V současné době, sexuálně přenosných infekcí (STI), která, podle klasifikace MKN-10, zahrnují syfilis, gonokokové infekce, urogenitální Chlamydia, urogenitální trichomoniáza, venerický granulom, měkký vřed, ingvinální granulom, anogenitální (pohlavní) bradavice a anogenitální herpetické virové infekce představují významný problém pro veřejné zdraví. Tato skupina nemocí se vyznačuje významnou prevalencí, rizikem reprodukčních poruch a dalšími závažnými komplikacemi..
Kalyuzhna Lidiya Denisovna, doktorka medicíny, profesorka, ctěná pracovnice vědy a techniky Ukrajiny, vedoucí katedry dermatovenereologie Národní lékařské akademie postgraduálního vzdělávání. P.L. Shupika, Kyjev
Mezi STIs se syfilis podle stupně výskytu primárně posuzuje o epidemiologické intenzitě STI, stejně jako s kapilárou, chlamýdií, trichomoniasou, mykoplazmózou.
Urogenitální Chlamydie
Urogenitální chlamydiová infekce způsobená Chlamydia trachomatis, gramnegativní intracelulární bakterie, je nejběžnějším syndromem STI v Evropě a ve Spojených státech, zjištěný především u lidí mladších 25 let. Incidence urogenitální chlamydiové infekce u mladých žen je> 10%. Podle Světové zdravotnické organizace bylo 100 milionů nových případů Chl. trachomatis.
Infekce nastává skrze sexuální styk s pacientem, případně intrauterinní infekcí a průchod novorozence přes rodový kanál.
Klinické příznaky nejsou patognomické pro tento STI. Příznaky urogenitálních chlamydií u žen zahrnují mukopurulární výtok z cervikálního kanálu a / nebo vagíny, bolesti v dolní části břicha, dysurie, postkoitální a intermenstruační krvácení, chronická pánevní bolest, neplodnost, mukózní mukózní a slizniční purulentní výtok z močové trubice, dysurie, bolesti v dolní části břicha s ozářením do perinální oblasti, porušení erekce (je třeba poznamenat, že většina epizod urogenitální chlamydiální infekce dolních částí urogenitálního traktu u obou žen a muži jsou bez příznaků a diagnostikováno). Kromě toho, chlamydiální konjunktivitida, chlamydiální faryngitida.
Podle ICD-10 vydávají:
- chlamydiová infekce dolního urogenitálního traktu (cervikitida, uretritida);
- chlamýdiová infekce pánevních orgánů a dalších močových orgánů (epididymitida, zánětlivé onemocnění pánevních orgánů u žen, orchitis);
- chlamydiální infekce anogenitální oblasti;
- chlamydiální faryngitida;
- Chlamydiová infekce jiné lokalizace.
Těhotenství je poměrně zranitelným stavem, ve kterém je možné projevit urogenitální chlamydiovou infekci. Uvědomte si, že infekce STI mohou vést k spontánnímu potratu, malformacím plodu, předčasnému prasknutí membrán a předčasnému porodu, placentě previa, placentární insuficienci, retardaci růstu plodu a hypoxii, intrauterinní infekci plodu.
Diagnostika se provádí na základě klinického obrazu a laboratorních údajů, které zahrnují metody molekulární biologie (metody amplifikace nukleových kyselin nebo diagnostika polymerázové řetězové reakce (PCR)), kultivace, přímá imunofluorescence. Diagnostika PCR kvůli vysoké citlivosti a specifičnosti, stejně jako možnost použití vzorků neinvazivního klinického materiálu ukázala výhody ve srovnání s jinými metodami identifikace Chl. trachomatis a doporučené pro tento účel Centrami pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) a evropskými směrnicemi pro řízení pacientů s chl. trachomatis (Lanjouw E. a kol., 2010, Workowski K.A. a kol., 2010).
Doporučuje se monitorovat léčbu urogenitální chlamydiové infekce metodou PCR nejdříve 4 týdny po jejím ukončení, kvůli možnosti falešně pozitivního výsledku kvůli přítomnosti "fragmentů" mikroorganismů vnímaných jako Chl. trachomatis.
