Symptomy plicní gangrény, diagnóza, léčebné pokyny / Pulmonologie

Plicní gangréna je purulentně-hnusný proces v plicích, v důsledku čehož je plicní tkáň zničena a ztracena. Taková hniloba a smrtelnost mají tendenci se neustále rozšiřovat a neexistují žádné jasné hranice.. Gangréna je považována za nejzávažnější infekční ničivý proces v plicích, u tohoto onemocnění existuje velmi vážný celkový stav pacienta.. V případě fulminantní pankreatu může dojít k úmrtí v prvních dnech onemocnění..

Mezi všemi pacienty s ničivými plicními nemocemi trpí každý desátý člověk plicní gangrénou.

Příčiny plicní gangrény

Okamžitým viníkem této nemoci je infekce. Ve většině případů to není žádný patogen, ale sdružení různých mikroorganismů (včetně anaerobních - žijících bez kyslíku). Nejčastěji jsou plicní gangrény provokovány takovými patogeny:

pneumokoky;
hemophilus bacillus;
enterobakterie;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella;
modrý hnisový bacil;
fusobakterie;
bakterií.

Kvůli tomuto společnému působení mikroorganismů:

vzájemně zvyšují jejich virulenci (schopnost infikovat tělo);
stávají odolné vůči antibiotikům.

Patogeny mohou vstupovat do plicního parenchymu různými způsoby. Nejčastější:

bronchogenní;
aspirace;
kontakt;
traumatické;
lymfogenní;
hematogenní.

Bronchogenní způsob mikroorganismy spadají z infikované ústní dutiny a nasofaryngu přes průdušky do plicní tkáně. Do tohoto procesu přispívají následující patologické procesy:

kazy zubů (popsané případy gangrény spojené s malým nepostřehnutelným otvorem v zubní sklovině);
gingivitida (onemocnění dásní);
periodontální onemocnění (zánět tkání kolem zubu);
sinusitida (nejčastěji - zánět maxilárních dutin);
faryngitida (zánět sliznice hrtanu).

Aspirační cesta - plicní tekutina obsahující infekční agens. Může to být:

sekrece horních cest dýchacích - nejčastěji se jedná o běžné vylučování nosní sliznice);
obsah žaludku - ve většině případů je takové dýchání pozorováno s dysfágií (poruchou polykání), intoxikací alkoholem, poruchami spodního pažeráka, anestezií a poranění hlavy. Někdy se obsah žaludku dostane do plic s vážným pálením nebo zvracením..

Ale ne všichni lidé neúmyslnou inhalaci tekutiny z horních dýchacích cest nebo žaludku vedou k infekci v plicích. To se často stává při narušení bronchiální drenáže., když se nemohou očistit (například, když trpí epitelem, jehož cibule obvykle vytlačují "odpadky" z průdušek). Často se tato infekce plic vyskytuje na pozadí:

bronchiální obstrukce nádorem nebo cizorodým tělem;
trombembolizmus (trombóza srážení) plicní arterie.

Kontaktní cesta - to je vstup mikroorganismů do plicní tkáně ze sousedních orgánů a tkání, které jsou již infikovány. Nejvyšší statistika infekce kontaktem se zánětlivými nemocemi. Především to:

bronchiektázii (patologické rozšíření průdušek, následované nadýcháním);
pneumonie (pneumonie);
plicní absces (omezený absces v plicní tkáni).

Traumatickou cestou - pronikání infekce do plicní tkáně během pronikání poranění hrudníku. V takovém případě musí být traumatické objekty infikovány mikroorganismy, které mohou způsobit plicní gangrénu.

Lymfatická cesta patogeny pronikají do plic s lymfou z infekčních ložisek, které již v těle existují, hematogenní - na stejném principu pouze s průtokem krve. Lymfogenní a hematogenní způsoby infekce plic, po nichž se rozvíjí její gangréna, lze nejčastěji pozorovat u takových onemocnění a stavů, jako jsou:

sepse;
osteomyelitida (purulentní poškození kostí);
bolest v krku;
akutní parotiditida (poškození slinné žlázy příušnic - zánětlivé nebo purulentní);
akutní apendicitida (zvláště často - purulentní nebo purulentní-nekrotická).

