Peritonitida je zánět peritonea. Onemocnění je zvažováno v rámci koncepce "akutního břicha", který je charakterizován bolestí břicha a svalovým napětím přední břišní stěny. Navzdory skutečnosti, že se každým rokem léčebné metody stále více zlepšují, peritonitida není méně nebezpečná. Míra úmrtnosti při peritonitidě je stále poměrně vysoká. Takže u lokální peritonitidy je míra úmrtnosti 4-6% a při difuzních - více než 45%.
Příčiny peritointu
Peritoneum je serózní membrána, která pokrývá břišní orgány. Peritoneum, které obklopuje vnitřní stěnu břicha, se nazývá parietální a povrch orgánů se nazývá viscerální. Celková plocha peritonea je přibližně 2 metry2.
Peritoneum má absorpční kapacitu, která je označována jako resorpční funkce. Současně má schopnost uvolňovat tekutinu, stejně jako fibrin do břišní dutiny - to je exsudační funkce. Obvykle jsou tyto procesy vyvážené a břišní dutina obsahuje pouze malé množství tekutiny mezi vrstvami peritonea. Během patologického stavu se aktivují exsudační procesy, což je důvod, proč se v břišní dutině může hromadit velké množství tekutin..
Stává se peritonitida primární, kdy se onemocnění vyvíjí v důsledku vstupu mikroorganismů do břišní dutiny krví nebo mízním proudem a sekundární, kdy se onemocnění projeví se zánětem, perforací, poškozením orgánů v břišní dutině.
Je možné identifikovat následující příčiny vedoucí k výskytu peritonitidy:
- Zánětlivé procesy vyskytující se v břišních orgánech (apendicitida, cholecystitida, salpingitida atd.);
- Perforace v břišních orgánech (žaludeční nebo duodenální v peptickém vředu, příloha v gangrenózní nebo flegmonózní apendicitidě, žlučník v destruktivní cholecystitidě, tlustého střeva v nespecifické ulcerózní kolitidě);
- Poškození břišních orgánů;
- Operace prováděné na břišních orgánech;
- Hematogenní peritonitida (pneumokoková, streptokoková, atd.);
- Zánětlivé procesy jakéhokoli původu, které nejsou spojené s břišními orgány (flegmony břišní stěny břicha, purulentní procesy lokalizované v retroperitoneálním tkáni).
Tam jsou bakteriální a aseptický peritonitida. Kauzálními činidly bakteriální peritonitidy jsou jak aerobní mikroorganismy (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, stafylokoky), anaerobní bakterie (bakterie, klostridie, peptokoky). Peritonitida je často vyvolávána mikrobiální asociací, tj. Kombinací několika mikroorganismů..
Aseptická peritonitida se rozvíjí po styku peritonea s krví, gastrointestinálním obsahem, žlučí, pankreatickou šťávou. Je pozoruhodné, že po několika hodinách se mikroflóra podílí na patologickém procesu a aseptická peritonitida se změní na bakteriální.
Druhy peritonitidy
V závislosti na výskytu zánětlivého procesu se tyto formy peritonitidy vyznačují:
- Lokální (zaujímá jedno anatomické oddělení břišní dutiny);
- Rozptýlené (2-5 anatomických úseků břišní dutiny jsou zahrnuty);
- Celkem (šest nebo více anatomických částí břišní dutiny).
Důležité je také zvážit typ exsudátu.. Takže v závislosti na povaze exsudátu jsou tyto formy peritonitidy odlišné:
- Serous;
- Fibrinous;
- Purulentní;
- Hemoragická;
- Gall;
- Fekální;
- Smíšené.
Peritonitida je také akutní a chronická.. Chronické onemocnění častější se systémovými infekcemi těla (syfilis, tuberkulóza). Akutní peritonitida postupuje ve třech fázích: reaktivní, toxická, koncová.
První stupeň (reaktivní) se zaznamenává v prvních 12-24 hodinách onemocnění. Během tohoto období se objeví otok peritonea, exsudace se ztrátou fibrinu. Klinickým obrazem jsou zejména výrazné místní příznaky onemocnění..
