Příznaky plynové gangrény a rizika léčby / Chirurgie

Plynová gangréna je jedním z nejnepříznivějších onemocnění., z nichž trpí nemocní as kterými musí lékaři bojovat, aby zachránili pacienta nejen zdraví, ale i život.

Nemoc je velmi úzce spojena se skutečností, že došlo ke zranění.. Zkušení lékaři dokonce i při počátečních, ne příliš expresivních klinických projevech diagnostikují plynovou gangrenu (nebo varují před vysokým stupněm možnosti jejího získání), pokud pacientovi přivedou ránu, který je charakterizován rozsáhlou mletí tkáně bohatě kontaminované půdou, pískem a zbytky. Nejčastěji se to děje při obdržení takových ran jako:

střelné zbraně;
roztrhané;
roztrhaný.

Čím silnější zraněná zbraň poškozuje tkáň:

tím větší je riziko plynové gangrény;
a pokud jsou nemocní - výraznější projevy.

Zvláště příznivé podmínky pro patogen jsou vytvořeny, pokud jsou zničeny svalové masivy. (nezáleží na tom, která lokalizace).

Etiologie. Charakteristika patogenu

Plynová gangréna je vyvolána anaerobní infekcí, která vyžaduje vývoj bez kyslíku.. Nejčastějším onemocněním jsou tyto typy anaerob:

Clostridium perfringens;
Clostridium septicum;
Clostridium oedematiens;
Clostridium histolitycum.

Clostridia se záviděníhodnou stálostí žije ve střevech domácích býložravců. Nacházejí se také na kůži a stolici zdravých lidí, kteří si předtím stěžovali kvůli chorobám způsobeným klostridií..

K tomu, aby se rozmnožil příčinný činitel plynové gangrény (pro zahájení onemocnění je nutné určité množství infekčního agens, jinak se nevyskytne), potřebuje živné médium - především mrtvé částice svalů. Jiné biologické tkáně, které jsou v ráně, jsou také vhodné pro "výživu":

fragmenty struktur pojivové tkáně;
fragmenty svalové aponeurozy;
krev;
tkáňový exsudát tvořený v ráně v důsledku patologických procesů, že došlo k úrazu v tkáních.

Další podmínkou úspěšného chovu anaerob je prostředí bez kyslíku.. Zároveň v průběhu rychlé životaschopnosti většina typů patogenů tvoří plyn (nikoliv kyslík).

Charakteristika klostridií jako patogenního faktoru:

charakteristiku jejich patologické aktivity - produkci toxinů. Plynová gangréna na tomto základě patří do kategorie toxikinfekcí;
vysoká invazivita - schopnost snadno se rozšiřovat v tkáních kvůli jejich poškození; dosaženo prostřednictvím vývoje tzv. agresivních faktorů - proteolytických (zničení tkáňové struktury) enzymů. Takže Clostridium perfringens produkuje proteinázu (rozkládá bílkoviny), kolagenázu (rozkládá kolagen, která poskytuje sílu a elasticitu pojivové tkáně), hyaluronidázu (část spojivové, nervové a epiteliální tkáně).

Toxiny vylučované patogeny plynové gangrény jsou jednou z nejsilnějších biologických jedů.. Jedná se extrémně destruktivně a jsou charakterizovány:

hematotoxicitu (zničit krevní buňky - zejména červené krvinky a bílé krvinky);
nekrotoxicita (způsobuje tkáňovou nekrózu);
neurotoxicity (působí destruktivně na nervové buňky); je méně výrazná ve srovnání s neurotoxicitou klostridiových jedů, které způsobují jiné klostridiózy, ale stačí způsobit významné poruchy nervového systému.

Patogeneze

Jedním ze znaků anaerobní infekce, kvůli které je onemocnění klasifikováno jako závažné, je velmi rychlé rozložení v tkáních., kvůli kterému je celé tělo opilé.