Faktory přispívající k výskytu onemocnění

Řada nemocí a stavů, které přímo nezpůsobují pankreový gangrén, ale přispívají k jeho výskytu, jsou zdůrazněny:

vyčerpání a dystrofie, které lze pozorovat kvůli závažnému průběhu mnoha nemocí;
operační období po komplexních chirurgických zákrocích (volitelně na orgány dýchacího systému);
prodloužená lůžka pro těžká onemocnění (ne nutně léze orgánů dýchacího ústrojí), což vede k přetížení plic;
užívání kortikosteroidů (například pro bronchiální astma);
závislost;
alkoholismus;
HIV infekce;
stařec Častěji se plicní gangréna rozvíjí u starších pacientů, kteří během celého života prodělali časté, dlouhodobé nebo těžké onemocnění dýchacího systému..

Za takových podmínek se nejčastěji pozoruje gangrenózní léze plic..

Jak se nemoc rozvíjí

Po průniku do plicní tkáně a začátku jejího ničení bakterie vylučují toxiny, které vstupují do krve a se svým proudem do tkání nedotčených orgánů. Rozsáhlý hnilobný úpadek plicní tkáně se také rychle vstřebává do krve..

Všechny tyto látky, které jsou v podstatě biologické jedy, vyvolávají:

uvolňování tkání látek, jejichž působení je zaměřeno na zastavení zánětu - to jsou takzvané protizánětlivé cytokiny;
tvorba volných radikálů.

Kvůli zvýšené produkci cytokinů a volných radikálů se tavení plicní tkáně ještě více zvětšuje, gangrenózní proces postupuje a šíří se do zdravých tkání plic a otravy těla se také zvyšují. Vytvoří se jakýsi bludný kruh, z něhož vystupuje vlastní síly těla bez lékařského zesílení.

Symptomy plicní gangrény

Intenzita příznaků závisí na rozsáhlosti procesu. - gangréna se může rozšířit na jeden lalok, několik lalůček jednoho plic, celý orgán na jedné straně nebo obě plíce.

Výskyt nemoci závisí na jeho formě. Existuje několik takových formulářů:

bronchogenní (kvůli pneumonii, inhalaci tekutiny nebo jakémukoli zablokování průdušek);
tromboembolické (v důsledku zablokování plicní arterie);
posttraumatické;
gangrénu v důsledku dovozu mikroorganismů do plic od stávajících ložisek infekce v těle.

Často se v jedné plíce pozoruje gangréna spolu s abscesem v druhém..

V závislosti na stupni gangrenózní destrukce plicní tkáně lze pozorovat:

vypnutí plicní oblasti v důsledku atelectázy (zhroucení tkáně);
nekróza plicní tkáně;
nekróza malých oblastí plic v podobě ohnisek v celém těle;
purulentní fúze mrtvé kůže.

Všechny příznaky, které signalizují plicní gangrénu, lze rozdělit do několika skupin, jejichž symptomy se vyskytují konzistentně, po skupinách. Toto jsou znaky:

zánět a intoxikace;
poškození plicní tkáně;
respirační selhání;
bakteriální toxický šok.

Symptomy zánětu a intoxikace s plicní gangrénou:

zvýšení tělesné teploty na 39-40 stupňů Celsia;
časté ochlazení;
intenzivní pocení - pacient je pozorován v doslovném smyslu nalévání potu;
bolesti hlavy;
silná slabost, což s sebou nese obtížnost provádět i elementární činy - sedět v posteli nebo zvednout ruku;
výrazný nedostatek chuti k jídlu a ztráta hmotnosti;
nespavost;
v těžkých případech - porušení vědomí a deliriózního stavu, když pacient neví, kde se nachází, co se s ním děje, nerozpoznává lidi, začíná bloudit, má vizuální a sluchové halucinace (méně často - čichové).

Známky poškození plic se objeví po příznaky zánětu a intoxikace:

existuje bolestivý kašel;
sputa začne téměř okamžitě opustit - urážlivý, špinavě šedý asfalt. Hlen, který se uvolňuje během gangrény plic, má tři charakteristické vrstvy, když se usadí v kontejneru: horní část je pěnovitá, s hlenem a hnisem, střední je smíchána s krví, dolní je jemný sediment ve formě strouhanky (písek) se zbytky roztavené plicní tkáně a hnisu. Takové výtoky jsou zakořeněny plným ústy, po dobu jednoho dne může pacient vykašlat z 0,5 až 1 litru sputa;
pokud je bolest v hrudi ze strany léze, zhoršuje se při snaze zhluboka se nadechnout, znamená to, že se účastní gangrenózního procesu pleury a vývoje zánětu.

Známky respiračního selhání spojují příznaky popsané výše, když se gangréna roztavila v plicní tkáni a plíce nesplňuje své povinnosti. Toto je:

bledost pokožky;
cyanóza špiček prstů, rtů a nosu (akrocyanóza);
dušnost.