Druhý stupeň (toxický) se rozvíjí za 24-72 hodin. Během tohoto období vzroste toxikóza, v důsledku čehož převažují všeobecné symptomy intoxikace oproti místním.
Třetí stupeň (terminál) se rozvíjí po 72 hodinách. Toto období je charakterizováno těžkou intoxikací..
Symptomy peritonitidy
Všechny příznaky pozorované během peritonitidy lze rozdělit na místní a obecné. Lokální symptomy se vyskytují v reakci na podráždění peritoneálního exsudátu, žluče, žaludečního obsahu. Patří mezi ně bolesti břicha, svalové napětí přední břišní stěny, stejně jako pozitivní příznaky peritoneální dráždivosti, které doktor dokáže během vyšetření zjistit. Časté symptomy se vyvíjejí na pozadí intoxikace. Jedná se o takové nešpecifické příznaky jako horečka, slabost, tachykardie, nevolnost, zvracení, zmatenost.
Kromě toho se u pacienta zaznamenávají nejen příznaky zánětu peritonea, ale také příznaky základního onemocnění, které vyvolalo peritonitidu.
Symptomy první fáze peritonitidy
První známky peritonitidy jsou konstantní, nikoliv potlačující bolest v břiše, která se zhoršuje změnou polohy těla. Pacient tedy leží na zádech nebo na boku s kolenami přiváděnými do žaludku a snaží se znovu nepohybovat. Lokalizace bolesti závisí na umístění patologického procesu v peritoneu..
Při vyšetření pacienta doktor dokáže identifikovat napětí svalů přední břišní stěny. Při peritonitidě existují pozitivní příznaky peritoneální dráždivosti. Abyste zjistili příznaky Shchetkina-Blumberg, musíte pomalu stisknout žaludek, ruku na několik vteřin a pak ostře stáhnout. Pokud se v této chvíli objeví ostrá bolest, pak má osoba peritonitidu.
Mendelův příznak je určen perkusí (poklepáním) celého břicha. Reakcí pacienta může lékař určit nejen zvýšení bolesti, ale také lokalizaci patologického procesu.
Z běžných příznaků pacienta, horečky, tachykardie, zvýšeného krevního tlaku, suchých sliznic a nevolnosti s zvracením.
Symptomy druhé fáze peritonitidy
Během tohoto období může být bolest břicha méně výrazná. Svalové napětí přední břišní stěny, stejně jako příznaky peritoneální dráždivosti jsou přítomny, ale stanou se méně výraznými. Symptomy, jako je zpožděná stolice, nadýmání, abdominální distenze způsobená střevní parézí, přicházejí do popředí. Tam je hojné zvracení s fetid zápach..
Zvýšené symptomy celková intoxikace. Pacientova srdeční frekvence se zvyšuje (přes 120 úderů za minutu), pokles krevního tlaku. Teplota, jazyk a sliznice úst jsou suché a znaky jsou špičaté..
Symptomy třetí fáze peritonitidy
Intoxikace se stává ještě výraznější. Na pozadí dehydratace kůže pacienta bledá, obličejové rysy jsou ostré, sliznice úst a jazyka jsou suché. Bolest srdce a nízký krevní tlak přetrvávají a dýchání se stává časté, mělké.
Břicho je nabobtnalo, peristaltika chybí, pozoruje se hojné zvracení žaludečního a střevního obsahu..
Kvůli těžké intoxikaci trpí nervový systém: pacient je buď dynamicky nebo euforicky. Může být zmatek, delirium.
Diagnostika
S příznaky "akutního břicha" provádějte následující studie:
- Krevní test - označená leukocytóza, stejně jako posun k levému leukocytárnímu vzorci;
- Rektální a vaginální vyšetření umožňuje detekci výrazné bolesti rektální stěny nebo vaginální klenby způsobené podrážděním pánevního peritonea s peritoneálním zánětlivým exsudátem;
- Rentgenové vyšetření břišních orgánů - umožňuje zjistit ztmavnutí břišní dutiny v důsledku nahromaděného exsudátu;
- Abdominální ultrazvuk - umožňuje detekovat přítomnost volné tekutiny.
