Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC) je jednou z nejzávažnějších komplikací mnoha nemocí. To je skutečná bolest hlavy jakéhokoliv resuscitátoru, protože pacient v tomto stavu může zemřít kdykoliv. Rozvíjí se poměrně rychle, léčba není příliš snadná, prognóza života, kdy se zdá, je poměrně nepříznivá.
Definice
DIC je patologický stav, který se vyvíjí v důsledku vyčerpání faktorů, které přispívají k koagulaci krve a působí proti ní. Základem tohoto procesu je blokáda malých cév s uvolněnými krevními sraženinami, které jsou důsledkem uvolnění velkého množství koagulačních faktorů (hyperkoagulace) do krve. Zbývající krev v krevním řečišti ztrácí schopnost koagulovat kvůli poklesu počtu koagulačních faktorů, aktivaci látek, které rozpouštějí sraženiny, akumulaci produktů degradace proteinů s antikoagulační aktivitou..
Příčiny DIC
Mnoho závažných a kritických stavů může způsobit DIC. Prakticky každá patologie, při které dochází k poškození cévní stěny, změny vlastností krve, rychlost jejího průtoku cévmi, může vyvolat kaskádu reakcí vedoucích k intravaskulární koagulaci. Hlavními příčinami onemocnění jsou:
- Jakákoli forma šoku. V tomto stavu dochází k vážnému zhoršení reologických vlastností krve (zvýšení jeho viskozity) a poškození stěny malých nádob..
- Těžké septické infekce. V tomto případě může být mechanismus intravaskulární koagulace spouštěn přímo bakteriálními toxiny nebo nepřímo prostřednictvím destrukce endotelu (vnitřní výstelky) cév mikroorganismy a jejich metabolickými produkty..
- Hemolýza (masivní destrukce červených krvinek). Vyskytuje se v důsledku nekompatibilních nebo expirovaných krevních transfuzí, s těžkou fyzickou námahou, těžkou hypotermií, poklesem atmosférického tlaku a také s některými léky (chemoterapie chinidinem, nitrofuranem a sulfanilamidem).
- Masivní transfuzní syndrom. Objem transfuze nad 5 litrů může být spouštěcím faktorem pro DIC.
- Nekróza v různých orgánech. Infarkt myokardu, akutní cerebrovaskulární příhoda (mrtvice), některé formy pankreatitidy, akutní jaterní dystrofie, popáleniny kůže a sliznic, masivní chirurgické zákroky a poranění, syndrom nárazu (nebo dlouhodobá komprese) - to vše vede k silnému uvolnění do krevního řečiště. tzv. tkáňový faktor - hlavní látka, která spouští kaskádu hyperkoagulačních reakcí.
- Imunitní a imunokomplexní onemocnění.
- Tumorový proces, zejména u vícečetných metastáz.
- Hemodialýza, hemosorbce, mimotělní oběh (například během srdeční chirurgie).
- Akutní otravy s hemolytickými jedy.
- Patologická porucha. To zahrnuje mnoho situací, které se objevují během těhotenství a porodu - gesta, placenta previa, časná amniotická tekutina, rané placentární abrupce, úmrtí plodu).
Symptomy DIC
Symptomatologie této patologie závisí na stupni vývoje onemocnění, stejně jako na formě syndromu - akutní nebo chronické.. Klinický obraz akutního DIC ve fázích může být následující:
- Stage hypercoagulation, během kterých dochází k masivnímu vzniku krevních sraženin v krevních cévách s malým průměrem. Doba trvání této fáze je velmi malá a klinický obraz je obvykle maskovaný příznaky závažného základního onemocnění..
- Hypokoagulační fáze - Toto je období prvního krvácení. V této fázi jsou aktivovány faktory, které zabraňují srážení, a současně faktory, které zvyšují koagulaci vyschnout. V důsledku toho se hlavní krvácení stává hlavním klinickým znakem DIC. K dispozici jsou:
- Včasné krvácení, které se vyskytuje hlavně v místě, kde byly tkáně zničeny: během potratů nebo při porodu - děloha s chirurgickým zákrokem - v oblastech řezů, s ničivými procesy v plicích - resp. Plicních. Souběžně se objevuje výskyt krvácení a dalších lokalizací - subkutánní, submukózní, intrakutánní v místě vpichu..
- Pozdní krvácení je projevem zhoršení stavu pacienta. Může to být nazální a gastrointestinální krvácení, výskyt hematomů v podkožním tuku, v hýždí, dolní části zad, atd..
- V dalších fázích spolu s nárůstem krvácení příznaky funkčního a následně organického selhání postižené orgány a orgány, které nejvíce pronikají bohatou kapilární sítí: nadledviny, ledviny, plíce, játra, gastrointestinální trakt, slezina, kůže, sliznice.