Bakteriální toxický šok nastane, když se tělo již nemůže vyrovnat s gangrénou plic. Jeho znamení jsou:

progresivní snížení krevního tlaku;
zvýšení pulzní rychlosti;
snížení moče.

Neexistují žádné mírné formy gangrény - ve 100% případů závažné nebo extrémně závažné. Proto, jestliže na pozadí kašle s hojným sputem a horečkou se pacient cítil nechutně - je nutné podezření na pankreový gangrén.

Komplikace plicní gangrény

Gangréna je nebezpečná nejen samotná - může způsobit komplikace, které mohou vést ke smrti pacienta. Toto je:

empyém pleury (supurace pleurálních listů bez jasných hranic);
phlegmon hrudní stěny (absces, více a více se šíří do měkké tkáně);
perikarditida (zánět srdce "košile"), včetně hnisavého;
pneumotorax (v důsledku destrukce plicní tkáně, pleurální dutiny, při níž je negativní tlak normální, je naplněn vzduchem z dýchacího traktu);
těžké plicní krvácení;
sepsis (celková infekce těla infekčním agensem, který vstoupil do cévní lůžka) a jeho typovou septicopaemii (tvorba sekundárních vředů v důsledku toho, že infekční látka vstoupila do krve a její proud se rozšířil do celého těla);
DIC (tvorba krevní sraženiny v malých nádobách);
syndrom respirační tísně nebo "mokré plíce" (těžké respirační selhání v důsledku infiltrace plicního tkáně);
selhání více orgánů (když přestane fungovat několik důležitých orgánů).

Při plicní gangréně takové komplikace způsobují smrt pacientů u 45-80%.

Diagnóza plicní gangrény

Celkový závažný stav pacienta se zvyšujícím se porušením dýchacího systému (zejména kašel s velkým množstvím fetidního sputa) a závažnou hypertermií může být podezření na gangrénu plic.

Tito pacienti mají velmi výrazný vzhled:

sedavý, což je velmi nápadné;
přízraky charakteristického bledě zemitého odstínu;
rty, prsty, někdy špička nosu je modrastá.

Při kašlání pacientů slyší hlasitý zvuk.

Měly by být provedeny další diagnostické metody:

objasnit lokalizaci a rozlehlost gangrenózního procesu v plicích;
ve velmi výjimečných případech, kdy reakce těla trpí a klinické příznaky zaostávají za projevem gangrenózního procesu v plicní tkáni,.

Z dalších instrumentálních diagnostických metod je největší praktickou důležitostí radiografie plic ve dvou projekcích - rentgenové přístroje jsou k dispozici i v malé nemocnici.

Na rentgenovém paprsku jsou viditelné rozsáhlé výpadky - příznaky rozpadné dutiny a tekutiny v pleurální dutině (poslední indikuje přechod k pleury a varuje před blížícím se zhoršením celkového stavu pacienta). Ve většině případů je radiografie hrudních orgánů dostatečná pro potvrzení přítomnosti rozloženého rozpadu v plicích, vyvolaného gangrénou..

Tekutina v pleurálních dutinách může být rovněž detekována ultrazvukem pleurální dutiny..

Počítačová tomografie umožňuje určit počáteční ložiska nekrózy rozptýlené po celém povrchu plíce - to pomůže diagnostikovat gangrénu v raných fázích, což je důležité pro léčbu..

Také pacient dává sputum pro jeho mikroskopické vyšetření. V něm se v gangréně, bílých krvinkách, erytrocytech, mrtvých fragmentů plicních tkání zjišťuje ve velkém počtu a nejsou nalezena žádná elastická vlákna.. Za účelem stanovení patogenu a objasnění jeho citlivosti na antibakteriální látky se provede bakteriologické očkování:

sputa;
která se získá praním horních cest dýchacích za účelem jejich rehabilitace.

Bronchoskopie se provádí za účelem objasnění, zda neexistuje hnisavá endobronchitida. (zánět bronchiální sliznice), který se může vyvinout kvůli pronikání patogenů z gangrenózních plicních ohnisek, a to jak v malých průduškách, tak vyšších, ve velkých.

Kompletní krevní obraz potvrdí výrazný zánětlivý proces - bude pozorován:

prudký nárůst počtu leukocytů s převahou neutrofilů;
zvýšená hodnota ESR (ROE);
anémie.

Při vyšetření expandované krve se stanoví:

snížené množství bílkovin, jejichž zásoby "hodí" na pokusy obnovit postižené plicní tkáně;
snížená hladina kyslíku;
zvýšení oxidu uhličitého.