Infekce "proniká" do tkáně a využívá porušení jejich integrity. Nejčastěji k tomu dochází, když:

traumatické slzy horních a dolních končetin;
zranění některého z oddělení hrubého střeva (s úrazem břicha, zřídka s atypickými sexuálními způsoby spokojenosti s postižením konečníku, kdy se při bezvědomí vyskytly sexuální potěšení v přírodních podmínkách);
vniknutí cizích těl v tkáni (jak ve vojenských podmínkách, tak iv domácnosti);
rozdrcené rány (mělké, ale rozsáhlé porušování integrity tkání, když z těch pozůstatků v doslovném smyslu tkáně "kaše").

Plynová gangréna se může vyvinout i z nejmenšího rána. Patogen hledá prostředí bez kyslíku, velmi rychle se adaptuje na tkáně a poté se rychle rozmnožuje, jeho množství se rychle zvyšuje. Klasicky se choroba rozvíjí:

během prvního dne od okamžiku úrazu;
v některých případech dokonce i v prvních hodinách;
méně často - po dobu 2-3 dnů.

Hlavním patogenetickým znakem klostridií je převaha nekrotických procesů v tkáních u zánětlivých (tyto se nemusí vůbec objevit).

Symptomy plynové gangrény, v závislosti na patogenu

Klinické příznaky plynové gangrény závisí na typu anaerobní infekce, která způsobila onemocnění. V některých případech je možné stanovit typ patogenu i bez sečení a mikrobiologického výzkumu..

Při porážce Clostridium perfringens se vyskytují:

nekróza (úmrtí) tkání;
fibrinolytický průběh (úroveň krevního srážení klesá);
výrazná hemolýza (destrukce) krevních buněk (patogen vylučuje velké množství hemolytického toxinu);
těžká intoxikace těla.

Clostridium septicum se vyznačuje:

krvavé serózní otoky tkání;
uvolňování plynu v malém množství (ale ne vždy);
zničení červených krvinek;
hypotenze;
závažné abnormality srdečního rytmu - jsou obzvláště nebezpečné, pokud jsou již diagnostikovány změny srdečního svalu.

Clostridium oedematiens vyvolává:

otoky tkání, které se v postižených tkáních velmi rychle zvyšují a rychle zachycují nová tkáňová pole;
velké množství plynu;
hromadné ničení červených krvinek.

Clostridium histolitycum je charakterizován takovým patologickým účinkem, jako je:

"rozpouštění" živých tkání (z nich zůstává amorfní tkáň "kaše");
"tavení" svalů (jejich struktury se ztenčují, atrofie svalů);
fúze pojivové tkáně.

Clostridium histolitycum, působící na proteolytické toxiny, je extrémně aktivně erodující tkáně. Po 10-12 hodinách jsou zničeny tak, že kosti jsou viditelné - jako by nebyly biologické tkáně, ale vosky, které se taví pod vlivem vysoké teploty..

Plynová gangréna je stejně výrazná jako lokální změna na úrovni tkáně a běžných příznaků. V závislosti na tom, jaké symptomy převládají, rozlišujeme 4 typy onemocnění:

emfyzématózní (klasická);
edematous;
phlegmonous;
putrid (nebo putrid).

Klinické příznaky emfyzematózní formy

V oblasti rány se objeví edém, který se rychle rozšiřuje do okolních tkání, dále pak dále. Od samého začátku lidského obydlí v lidském těle uvolňují mikroorganismy toxiny, které po akumulaci vedou k nekróze tkání. Souběžně dochází k výrazné tvorbě plynu. Subjektivně se pacient stěžuje na silnou bolest v raně

Charakteristika rány:

vysuší;
jsou pozorovány rozsáhlé oblasti nekrózy;
rozpadavá svalová hmota v ráně se rychle stává mrtvým;
zbytky svalů získávají šedozelenou barvu;
po nějaké době dochází k pachu těla, což svědčí o úplném rozkladu svalů;
granulace, které obvykle naznačují počátek procesu hojení, nejsou pozorovány;
pokud stisknete tkaninu kolem rány - z ní začne unikat kapalina krví, uvolní se plyn, ale není tu žádný hnis.

Kůže kolem rány:

bledý;
studený na dotek;
bodkované hnědo-hnědé.