Dokázala vysokou citlivost Chl. trachomatis na makrolidy, takže její výzkum není nutný (Shipitsyna, EV, et al., 2004). Jak doporučuje CDC a evropské směrnice pro léčbu pacientů s Chl. (včetně těhotných žen) od všech představitelů makrolidové třídy je azithromycin, vzhledem k její nejen prokázané účinnosti, ale také vysoké bezpečnosti pro matku a plod (Lanjjou E. et al., 2010, Workowski KA et al., 2010). Vzhledem k tomu, že chlamydiová infekce je jedním z hlavních faktorů vývoje zánětlivých onemocnění pánvových orgánů (což vede k závažným komplikacím, jako je neplodnost, mimoděložní těhotenství, předčasná porucha, infekce novorozenců), považuje se za vhodné zahrnout azithromycin do léčebných režimů infekce horních částí reprodukčního traktu (Ushkalova EA, 2005).
Dnes je azithromycin jediným moderním makrolidem, u něhož bylo shromážděno dostatečné množství informací o použití během těhotenství, což umožňuje rozumně posoudit jeho bezpečnost a účinnost u této kategorie pacientů. Azithromycin je kvůli povaze struktury rozdělen na samostatnou skupinu azalidů a má spíše vysokou aktivitu in vitro proti většině patogenů STI a jeho anti-Chlamydiová aktivita je mnohonásobně vyšší než ostatní makrolidy. Vzhledem k dosažení vysoké terapeutické koncentrace azithromycinu v tkáních po jednorázové dávce standardního antibiotika a udržování na místech zánětu po dobu nejméně 5 dnů je účinná léčba urogenitální chlamydiové infekce jednou dávkou antibiotika perorálně v dávce 1,0 g.
Azithromycin a erytromycin jsou klasifikovány jako riziková rizika pro použití v těhotenství podle kategorie B podle klasifikace Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Bylo zjištěno, že děti, jejichž matky užívaly erythromycin během těhotenství, mohou mít zvýšené riziko vrozených malformací (Källén B.A. et al., 2005). Kromě toho při užívání erytromycinu poměrně často dochází k nežádoucím účinkům z gastrointestinálního traktu, což významně ovlivňuje jeho dodržování. Studie ukazují, že azithromycin je charakterizován výrazně lepší tolerancí ve srovnání s erythromycinem, poruchy gastrointestinálního traktu při jeho použití jsou mnohem méně časté (Hopkins S., 1991).
Metaanalýza 12 randomizovaných klinických studií s azithromycinem v porovnání s doxycyklinem při léčbě urogenitálních chlamydií vykazovala stejnou účinnost terapie (97% a 98%). Proto je vhodnější užívat azithromycin u pacientů, u nichž je dodržování vícedenního léčebného režimu buď nemožné nebo problematické (Workowski K.A. a kol., 2010). Podle metaanalýzy 8 randomizovaných kontrolovaných studií prováděných E. Pitsouni a kol. (2007) nebyl azitromycin (v dávce 1,0 g jednou) méně účinný než 7-denní léčba erytromycinem / amoxicilinem při léčbě mikrobiologicky potvrzené chlamydiové infekce u těhotných žen. Současně bylo jeho užívání doprovázeno výrazně nižším výskytem nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu a lepší soulad..
Velké studie účinnosti a bezpečnosti přípravku josamycin u těhotných žen nebyly provedeny, riziková kategorie není definována FDA, proto není klasifikována jako léčivo první linky nebo alternativní léky k použití během těhotenství (Lanjouw E. et al., 2010).
Levofloxacin a ofloxacin mohou být považovány za alternativu, ale nemají výhody při dávkování a trvání užívání (Workowski K.A. a kol., 2010).
Infekce pohlavních mykoplazmů
Genitální trakt mužů i žen je často kolonizován mykoplazmou / ureaplasmou, většina z nich není absolutním patogenem. Jsou odkázáni na skupinu obyvatel trvale přítomných v urogenitálním traktu člověka a spojená se STI. Sexuálně přenosné infekce za určitých podmínek způsobují infekční a zánětlivé procesy v urogenitálních orgánech často v souvislosti s jinými patogenními nebo oportunními mikroorganismy (Taylor-Robinson D., 1995; 2002; Björnelius E. et al., 2000).
V současnosti je prokázána etiologická úloha jediného typu mykoplazmatu v patogenezi infekcí močových cest u lidí, Mycoplasma genitalium (M. genitalium)..