- Laparocentéza (punkce břišní dutiny) - umožňuje prozkoumat obsah břišní dutiny;
- Laparoskopie - provádí se v případě pochybností o diagnóze.
Léčba peritonitidy
Léčba peritonitidy - operační. Účelem chirurgického zákroku je odstranit příčinu, která vedla k rozvoji peritonitidy, stejně jako odtoku břišní dutiny..
Sekvence chirurgických výkonů pro peritonitidu je následující:
Provádění předoperační přípravy (čištění gastrointestinálního traktu, anestézie);- Laparotomie (řezání přední břišní stěny břicha);
- Eliminace zdroje peritonitidy (odstranění přílohy, žlučníku, resekce vředu, uzavření stěn orgánu);
- Sanitace břišní dutiny (mytí antiseptickými roztoky);
- Intestinální dekomprese;
- Zavedení odtoku do břišní dutiny;
- Zavření rány.
Provádění předoperační přípravy (čištění gastrointestinálního traktu, anestézie);Prognóza obnovy je lepší, čím dříve byla operace provedena. Optimální chirurgie v prvních hodinách onemocnění. Operační zákrok, který se provádí několik dní po nástupu prvních příznaků, významně snižuje riziko návratu pacienta. Proto, když výskyt bolestí v břiše nemůže váhat, musíte se naléhavě poradit s lékařem.
Kromě toho je léčba peritonitidy doplněna léky. Cílem léčby lékem je odstranění patogenní mikroflóry, stejně jako korekce metabolických poruch.. Používejte následující skupiny léků:
- Antibiotika - používají se hlavně širokospektrální antibiotika (gentamicin, sigmamycin, benzylpenicilin, ampicilin, ceftriaxon);
- Detoxikační činidla (10% roztok chloridu vápenatého);
- Infúzní roztoky (5% a 25% roztoky glukózy, hemodez, Ringerovy roztoky, Hartmannovy roztoky);
- Koloidní léky a bílkovinné krevní produkty (plazma, albumin, proteiny);
- Diuretika (furosemid, mannitol);
- NSAID (ibuprofen, paracetamol);
- Antiemetika (metoklopramid);
- Anticholinesterasové léky (prozerin) - používané k prevenci vzniku střevní parézy.
Upozornění: v případě bolestí v břiše, nepředepisujte sebe, abyste užívali léky proti bolesti. To povede k tomu, že příznaky onemocnění budou méně výrazné a pochybné, což pro lékaře složité určuje správnou diagnózu..
Pooperační péče
Po operaci je důležité pokračovat v léčbě, aby se zabránilo komplikacím..
Druhý den po operaci začíná parenterální výživa. Objem infuzní terapie je přibližně 50-60 ml na kilogram tělesné hmotnosti a den. Při obnově intestinální motility pokračujte v enterální výživě: zavedení živinných směsí pomocí sondy ústy a nosem. Složení směsi a trvání takového krmení stanoví lékař..
Při pozitivní dynamice se obnovení normální funkce střev mění na přirozenou stravu. Obvykle se vyskytuje nejdříve pátý den po operaci. Je třeba dodržovat nízkokalorickou dietu. Během tohoto období se doporučuje konzumovat chudý masový vývar, zeleninové pyré, želé a kompoty. Postupně zvyšujte příjem kalorií přidáním masa, vajec, mléčných výrobků. Nemůžete jíst bohatý vývar, uzené maso, koření, cukrovinky, čokoládu, kávu, sycené nápoje, fazole.
Několikrát denně je nutné zkontrolovat pooperační ránu, věnovat pozornost čistotě obvazu a stupni namáčení. Obvaz by měl být pravidelně měněn. Při výměně obvazu je třeba dodržovat pravidla antiseptiků a zabránit vytěsnění drenážní trubice.
Valery Grigorov, lékařský referent