Pokud je postižena končetina:

po nějaké době zmizí puls na svých periferních nádobách;
objekty získají hnědý odstín;
taktilní, bolestivá teplotní citlivost klesá až do okamžiku úplného zmizení;
smrt přichází všude.

Klinické příznaky edematózní formy

Otok, který je pozorován kolem rány, se velmi rychle zobecňuje - rozkládá se od samotné rány.. Ztráta edému je tak silná, že se tkáně na očích doslova zvětšují.

Charakteristika rány:

plyn je nepřítomen nebo je produkován ve velmi malém množství (jeho bubliny mohou být pozorovány v malém množství během rentgenové difrakce);
hnis není pozorován;
tam jsou upozornění na barvu maso slopů (jako voda, která se stala růžově červená poté, co bylo maso v něm vyprané);
svaly jsou vyvýšeny nad povrch rány, vzhledem k tomu, že na nich jsou tlačeny edematózní tkáně, získávají charakteristickou bledou barvu;
podkožní tuk se stává želé, získává zelený odstín.

Kůže kolem rány:

bledý;
s charakteristickým brilantním odtokem;
napětí;
chladu při palpaci.

Pokud se proces rozvíjí na končetině:

puls zmizí;
rychle se rozvíjí, dochází ke smrti celé končetiny.

Klinické příznaky flegmonózní formy

Flegmonózní forma ve srovnání s jinými klinickými formami plynové gangrény se nevyvíjí tak rychle a ovlivňuje omezenou oblast těla.

Charakteristika rány:

povrch rány je pokryt hnisavými sekrety;
pozorovány plynové bubliny;
Tkáně jsou omezeny na proces, po určitou dobu je možné odhadnout hloubku procesu (na rozdíl od dvou výše popsaných forem, ve kterých změny, dokud absorpční tkáně nebudou absorbovat celé pole), mohou být také identifikovány hluboké a povrchní formy destrukce tkáně ;
svaly, které jsou viditelné v ráně, jsou zachovány ve větší míře než v předchozích formách plynové gangrény - nejsou úplně roztavené, ale mají nekrotické oblasti, jsou charakterizovány růžovým nádechem.

Kůže:

bledé, ale ne výrazné:
teplý na dotek (s flegmonózní formou, teplota tkání se obvykle nezmenšuje);
otok kolem rány není úplný a neomezený, ale omezený, mírný;
nejsou pozorovány kožní skvrny, mohou se vyskytnout některé nevyjasněné skvrny rozptýlené na kožních polích blízko léze.

V této podobě existují známky zánětu, který se může šířit po intermuskulárních prostorech. Vzhledem k tomu, že edém tkání je mírný, puls na periferních cévách zůstává s porážkou končetin.

Klinické příznaky zmrzačené (putrid) formy

Je charakterizován rychlým vývojem a téměř bleskovým rozpadem. Všechny změny se týkají hlavně subkutánního tuku a intermuskulárních prostorů..

Charakteristika rány:

dochází k vyprazdňování hnilobného charakteru, smíchaného se záhyby mrtvých tkání a plynových bublin s ostrým hnilobným, velmi nepříjemným zápachem, který je cítit i ve vzdálenosti několika metrů od pacienta;
svaly, které jsou viditelné v ráně, charakterizované špinavou šedou barvou;
dochází k velmi rychlé nekróze vazivové tkáně svalů, svaly zůstávají bez přirozeného individuálního "obalu" a jako by se spojily dohromady.

K čistým změnám dochází kvůli tomu, že houbovité bakterie se spojují s anaerobní infekcí - vzniká druh symbiózy, jejíž přítomnost vysvětluje tak rychlý útok na tkáň. Toxické látky vylučované těmito mikroorganismy jsou univerzální ve své destruktivní schopnosti: mohou zničit proteiny jakékoli tkáně - včetně cévních stěn, což vysvětluje výskyt sekundárního erozního krvácení.

Dalším významným rozdílem tohoto druhu plynové gangrény z jiných forem je tropismus (tendence) poškozovat tkáně perineu (zejména v oblasti konečníku) a mediastinum. Zatímco emfyzematózní, edematózně toxické a flegmonální formy ovlivňují hlavně končetiny (stejně horní a dolní).