Chronický DIC se obvykle projevuje trombózou a tromboembolismem, lokalizovaným v různých orgánech. Tato forma patologie je nejčastější u lidí trpících rakovinou zhoubné povahy. Hluboká žilní trombóza, přeměna na plicní embolii - jedna z nejčastějších příčin smrti u pacientů s nádory.
Diagnostika DIC
Klinická diagnóza DIC v raném stádiu je velmi komplikovaná: příznaky jsou omezené, není krvácení a doba trvání je velmi krátká. S vyčerpáním koagulačních faktorů krve a výskytem krvácení lze diagnostiku patologie provést s dostatečně vysokou důvěrou. A čím více času uplynulo od okamžiku prvního krvácení, tím jednodušší je identifikovat DIC. Nevýhodou čekající taktiky je rychlé zhoršení prognózy onemocnění.. Proto je nutno provést řadu testů, které ukazují stav koagulačního systému:
- doba srážení krve, která je normální nebo dokonce zkrácena v hyperkoagulačním stupni, postupně prodlužuje, jak probíhá onemocnění (až 30 minut nebo více);
- počet krevních destiček v periferní krvi, který postupně klesá vzhledem k normě;
- trombinový čas, který se zvyšuje v závislosti na stupni od normální 5-11 sekund do 60 nebo více;
- analýza pro D-dimery, která normálně chybí, ale s intravaskulární koagulací - výrazně vzrostla.
Jiné testy jsou také používány v praxi, ale neposkytují další důležité informace pro diagnostiku..
Specialista na léčbu pacienta by měl jasně znát všechny způsoby diagnostiky DIC a jejich výsledků, protože taktika lékařských opatření závisí na správném určení fáze procesu..
Léčba DIC
Léčba základního onemocnění je hlavní věc, kterou musíme udělat při řešení intravaskulární koagulace. Pokud nevylučujete příčinu komplikace, nebude možné ho zbavit. Proto racionální antibiotická terapie pro infekce, adekvátní hemostáze pro úrazy jakékoli povahy, detoxikace v případě otravy mohou dokonce vést k spontánnímu vymizení DIC.
Pokud se nevyskytne spontánní regrese, měli byste okamžitě začít bojovat proti patologii. Léčba onemocnění se provádí vzhledem k jejímu stádiu:
- Stupeň 1. Je nutné zabránit hyperkoagulaci heparinem, intravenózními infuzemi reopolyglukinu v kombinaci s antiagregačními látkami, podáváním kortikosteroidů..
- Stupeň 2. Do výše uvedených přípravků se přidá intravenózní infuze albuminu, čerstvé zmrazené plazmy, plné krve nebo erytrocytů..
- Stupeň 3. V této fázi se přístup k léčbě dramaticky mění, protože zde působí činnost systému zabraňující koagulaci krve. Aplikujte léky, které inhibují aktivitu antikoagulačních faktorů (gordox, contrykal), čímž zvyšují tvorbu krevních destiček (etamzilat). Souběžně s tím se snaží aktivovat koagulační systém infuzí plazmy. Se sníženým hemoglobinem je také infuzována celá krev v malých množstvích. Podávání heparinu je zastaveno..
- Stupeň 4. V tomto stadiu jsou aktivity stejné jako ve třetím stupni s přidáním roztoků na bázi albuminu, želatiny.
Souběžně s těmito účinky napravují poruchy vodních elektrolytů a kyselých bází, normalizují činnost ledvin, udržují funkce dýchání a kompenzují ztráty krve..
Prevence
Znalosti o příčinách DIC umožňují a opatření k jejich předcházení.. Samozřejmě, že není možné předvídat vše, ale dodržování několika pravidel může vážně snížit riziko vzniku této závažné patologie:
- v případě potřeby chirurgická léčba - volba nejjemnějšího způsobu působení;
- použití antikoagulancií pro jakoukoli patologii, která může být komplikována DIC;
- vyhýbat se kousání hadem a chemické intoxikaci;
- selhání nebo minimální použití plné krve ve prospěch svých derivátů (hmotnost erytrocytů, plazma) a náhražky plazmy;
- včasné odhalení a léčba onkologických onemocnění.
DIC syndrom je velmi závažná komplikace klinické patologie charakterizované velmi vysokou úmrtností - v závislosti na příčině úmrtí, až 50% pacientů zemře. Z tohoto důvodu lze preventivní opatření považovat za ještě důležitější než terapeutická opatření. Angličané mají jedno přísloví: "Jednotka prevence je lepší než libra léčby" a vyhovuje také syndrom diseminované intravaskulární koagulace..
Gennady Andrejevič Bozbey, lékař pro nouzové situace