneální plyn (některé bakterie syntetizují plyn: E. coli, aerobacter, méně často klostridium).

Zakřivení páteře s konkávností ve směru léze se vyskytuje přibližně u 50%. V důsledku stlačení volumetrickou tvorbou střevních smyček může docházet k vymístění střevních plynů..

Intravenózní pyelografie

Výsledky intravenózní pyelografie jsou užitečné v 80% případů, ale tato studie se provádí méně často než ultrazvuk, CT a rentgenografie..

Obrázek intravenózní pyelografie je charakterizován prudkým poklesem nebo úplnou nedostatečnou funkcí postižené ledviny (64%), jejího vysídlení (4%), kamenů (14%),.

Zřídka je možné pozorovat proniknutí kontrastního činidla do peri-renální tkáně..

Deformace systému pohár-pánve se objevuje v případě komprese zánětlivého infiltrátu ledvin.

Fluorografie

Obrazy se odebírají během inhalace a během výdechu, po kterém se hodnotí pohyblivost ledvin. Specificita diagnózy je 85%. Obvykle se dýchání může posunout o 2-6 cm, paranefritida s abscesem, orgán je stacionární.

Zobrazování magnetickou rezonancí

Mezi výhody MRI patří absence radiační expozice, lepší citlivost na kontrast, lepší vymezení měkkých tkání, jako je psoas sval, schopnost provádět studii u pacientů s kontrastní nesnášenlivostí a selháním ledvin. Nevýhody zahrnují dlouhý čas zobrazování, necitlivost na kalcifikaci a malé akumulace plynu, omezené použití u některých pacientů s kardiostimulátory, klipy.

Radionuklidové zobrazování

Při radionuklidovém zobrazování je podání galliumcitrátu (Ga-67) indikováno, pokud je anatomie deformována v důsledku vrozených anomálií, předchozích operací, polycystického onemocnění ledvin a chronické pyelonefritidy.

Nevýhody zahrnují:

  • riziko nesprávných pozitivních výsledků u pyelonefritidy, glomerulonefritidy, vaskulitidy a nádorů;
  • vysoká záření;
  • zpoždění před vykreslováním.

Lékařská terapie

Pokud se pacient včas objevil u lékaře a diagnóza odpovídala závažnosti onemocnění, existuje možnost vyhnout se operaci. V současné době je paranefritida méně častá, protože lékaři užívají antibiotika se širokým spektrem účinku a zánět nemá čas se rozšířit na perrenální celulózu..

Výjimkou je riziková skupina (HIV, diabetes, imunosuprese, drogová závislost atd.). V tomto případě existuje možnost, že složení mikroflóry je atypické, což vyžaduje další antibiotika, dávkování a trvání léčby..

Isoniazid, Rifampin a Ethambutol jsou indikovány pro Mycobacterium tuberculosis, houbové infekce jsou léčeny amfotericinem.

Léčba paranefritidy ve fázi infiltrace je vyvolána léky. Bez čekání na výsledky sejby, lékař předepíše antibakteriální drogu s co nejširším spektrem účinku. Dále je možné upravit režim léčby..

Pro úlevu od zánětu pomocí:

  • Fluorochinolony;
  • Aminoglykosidy;
  • Semi-syntetické peniciliny a pr.

Pro snížení bolesti jsou předepsány analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky..

Detoxikační intravenózní léčba pomáhá zmírnit příznaky intoxikace (nauzea, zvracení, slabost).

Dávejte pozor

Je nutné sledovat dynamiku stavu pacienta a zdravotního stavu, spoléhat se nejen na údaje o fyzikálním vyšetření, ale také na instrumentální a laboratorní indikátory.

Pokud byla konzervativní léčba neúspěšná, existuje podezření na přechod k hnisavé formě paranefritidy a je indikována chirurgická léčba..

Spolehlivé znamení potvrzující hnisavou paranefritidu - získání hnisu během punkce.

Operace paranefritidy

Operace s paranefritidou zahrnuje disekci a odvodnění léze, následovanou masivní antibakteriální a detoxifikační terapií. Považuje se za důležité zabránit opakování paranefritidy, aby se zbavili všech kapes, kde se hnis může hromadit. Odvodňovací trubice je obvykle instalována po dobu 5 dnů..

Výhody perkutánní drenáže zahrnují:

  • méně invazivní;
  • rychlé období zotavení;
  • není třeba hluboké anestezie;
  • minimální trauma.
Je důležité

Perkutánní drenáž je relativně kontraindikován u velkých abscesů, naplněných hustým hnisem, protože existuje riziko sepse. Přítomnost plísňových infekcí, kalcifikace, multikomery, komorbidita a nedostatečná funkce ledvin mohou vyžadovat prodloužené chirurgické zákroky..

Pokud je pyelonefritida odpovídající ledviny komplikována sekundárním smrštěním se ztrátou funkce, pyonefrózou, karbunkou nebo abscesem, je možná nefrektomie - operace sání orgánů. Ve vážném stavu pacienta lze chirurgickou léčbu rozdělit do dvou fází: nejprve otevření a odvodnění abscesu a po stabilizaci stavu - nefrektomie.

Odstranění ledvin může být prováděno laparoskopicky nebo otevřeně..

Mishina Victoria, urolog, lékařský referent