Společné klinické příznaky charakteristické pro všechny formy plynové gangrény

Navzdory skutečnosti, že klinické období plynové gangrény se může lišit v čase - od 1-2 dnů do několika hodin - inkubační doba (doba od okamžiku, kdy se mikroorganismy dostanou do tkání a vývoj jejich patologické aktivity) je přibližně stejná a je 2-3 dny. Ve srovnání s inkubační dobou ostatních infekcí je to považováno za krátké. V některých případech dochází k vývoji blesku, kdy několik hodin přechází od okamžiku infekce až k nástupu násilných příznaků..

Společné příznaky pro všechny formy jsou stejné:

palpitace srdce (až 120-140 úderů za minutu);
rychlé dýchání, v některých případech povrchní;
hypotenze (snížení jak systolického, tak diastolického tlaku);
hypertermie od počátku onemocnění; pokud je zvýšená tělesná teplota udržována na 38-39 stupních Celsia, považuje se to za špatný prognostický znak;
v důsledku poškození ledvin toxinem infekčního agens je jejich vylučovací funkce vážně narušena. To se projevuje oligurií (menší množství uvolněného moči než normálně), které se může v průběhu onemocnění přeměnit na anurie (vůbec se nevyvíjí moč). V závažných případech může dojít k hematurie - krev v moči může být způsobena poškozením glomerulů ledvin.. Detekuje se jak v malých množstvích, určených pouze laboratorní analýzou, tak ve velkém, když se barva moču ze slaměné žluté změní na barvu maso..

Když plynová gangréna rychle vyvine známky dehydratace, což je další nebezpečné prognostické znamení:

pokožka se stává suchá na dotek;
rty suché a popraskané;
suché v ústech (až do obtížnosti a neschopnosti polykat);
rozvíjí pocit bolestivé žízně;
pocení je sníženo;
tmavé kruhy se objevují pod očima;
pokožka se stává suchá a chabá, jako u starších osob (u starších lidí s věkem souvisejícími změnami v kůži, tento příznak je méně patrný), pokouší se to trvat v záhybech, protože se ztratí elasticita pokožky;
spojivka se vysuší, což nelze eliminovat, dokonce ani blikat; oči se zdají být potopené;
projevuje se pocit obecné slabosti;
v pokročilých případech dehydratace je vědomí pacienta narušeno až do polo-deliriózního stavu.

Také se vyznačují známkami centrálního nervového systému:

vzrušený stav; v některých případech jsou pacienti naopak potlačeni, uzavřeni; stav závisí na tom, které středy mozku jsou ovlivněny toxiny vylučovanými příčinným činidlem plynové gangrény;
v rozrušeném stavu dochází k logaritmu (nadměrné přetrvávání), v depresi - mlčení, dokonce i neochota odpovídat na otázky příbuzných a zdravotnického personálu;
krutá nespavost.

Pokud léčba není zahájena okamžitě, pak v důsledku těžké intoxikace celého těla, smrt nastane během 2-3 dnů..

Diagnostika plynové gangrény

Příznaky plynové gangrény jsou tak odlišné, že je téměř nemožné učinit chybu při správné diagnostice na základě klinických údajů. Hlavní nápověda spočívá v kombinaci znaků jako:

skutečnost značné újmy;
typická rána;
známky obecné intoxikace;
rychlý vývoj onemocnění.

Diagnostiku lze potvrdit:

Rentgenové vyšetření (kvůli bublinám v svalových tkáních, zdá se porézní, v některých případech připomínají včelí buňky);
mikroskopické vyšetření sekretu rány (obsahují klostridiu ve formě prutů, které získávají charakteristickou modrofialovou barvu, když jsou obarveny Gramovým nátěrem). Plodiny nejsou relevantní, i přes rychlý rozvoj onemocnění: pacient může zemřít ještě předtím, než rostou kolonie mikroorganismů;
laboratorní krevní test.