Léčba plicní gangrény

Léčba plicní gangrény je komplexní úloha, kterou pulmonologové a hrudní chirurgové společně vyřeší pomocí konzilií..

Všechna terapeutická opatření zahrnují:

konzervativní léčba (farmakoterapie);
hygienické postupy;
chirurgická léčba.

Konzervativní léčba se skládá z následujících opatření:

antimikrobiální terapie, která je ústředním tématem konzervativní léčby;
detoxikace těla (eliminace produktů rozpadu plic a životně důležitá aktivita gangrenových patogenů);
korekce poruch homeostázy (stabilní vnitřní prostředí těla);
obnovovací terapie.

Pro účely antimikrobiální expozice je použita kombinace dvou širokospektrálních antibakteriálních látek v nejvyšších možných dávkách.. Antibiotika se podávají různými způsoby:

parenterální (intravenózní a intramuskulární);
lokálně (v průdušku a v pleurální dutině).

Detoxikace těla se provádí intenzivní infuzní terapií.. Intravenózní infúze je podávána:

roztoky s nízkou molekulovou hmotností - náhražky plazmy;
roztoky solí;
proteiny (albumin);
celá krev a její složky (plazma a anemie - hmotnost erytrocytů).

Pro korekci onemocnění homeostázy s použitím léků:

vitamíny;
antikoagulancia;
respirační analeptiky;
desensitizující činidla;
kardiovaskulární léky;
imunomodulátory.

Také používaly konzervativní metody jiné než léky:

kyslíková terapie, která pomáhá okysličovat tkáně, dokud se postižená plíce nemůže vyrovnat s takovou funkcí;
plazmafarez (odběry krve z krevního oběhu, čištění v speciálních zařízeních a zavedení zpět do krevního oběhu);
inhalacemi s bronchodilatačními prostředky a enzymy, které zředí obtížné vypouštění sputa.

Vzhledem k tomu, že gangréna plicního těla je velmi slabá, je restorativní terapie neméně důležitá než ostatní opatření konzervativní léčby:

přísné odpočívadlo;
vyváženou a vysoce kvalitní stravu s důrazem na potraviny obsahující bílkoviny a vitamíny (bez ohledu na parenterální podávání bílkovinných a vitaminových přípravků);
v době zlepšení - proveditelná motorická aktivita;
Přiměřená masáž.

Aby se jednalo přímo o gangrenózní zaměření, aplikujte terapeutickou bronchoskopii, během níž:

odsát výpust průdušek a produkty rozpadu plicní tkáně;
utratit antiseptiky bronchiální laváže;
podávaných antibiotik.

Pokud vznikne pleurismus, provádí se pleurální punkce, při které:

odsát pleurální exsudát;
antibiotika se vstřikují do pleurální dutiny.

Pokud byla diagnostikována plicní gangréna v časných stádiích onemocnění, když se vyskytla výrazná tkáňová nekróza a intenzivní konzervativní terapie byla předepsána včas, je možné zastavit zničení plicní tkáně a pomoci ji omezit na gangrenózní absces..

S dalším rozšířením gangrény nejprve připravte pacienta pomocí těchto konzervativních metod a poté proveďte chirurgickou léčbu - odstranění postižené části plic (až po odstranění celého orgánu, pokud je zcela postiženo). V některých případech je kvůli technicky neproveditelnému odstranění mrtvého tkáně prováděna pneumotomie - odvodňovací operace, kvůli které bude odstraněna mrtvá tkáň venku. Současně pokračuje intenzivní konzervativní léčba, aby se úplně zastavilo šíření tohoto procesu..

Prevence

Prevence plicní gangrény je velmi náročný úkol.. Prevence této nemoci je účinná, pokud je zaměřena nejen na prevenci infekce potenciálními patogeny gangrény.. Komplex činností zahrnuje:

všeobecné zdravotní vzdělávání, zejména v regionech;
zvyšování životní úrovně;
kampaně pro zdravý životní styl a proti špatným návykům;
řádná organizace terapeutických opatření pro bakteriální onemocnění (zejména purulentní-septická).

Předpověď

Navzdory skutečnosti, že pacienti s časnou chirurgickou léčbou pankreatu, podporovanou konzervativními metodami, zůstává mortalita vysoká - 20-40% pacientů s gangrénou zemře, nejčastěji z komplikací, jako jsou:

sepse;
selhání více orgánů;
ztráta krve v důsledku masivního plicního krvácení.

Je možné vyléčit pacienta z gangrény a předejít jeho následkům s včasnou diagnózou a odpovídající léčbou..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař