Těhotenství

Trophoblastická onemocnění příčiny vývoje, rizikové faktory, léčba

Tropoblastové onemocnění (TB) je patologie, která je vždy spojena s těhotenstvím a je způsobena proliferativní trofoblastickou neoplazií (choriovou destičkou placenty). Skupina onemocnění spojená termínem "trofoblastická nemoc" zahrnuje benigní a maligní novotvary: cystickou skluzavku (může být jednoduchá a invazivní), chorionický karcinom, trofoblastický teratom a trophoblastický nádor placentární vrstvy. Tato patologie se může vyvíjet jak v průběhu těhotenství, tak mimořádně, i po jejím dokončení..

Epidemiologie

Trophoblastická onemocnění je vzácná gynekologická patologie a je 1-1,5% všech maligních nádorů ženských pohlavních orgánů. Podle statistik je pro 1000 narozených 1 případ puchýřků a 100 tisíc všech těhotenství končí dvěma případy vývoje chorionického karcinomu.

Bublinková skluznice častěji se vyskytuje u žen 20 - 24 let. Invazivní forma puchýřů se nejčastěji objevuje ve věku 40 - 49 let a chorionický karcinom diagnostikována u žen ve věku 25 - 30 let.

Incidence TBC v různých zemích světa se liší. Ve Spojených státech existuje pouze 1 případ této patologie na 2000 těhotenství, v Japonsku, 2 případy na 1000 těhotenství av latinskoamerických a jihovýchodních zemích existuje 1 případ trofoblastického onemocnění na 100-200 porodů a potratů.

Frekvenční indexy různých forem TBC se také liší. Kompletní cystická skluznice tvoří 72,2% všech případů TB, částečný cystický skluz - 5%, choriový karcinom tvoří 17,5%, podíl ostatních forem - 5%.

Příčiny a rizikové faktory

Všechny formy onemocnění TBC jsou považovány za jediný etiopatogenetický proces. Charakteristickým rysem trofoblastických nádorů je to, že útvary zahrnují buňky mateřské i otcovské genetické povahy..

Je důležité

Tropoblastové buňky ničí stěny krevních cév dělohy, což je nezbytné k vytvoření zprávy o krvi plodu krví matky. Proto buňky trofoblastických nádorů dostatečně rychle pronikají do oběhového systému ženy a šíří se po celém těle a vytvářejí metastázy v blízkých i vzdálených orgánech (vagina, plici, játra). Tendence k časným metastázám a rozpadu je charakteristickým rysem trofoblastických nádorů..

Předpoklady pro výskyt patologie jsou:

  • změny chorionického epitelu v důsledku proliferace trofoblastových buněk a dystrofických procesů v choriových vilích;
  • změny v těle matky, spočívající ve vývoji dekadentní endometritidy, která vede ke sekundární transformaci vil;
  • virovou degeneraci trofoblastu (v průběhu epidemie chřipky se častěji diagnostikuje klouzání bublin);
  • nutriční deficit s nedostatkem bílkovin v potravě - přispívá k mutacím genů a chromozomů oplodněného vajíčka;
  • vysoká aktivita hyaluronidázy, která ničí stěny cév a přispívá k metastázování atypických buněk;
  • imunologické faktory - plod je považován mateřským organizmem za cizí objekt, který vede k tvorbě protilátek proti němu.

Rizikové faktory pro TB zahrnují:

  • věk (u žen starších 40 let se pravděpodobnost vzniku patologie zvyšuje pětkrát);
  • spontánní potraty;
  • lékařské potraty;
  • mimoděložní těhotenství;
  • úzce související manželství;
  • porod;
  • nedostatek potravinového retinolu a živočišných tuků.

Klasifikace

Podle Mezinárodní klasifikace onkologických nemocí jsou rozlišovány následující histopatologické formy trofoblastických útvarů:

  • Bubble (PZ), který je rozdělen na: kompletní - patologické změny pokrývají všechny choriové villy a částečné - regenerace probíhá pouze v části chorionických villi.
  • invazní nebo destruktivní skluz - vzdělávací bubliny pronikají do stěny dělohy a šíří se po celém těle;
  • chorionický karcinom (chorionepitheliom) - zpravidla pochází z buněk klouzání, ve vzácných případech je tvořena trofoblastickým epitelem, který zůstal po dokončení těhotenství (potrat, porod);
  • kombinace chorionického karcinomu a teratomu nebo embryonální rakoviny;
  • trofoblastický teratom;
  • trophoblastickým nádorem placentární místo.

 Trophoblastové novotvary mohou být:

  • benigní (puchýře);
  • maligní (všechny ostatní formy): nemetastatické formace, metastatické nádory s nízkým nebo vysokým rizikem.