V krvi jsou pozorovány následující změny:

snížení hladiny hemoglobinu na 70-100 g / l;
snížení počtu červených krvinek na 1-1,5 * 10¹²/ l;
zvýšení počtu leukocytů na 15-20 * 10¹²/ l, posun levokocytového vzorce doleva (vzhledem k tomu, že se zvyšuje počet jader-nukleofilů, objevují se mladé formy, neexistují žádné eosinofily). Přes destruktivní účinek klostridiového toxinu na leukocyty, nejprve se jejich počet zvyšuje jako aktivace imunitního systému těla.

Klinický obraz není podobný projevům jiných infekčních onemocnění, avšak v některých případech se diferenciální diagnostika provádí s:

fasciální tvorba flegmonu (nezpůsobuje poškození svalů);
hnilobná infekce (charakterizovaná skutečností, že nedochází k tvorbě plynu, rozvoj symptomů je mírnější, nedochází k masové destrukci tkání).

Léčba plynové gangrény

Pokud by příznaky plynové gangrény nebo podezření na jejich výskyt měly být použity na:

chirurgická léčba;
energetické obecné činnosti.

Chirurgická léčba zahrnuje:

vyříznutí všech poškozených tkání (mrtvé a nerealizovatelné); není řeč o šetřícím chirurgickém zásahu - měly by být ošetřeny všechny podezřelé oblasti;
disekce do všech možných hloubek tkání a fascií kolem rány (protože anaerobní infekce zemře při kontaktu s kyslíkem). Takové řezy se nazývají lampasse. Pouze velké cévy a nervové kmeny mohou sloužit jako relativní bariéra pro širokou chirurgickou intervenci, ale pokud existuje ohrožení života pacienta vytvořeného plynovou gangrenou, raději radikálně otevřou tkáň, pokud je potřeba zastavit krvácení);
maximální odtok pro dostatečný odtok z rány; je nutné vypustit každou "kapsu" v tkáních;
extrémně důležité: obvaz se nepřekrývá, rány by měly být otevřené;
spodní část a okraje rány musí být ošetřeny antibiotiky;
pokud jsou tkáně končetin ohroženy a diagnóza onemocnění je potvrzena, pak s dalším rozšířením plynové gangrény v naléhavém pořadí je nutná amputace končetiny nebo exartikulace (amputace hladiny kloubu). Poranění po takové operaci nemůže být šit.

Jako doplněk k chirurgickému zákroku je ukázána hyperbarická oxygenace - saturace těla pacienta kyslíkem.. Za tímto účelem se pacient umístí do komory, ve které se tlak zvýší na 3 atmosféry. Zasedání trvají 2-2,5 hodiny - první den alespoň 3krát, pak 1krát později. V žádném případě by hyperbarická okysličení neměla být považována za alternativní metodu, která by měla být použita místo chirurgického zákroku..

Dávejte pozor! Vzhledem k tomu, že rány zůstávají otevřené, aby se zabránilo dodržování interní (přídavné) infekce, měla by být provedena pečlivá dezinfekce místnosti, ve které je pacient umístěn, pomocí dezinfekčních prostředků a pomocí křemenných lamp.

Obecné ošetření:

intenzivní infuzní terapie (roztoky albuminu, plazmy, elektrolytu a bílkovin (komplexy) se podávají intravenózně;);
v případě těžké anémie a zhoršení ukazatelů červené krve - transfúze plné krve nebo erytrocytů;
parenterální podávání vysokých dávek antibiotik (důležité: prováděné intravenózně nebo intraarteriálně);
intravenózní podání antigangrenních sér v dávce 150 000 AU (zpočátku by mělo být sérum rozpuštěno v izotonickém roztoku chloridu sodného a zahřáté na teplotu 37-37 stupňů Celsia). Pokud je identifikován patogen, pak jsou injektovány monovalentní séra, pokud ne, polyvalentní, které postihují všechny typy klostridií způsobujících plynnou gangrénu..

Pacienti s plynovou gangrenou by měli být izolováni v samostatné místnosti.. Pro ně je nutné přidělit samostatnou ošetřovatelskou pozici..

Všechny položky, které se týkají takového pacienta (prádlo, předměty pro domácnost, nádobí, chirurgické nástroje), by měly být pečlivě zpracovány podle pokynů speciálně určených k nalezení pacienta s plynovou gangrenou v klinice.

