V posledních letech vzrůstá pozornost rostoucí frekvence mastocytózy. Zdá se, že případy mastocytózy kůže nejsou často diagnostikovány a jsou zaznamenány jako jiné chronické kožní nemoci. Dokonce s příznivou prognózou onemocnění u dětí zůstávají standardy pro její léčbu nevyřešené..
Lidiya Denisovna Kalyuzhnaya,
Dermatovenerolog,
Ctěný pracovník vědy a techniky Ukrajiny, MD, profesor.
Mastocytóza - komplexita diagnostiky a standardy léčby
V posledních letech vzrůstá pozornost rostoucí frekvence mastocytózy. Zdá se, že případy mastocytózy kůže nejsou často diagnostikovány a jsou zaznamenány jako jiné chronické kožní nemoci. Dokonce s příznivou prognózou onemocnění u dětí zůstávají standardy pro její léčbu nevyřešené. Mastocytóza
První zpráva hyperpigmentovaných skvrn se spontánním přechodem na urtikarnyh elementy na kůži dvouleté dívky se objevila v roce 1869 (Nettlrship E. a Tay W). Je pozoruhodné, že o osm let později v roce 1877 Paul Ehrlich objevil a popsal žírné buňky (žírné buňky). Následující rok A. Sangster popsal pacienta s vážným svěděním, kopřivkou a pigmentací a nazval tyto projevy “pigmentová kopřivka”. P.G. Unna jako první uvedla, že když kožní vyrážky pigmentu kopřivka žírné buňky reagují na dráždivé faktory, to dalo právo nazvat mastocytózu choroby. A až 60 let, J.M. Ellis poprvé popsal pacienta se systémovou mastocytózou. U přibližně 55% pacientů se mastocytóza vyskytuje ve věku 2 let a u 10% se výskyt onemocnění objevuje ve věku od 2 do 15 let. V této patologii nejsou genderové preference označeny a většina pacientů nemá rodinnou tendenci. V literatuře se uvádí zpráva o 70 rodinných příkladech, včetně 15 monozygotních dvojčat (s převážně monozygotními dvojčaty nesouhlasnými s mastocytózou).
V současné době byly vytvořeny hlavní diagnostické pozice pro stanovení diagnózy. “mastocytóza”:
- Manifestace mastocytózy se mohou objevit od narození do dospělosti a mohou se omezit na kůži (většina dětí) nebo na různé orgány, jako je kostní dřeň, játra, slezina, lymfatické uzliny (u dospělých).
- Mastocytom jako nudná skvrna nebo uzel je pozorován především u dětí.
- U dětí je onemocnění charakterizováno normálním průběhem a často se projevuje jedinou nebo několika červeno-hnědými skvrnami (urticaria pigmentosa), které zmizely do dospívání.
- Dospělí s mastocytózou nebo nemají vyrážku, nebo mají červenohnědé skvrny a papule o průměru 2-5 mm na kůži. U dospělých pokračuje onemocnění po celý život.
- Většina dospělých pacientů má perzistentní telangiectatické skvrny..
- Tření vyrážky často vede k vzplanutí puchýřů na povrchu (známka Daryy), která je pro děti typičtější a závisí na hustotě žírných buněk v těchto vyrážkách..
- V raném dětství, s mastocytózou, se kromě makulopapulárních erupcí mohou objevit i puchýře..
- Nemoc může být asymptomatická nebo má souběžné symptomy, když se uvolňují mediátory mastocytů, což se projeví ve formě svědění, jasnějšího zbarvení vyrážky, bolesti břicha, průjem, hypotenze a mdloby.
Symptomy mastocytózy
U dětí i dospělých může být mastocytóza doprovázena komplexem symptomů, které někdy zahrnují nejen kožní léze, ale i další orgány. Taková různorodost symptomů ve formě různých fyziologických účinků je spojena se sekreci mastocytů takových zánětlivých mediátorů jako histamin, eikosanoidy, cytokiny. Stížnosti a projevy se pohybují od svědění a zánětu až po bolest břicha, průjem, zimnici, závratě a mdloby. Nejčastěji se zdůrazňuje nepřítomnost plicních příznaků. Stížnosti na horečku, noční pocení, zvracení, ztrátu hmotnosti, bolesti kostí, epigastrické stížnosti, problémy s myšlením často slouží jako signál extrakutánní mastocytózy. Smrti spojené s náhlým uvolňováním mediátorů žírných buněk jsou vzácné, existují však izolované zprávy o takových případech u dospělých i dětí..
Symptomy mastocytózy se mohou zhoršit během cvičení, tepla a místního zranění. Kromě toho alkohol, léky, salicyláty a další nesteroidní protizánětlivé léky, anticholinergika vedou k exacerbaci příznaků mastocytózy. Některé systémové anestetika mohou dokonce vyvolat anafylaxi..