Klasifikace stupňů vývoje TBC (mezinárodní klasifikace FIGO):

  • 1. fáze - trofoblastický nádor je umístěn v děloze, nejsou metastázy;
  • 2. fáze - vznik metastáz v pánvi, vagině a příměsi;
  • Stupeň 3 - vznik plicních metastáz;
  • 4. fáze - výskyt metastáz ve vzdálených orgánech (trávicí trakt, játra, mozek, ledviny, slezina).

Klinické projevy

TBC se začíná vyvíjet po uplynutí latentního období, což je období od data dokončení poslední těhotenství až po očekávaný začátek vzniku trofoblastové formace. Jedinou výjimkou je jednoduchá bublina, která se vyvíjí během období gestace..

Dávejte pozor

Doba latence asi šest měsíců je charakteristická pro destruktivní blýskání. U chorionického karcinomu může být latentní doba prodloužena na 9 let, to znamená, že TB může nastat u žen v perimenózním věku (při menopauze, premenopauze a menopauze).

Jednoduchá bublina sklouzne během těhotenství

Charakteristickým příznakem této formy TBC je výskyt krvácení z genitálního traktu, někdy s uvolněním vezikulů (změněných choriových vil) po 2 - 3 měsících nepřítomnosti menstruace. Také pro jednoduchý PZ existuje typická nesrovnalost mezi velikostí dělohy a obdobím zpoždění menstruace (děloha je mnohem delší), závažný průběh časné toxikózy, časný rozvoj preeklampsie (od 18 týdnů): arteriální hypertenze, preeklampsie. Krvácení dělohy předchází výskyt křečící bolesti dolní části břicha. Vedení gynekologické studie umožňuje stanovit dělohu velmi pružné konzistence, jejíž velikost přesahuje předpokládané trvání těhotenství a významnou velikost tekaluteinovye cystů ve vaječnících (40% pacientů).

Invazivní bublina

Tato forma TBC je charakterizována infiltračním růstem (klíčení v děloze), vysokou pravděpodobností přeměny na chorionepitheliom av 30 až 60% případů metastázou na vnější pohlavní orgány, vaginu a plíce. Patognomický znak destruktivního klouzání je vývoj děložního krvácení. Jak vzrůstá tvorba dělohy, čím dál víc se zhroutí, což vede k vážné komplikaci - perforaci dělohy a krvácení uvnitř břicha. Druhým typickým příznakem invazivní protézy je bolest v bederní oblasti a dolní břicho, jejíž intenzita se rychle zvyšuje. Zvýšená bolest znamená buď hrozbu ruptury dělohy nebo prasknutí, které se vyskytlo..

Chorionepiteliom

Chorionepitheliom se často rozvíjí po odstranění PZ. Tento nádor je doprovázen triádou příznaků: subinvoluce dělohy, přetrvávající sekrece krve v důsledku rozpadu nádoru a stabilizace vysokých hladin hCG nebo jeho zvýšení. Nádor se lokalizuje častěji v děloze nebo v rohu dělohy..

Je důležité

Strašným znakem chorionického karcinomu je výskyt hromadného děložního krvácení, které se může objevit v různých časech: okamžitě po vyčerpání dělohy (potrat nebo potrat), během těhotenství, po porodu nebo po evakuaci lebky. Vzhled krvácení v menopauzálním období může také naznačovat přítomnost chorionepitheliomu..

Kromě krvácení se v důsledku destrukce nádoru a přítomnosti vaginálních metastáz vyskytují serózní a později mačkané výtoky z barvy masového bláta. Dlouhodobé krvácení vede k anemizaci pacienta. Bolest v dolní části břicha a v bederní oblasti je proměnlivá a je způsobena klíčením tvorby dělohy na serózní membráně nebo vznikem metastáz v pánvi a ve střevě.

Známky metastáz

Tvorba metastáz v TB je doprovázena známkami poškození příslušných orgánů:

  • poškození mozku: intenzivní bolesti hlavy, zvracení v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku, pareze, parestézie a dalších neurologických příznaků;
  • plicní metastázy: bolest na hrudi, dechová duševnost, kašel a krvácená krví;
  • vaginální metastázy: detekce tmavě červených uzlin na stěnách vagíny při pohledu do zrcadel, krvácení z nich při zničení stěn cév.

Vzhledem k progresi TBC a dalšímu vzniku metastáz u pacientů se objevují časté příznaky charakteristické pro maligní vzdělanost: náhlé ztráty hmotnosti, slabost, rychlá únava, snížená pracovní kapacita.

Diagnostika

Předběžná diagnóza TB se provádí po důkladném prozkoumání historie, sběru stížností a vyšetření pánve. V historii lékaře upozorňuje na nedávné dokončení těhotenství (potrat nebo potrat, porod, odstranění vajíčka). Mezi hlavní stížnosti pacientů patří nepřítomnost menstruace, výskyt acyklického krvácení a menoragie, bolesti břicha, bolesti hlavy a bolesti na hrudníku, kašel s krví. Gynekologické vyšetření odhaluje kyanotické vaginální sliznice a cervikální, metastatické ohnisky purpurové barvy na vaginálních stěnách. Palpace je určena rozšířenou, těsnou elastickou děličkou s kopcovitým povrchem a omezenou pohyblivostí. Když je děloha ucítána, je možná bolest, která indikuje klíčení nádoru v tkáni pánve. V polovině případů jsou bilaterální cysty na ovariích hmatané..

Další metody průzkumu:

  • Ultrazvuk pánevních orgánů. Ultrazvukové vyšetření se provádí transvaginálním čidlem, informativní hodnota metody je 90%. Umožňuje stanovit velikost dělohy, identifikovat tekaluetinovye ovariální cysty, s PZ k detekci absence plodu a homogenní malý-cystic homogenní tkáň ve formě uviform konglomerátu. Když je trofoblastický nádor určen velikostí, polohou a strukturou (pevné, smíšené, vaskulární) uzliny.
  • RTG hrudníku. Umožňuje identifikovat metastázy v plicní tkáni, jejich počet a lokalizaci.
  • Ultrazvuk břicha, jater, ledvin. Vyloučení / potvrzení metastáz..
  • CT vyšetření, MRI mozku.
  • Panvová angiografie. Je prováděno v případě podezření na chorionepitheliom a destruktivní PZ. Umožňuje identifikovat intramurální a submukózní uzliny tvorby trofoblastů, jejich umístění a velikost.
  • Hormonální studie Obsah hCG v krvi a moči je stanoven, v případě TB se jeho hladina několikrát zvyšuje. Rovněž je určen throfoblastický β-globulin, který umožňuje včasnou diagnostiku potenciálně progresivních forem TBC, a to i při nízkých hodnotách hCG. Pokles placentálního laktogenu v krvi pacienta potvrzuje přítomnost PZ na pozadí nízkého obsahu CG. Postupné snížení laktogenu placenty naznačuje možnou maligní transformaci PZ.

Léčba

Taktika léčby závisí na formě a stupni TBC. S bublinkovou skluzavkou se evakuuje (vakuová aspirace, následovaná kyretáž dělohy). Po odstranění PZ se hladina hCG monitoruje každé 2 týdny, dokud se indikátory nenormalizují, pak se testy na hCG opakují po 2, 4, 8 měsících po dobu dvou let.

Chemoterapie po odstranění PZ je přiřazena v případě:

  • vysoké hladiny hCG po dobu 4-8 týdnů po evakuaci PZ;
  • neustálé zvyšování obsahu hCG v jakémkoli období po odstranění PP (ve lhůtě tří měsíců);
  • histologické potvrzení chorionepitheliom po evakuaci PZ nebo detekci metastáz.

Pokud je zjištěn chorionepitheliom, je předepsána chemoterapie. Může být použit jako jedno léčivo a několik (methotrexát, metotrexát v kombinaci s 6-merkaptopurinem, methotrexátem a aktinomycinem D a dalšími léčebnými schématy). Účinnost léčby cytostatiky se odhaduje hladinou hCG (dvojnásobek normálních hladin hCG v moči). Trvání chemoterapie je 2 - 3 roky..

Indikace pro chirurgickou léčbu:

  • hluboké krvácení;
  • perforace dělohy;
  • neúčinnost chemoterapie (rezistence nádoru k cytostatikům);
  • významná velikost dělohy (více než 10 týdnů těhotenství).

Chirurgickou léčbou je odstranění dělohy (exstirpace dělohy bez příměsí).

Je důležité

Pacienti po léčbě tuberkulózy by měli být na dispenzarizaci po dobu 5 let a každých půl roku, aby provedli ultrazvuk v pánevních orgánech a byli testováni na hCG, podstoupili každoročně rentgenový zákrok plic podle údajů MRI mozku.

Předpověď

Prognóza včasné a odpovídající léčby TBC je příznivá.. Chemoterapie u pacientů s nemetastatickou formou vede k 100% léčení a u pacientů s metastatickou patologií dochází k vyléčení v 70% případů. Reakce TB je možná v 4-8% případů..

Sozinová Anna Vladimirovna, porodník-gynekolog