Vegetativní formy bakterií (ve skutečnosti příčinné faktory onemocnění) umírá varu. Ale Clostridium jsou schopné tvořit takzvané exospory, které mohou odolávat teplotám 100 ° C a umírat pouze při opakovaném (frakčním) varu.

Sada nástrojů by měla být zpracována:

v sušárně (metoda sterilizace vzduchem), kde je ovlivněna teplotou 1500 stupňů Celsia;
v parním sterilizátoru pod tlakem 2-2,5 atmosféry.

Během vývoje infekčního procesu se v lidském těle vytvářejí antitoxiny a vytváří se antitoxická imunita. Lze jej odhadnout stanovením hladiny séra:

antitoxin;
anti-enzymatické protilátky.

Intenzita této imunity je však nízká - jak antimikrobiální, tak antitoxická. Antimikrobiální látky:

nejsou vyráběny v dostatečném množství;
nemají ochranné vlastnosti, aby zabránily množení klostridií.

Proto úroveň této imunity nestačí na to, aby se vyrovnala s plynovou gangrenou, pokud její patogeny znovu vstoupí do těla osoby, která dříve prožila plynnou gangrénu. Proto při opakované infekci rizika zůstávají stejná, klinická a lékařská taktika se nemění.

Prevence

Pokud by se klostridií s rozsáhlými zranění dostala do rány, její jednoduché praní, i kdyby se používaly moderní antiseptiky, nebude schopen ochránit osobu před onemocněním plynovou gangrenou o 100%. Proto Primární léčba rány se provádí co nejdříve po úrazu.. Chirurgická excizie tkání se provádí - ale nejen odstranění mrtvých, ale také životaschopných v tkáních zdravých. Opatrně očistěte spodní část rány.. Takovéto hluboké čištění zahrnuje výraznou reakci na bolest, proto by chirurgická léčba rány měla být provedena v rámci:

anestezie vedení;
anestezie.

In arzenál preventivních metod - anti-gangrenózní sérum. Ovšem, jak ukazuje praxe, neopravňují preventivní naděje na ně - aniž bychom zmínili, že podávání takového séra často vede k závažným komplikacím (zejména k rozvoji závažného anafylaktického šoku).

Navzdory jejich virulence, vitalitě a agresivitě jsou anaerobní bakterie mikroorganismy citlivé na účinky antibiotik.. Proto je třeba po provedení primární chirurgické léčby rány provést léčbu širokospektrálními antibiotiky:

místní (antibiotická léčba povrchu rány);
společné (parenterální podání).

Lékaři, kteří ošetřují pacienty s plynnou gangrenou (operující chirurgové, asistenti, ošetřující lékaři), provádí lékařské jmenování (zdravotní sestry, ošetřovatelky) a starají se o ně (zdravotní sestry, zdravotní sestry) by se měli obzvláště důsledně řídit pravidly osobní hygieny:

ošetření ústní dutiny a kůže by se mělo provádět v neporušených gumových rukavicích. Po každé, dokonce i při nejmenší manipulaci, během které byl pacient dotyčný, by měly být dezinfikovány rukavice (pro tento účel se používá chloraminu, roztoku kyseliny karbolové, Lysolu a dalších roztoků;
Obvaz se musí shromáždit v samostatných lékařských obalech a spálit ihned po oblékání a obaly, které jsou pro něj používány, by měly být důkladně dezinfikovány..

Předpověď

Prognóza plynové gangrény je obtížná.

Kvůli masivním, rychle se měnícím změnám v těle se pacienti musí podrobit dlouhodobé rehabilitaci po zotavení.. Zdraví se obnovuje po dlouhou dobu poté, co utrpěl těžké formy onemocnění - ne definitivně..

V mnoha případech jsou poškození končetin ohroženy pacientem kvůli amputaci nebo exartikulaci postižené paže nebo nohy prováděné ze zdravotních důvodů..

Při opožděné léčbě (i při zpoždění několika hodin) je prognóza pro život nevýhodná..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, lékařský konzultant