Kožní projevy mastocytózy u dětí
Průběh kožní mastocytózy u dětí může mít tři klinické formy:
- solitární mastocytoma,
- pigmentová kopřivka,
- difuzní kožní mastocytóza.
U dětí se mastocytóza převážně začíná ve věku 2 let s výskytem plochých nebo mírně zvýšených erupcí nad okolní kůží. Takové vyrážky se mohou v průběhu tření po horké lázni zčervvatat nebo přeměnit na kopřivku a puchýře v důsledku použití léků a potravin, které podporují uvolňování histaminu (obr. 1). Mastocytóza u dětí se projevuje jedinou červenohnědou nebo žlutavě červenými skvrnami a uzly (s mastocytómem) nebo se liší od červenohnědých až hnědých míst a papulí (pigmentovaná kopřivka, obr. 2, 3). Mastocytom lze detekovat již při narození nebo se vyvíjí v dětství, tvoří 15-20% dětské mastocytózy. Rashes se obvykle objevují na distálních končetinách, ale mohou mít nejrůznější lokalizaci (obr. 4).
Pigmentovaná kopřivka se obvykle projevuje v raném dětství na těle, ačkoli se může vyskytovat v jakékoli oblasti, takže se uvolní centrální část obličeje, pokožka hlavy, dlaně a chodidla. Vzácné projevy u dětí jsou telangiectatické skvrny. Někdy u kojenců a dětí s pigmentovanou kopřivkou a difuzní kožní projevy nejsou bubliny a puchýře náchylné k zjizvení, které jsou důsledkem uvolnění sérových proteáz žírnou buňkou (obr. 5, 6). Bulózní erupce mastocytózy se většinou zastaví po 3-5 letech.
Kožní projevy mastocytózy u dospělých
Mastocytóza u dospělých se významně liší od mastocytózy u dětí. Ve většině případů jsou projevy na kůži u dospělých tvořeny červenohnědými skvrnami a papulemi o průměru až 1 cm. Převládající lokalizace těchto lézí na těle a proximálních končetinách, méně často na obličeji, distálních končetinách, dlaních a chodidlech (obr. 7). Tyto erupce mají tendenci spontánně vyřešit, ale nakonec se znovu objevují. Vzácnější formou u dospělých je teleangiectická skvrna. Hustota mastocytů v mastocytomu a v dětské pigmentové kopřivce přesahuje normu o 40-150krát a u dospělých - 8krát. To vysvětluje připravenost kůže u dětí reagovat na vnější faktory (znamení Daria).
Systémové projevy mastocytózy
Poruchy kostní dřeně jsou pozorovány hlavně u dospělých pacientů, zřídka u dětí, zpravidla jde o zjištění při radiační diagnostice. Kosti lebky, hřbet a kosti pánve jsou ovlivněny hlavně. U dospělých pacientů se systémovou mastocytózou má více než 50% změny difuzních kostí a lokalizuje se pouze 2%. Základem patologie je difúzní demineralizace následovaná osteosklerózou, s časem přechází do smíšených změn ve formě osteoporózy s osteosklerózou. U dospělých pacientů s mastocytózou s undekalcifikovanou ilikální kostí bylo v biopsickém vzorku zjištěno zvýšení počtu žírných buněk, které způsobují změny v kortikální a trabekulární části kosti. Tyto údaje vedly k hypotéze, že žírné buňky a jejich mediátory jsou přímo zodpovědné za kostní poruchy u této nemoci..
U 50-60% dospělých pacientů je zaznamenána splenomegalie. Pacienti s mastocytózou mohou mít gastrointestinální příznaky, jako je bolest břicha, průjem, nauzea a zvracení. Bolest je vyvolána použitím alkoholu, určitých potravin, stresu a stimulace mediátorů žírných buněk. Průjem u pacientů s touto patologií je epizodický. Při systémové mastocytóze může být sekundární gastritida a dokonce i peptické vředy. Symptomy poruch nervového systému zahrnují podrážděnost, únavu, bolest hlavy, sníženou pozornost a motivaci, omezenou paměť pro nadcházející události, neschopnost pracovat efektivně, potíže s komunikací s jinými lidmi. Předpokládá se, že tyto příznaky jsou sekundární a jsou způsobeny mediátory žírných buněk. Elektroencefalogram u těchto pacientů je normální nebo jsou zjištěny změny toxické nebo metabolické povahy..
Klasifikace mastocytózy
Mastocytóza je rozdělena do 4 typů (I-IV):
- typ I představuje největší skupinu, zahrnuje většinu dětí a dostatečně velký počet dospělých pacientů. Tato kategorie pacientů má na kůži vyrážku, ale mohou také nastat systémové změny. Při poměrně klidném průběhu tohoto typu mastocytózy může být zaznamenán jeden nebo více z následujících příznaků:
zvýšení počtu mastocytů v kůži;
žaludeční a duodenální vředy;
sekundární malabsorpce způsobená infiltrací žírných buněk v střevě s odpovídajícím uvolněním mediátorů;
změny skeletu jako důsledek zvýšení počtu mastocytů a jejich mediátorů;
hemodynamická nestabilita ve formě přílivu a mdloby;
mastocytární infiltrace kostní dřeně, jater, sleziny a mízních uzlin.
Na rozdíl od mastocytózy u dětí, u dospělých jsou charakteristické extrakutánní příznaky, především systémové; - u typu II je mastocytóza spojena s hematologickými onemocněními, kdy kožní léze nejsou nutné. Obvykle jsou u těchto pacientů postižena játra, slezina a mízní uzliny. Mluvíme o starších pacientech a hlavními příznaky jsou horečka, ztráta hmotnosti, obecná malátnost, návaly horka, gastrointestinální jevy. Mezi hematologické asociace patří: polycytemie, chronická myeloidní leukémie, chronická myelomonocytární leukémie, idiopatická myelofibróza, lymfom, hypereosinofilní syndrom. Může také existovat sekundární myeloblastická nebo myelomonocytární leukémie. Spolu s hematologickými změnami v materiálu kostní dřeně se zvyšuje počet mastocytů. Prognóza v takových případech závisí na závažnosti hematologického onemocnění;
- mastocytóza typu III je vzácná, liší se hlavně bez klinických příznaků z kůže. Mastocytové infiltráty se nacházejí v kostní dřeni, trávicím traktu, játrech, slezině a lymfatických uzlinách. Smrt s takovou mastocytózou se vyskytuje za 2-4 roky;
- Mastocytóza typu IV (mastocytární leukémie) je také vzácná. V těchto případech je 10% jaderných buněk v krvi reprezentováno žírnými buňkami. Je třeba poznamenat, že jediné mastocyty v krvi jsou extrémně vzácné, takže jejich vzhled by měl být upozorněn. Většina těchto pacientů nemá na pokožce žádné projevy. Klinický obraz této formy je charakterizován horečkou, ztrátou hmotnosti, bolestí břicha, průjem, nevolností a zvracením..
Diagnóza mastocytózy
Diagnóza mastocytózy může být potvrzena detekcí mastocytů v jednom nebo více orgánech. Když je mastocytóza kůže histopatologicky, v lézích se vyskytuje mastocytární infiltrát. Studie se provádí barvením léku toluidinovou modří (podle Giemsy a Leder) nebo imunohistochemií s použitím monoklonálních protilátek proti tryptázám nebo CD117. Při systémové mastocytóze, bez ohledu na příznaky, jsou pozorovány zvýšené hladiny sérové alfa tryptázy..
U pacientů se systémovou mastocytózou nebo s běžnými kožními projevy v denním moči je zvýšený histamin a jeho metabolity. Skutečnost, že 18% dětí s pigmentovanou kopřivkou v biopsii vzorku kostní dřeně má mastocytovou infiltraci, by mělo být alarmující. Samozřejmě by takovým pacientům měla být věnována zvláštní pozornost, pokud jde o odstranění provokativních faktorů a sledování jejich stavu až do dospívání. Je třeba poznamenat, že u poloviny nemocných dětí se proces v dospívání spontánně vyřeší a ve čtvrtině dospělého. Přesto 5% dětí stále trpí systémovou mastocytózou..
Léčba mastocytózy
Především by pacienti měli být opatrní na faktory vedoucí k degranulaci mastocytů (alkohol, anticholinergika, aspirin a další nesteroidní protizánětlivé léky, léky, polymyxin B). Je třeba zdůraznit, že teplo a tření prvků vyrážky mohou vyvolat výskyt lokálních a systémových symptomů a měly by být vyloučeny z každodenního života takových pacientů. Je nutné varovat osoby s touto patologií ohledně rizika exacerbace při koupání v horké vodě, při tření pokožky žínkou, při nošení těsného oblečení. Pacienti by se měli vyvarovat vystavení extrémním okolním teplotním podmínkám. Mimochodem, u pacientů s mastocytózou je riziko a použití anestetik (včetně lidokainu).
Při zmírnění příznaků jsou antagonisté histaminových receptorů účinnými, což ve skutečnosti představuje symptomatickou terapii pro exacerbaci. Existují zprávy o účinnosti léčby PUVA čtyřikrát týdně. Použití topických kortikosteroidů po dobu 6 nebo více týdnů odstraňuje pocit svědění po dlouhou dobu (až 12 měsíců). V situaci extrémně akutní exacerbace se kortikosteroidy používají systémově, stejně jako nouzová injekce epinefrinu..
Na základě kiai.com.ua