Je důležité poznamenat, že M. genitalium často existuje nezávisle na Chl. trachomatis (Taypor-Robinson D., 1995). Spektrum citlivosti na antibiotika je stejné. Azitromycin je proto nejméně 100krát aktivnější in vitro proti M. genitalium v porovnání s přípravky z fluorochinolonové skupiny nebo tetracyklinové skupiny (Hannan P.C., 1998).
Podle evropských směrnic pro řízení pacientů s Chl. trachomatis a azithromycinu se také doporučuje pro léčbu zánětlivých onemocnění způsobených M. genitalium podle schématu 1 g jednou nebo 500 mg v den 1 a 250 mg po dobu dalších 4 dnů (Lanjouw E. et al., 2010, Workowski KA et al., 2010). Doxycyklin je slabě aktivní proti M. genitalium. Podle výsledků výzkumu je azithromycin výhodnější při léčbě infekcí M. genitalium u mužů ve srovnání s erythromycinem / doxycyklinem, což v mnoha případech nevede k eradikaci patogenu (Wikström A., Jensen J.S., 2006).
Urogenitální trichomoniáza
Další z nejběžnějších ICHS je urogenitální trichomoniáza, způsobená Trichomonas vaginalis, jednobuněčným prvokem této třídy, které se vyskytují ve vlasech. Infekce nastává skrze sexuální styk s pacientem, stejně jako při průchodu novorozence přes rodový kanál. Inkubační doba od 3 dnů do 3-4 týdnů.
Obvykle se ženy častěji stěžují na charakteristické příznaky, jelikož jejich klinický obraz je zřejmý: šedo-žlutý vaginální výtok, svědění, pálení v vulvě, otoky a hyperémie vulvy, vagíny a děložního čípku, dysurie, eroze ulcerativní léze, bolesti dolní části břicha. U mužů jsou příznaky obvykle kruté: dyzurie, mírný výtok z močové trubice, svědění v močové trubici, bolest v perineu, vyzařování do konečníku, příležitostně hematospermie. Bylo zjištěno, že u 10-50% pacientů je urogenitální trichomoniáza asymptomatická. Možné nežádoucí účinky onemocnění na výsledek těhotenství - časné prasknutí membrán membrán a předčasné porodu.
Laboratorní diagnostikou urogenitální trichomoniázy je mikroskopické vyšetření nativní (v tmavém poli) nebo barevného léku.
Léčba je předepsána jak v přítomnosti klinických projevů, tak v asymptomatickém průběhu onemocnění. Léky podle výběru jsou léky skupiny nitroimidazolu (metronidazol, tinidazol, ornidazol.
Syfilis
Syfilis je infekční onemocnění způsobené gramnegativním spirochetem Treponema pallidum (T. pallidum), který se přenáší převážně pohlaví (jiné druhy přenosu jsou transplacentární, transfuzní, zřídka domácnost) a vyznačují se periodicitou průběhu.
Přidělit:
- primární syfilis;
- sekundární syfilis;
- latentní časný syfilis (<2 лет от момента инфицирования);
- latentní pozdní syfilis (≥ 2 roky od okamžiku infekce);
- terciární syfilis (aktivní, latentní);
- vrozená syfilis (syfilis plodu, časný, pozdní, manifestní, latentní);
- viscerální syfilis;
- (cerebrální (meningitida), mozková mrtvice), spinální (meningomyelitida, mrtvice), parenchymální neurosyfilis (spinální), spinální (meningomyelitida, mrtvice), spinální neurosyfilis (neurosyfilis).
Po infekci následuje inkubační doba 3-4 týdnů, následovaná primárním syfilisem, který je charakterizován vznikem tvrdého chancre v místě vstupu patogenu. Klinické příznaky chancre jsou eroze (méně obyčejně vřed), oválné nebo zaoblené, bezbolestné, hladké, lesklé dno, maso-červené barvy s malým odnímatelným utěsněním na základně eroze husté elastické konzistence. Primární syfilis je charakterizována stálým zvýšením klinických příznaků: jednostranná lymfadenitida (bezbolestná, pohyblivá, těsně elastická konzistence) na straně chancre, pak bilaterální lymfadenitida. Po 3-4 týdnech se standardní sérologické reakce stávají pozitivní, další 1 týden později vzniká polyadenitida a po dalším týdnu začíná sekundární období syfilisu. Ten je charakterizován výskytem hojné vyrážky na kůži a sliznici. Vzhled vyrážky může předcházet malátnost, zvýšená únava, bolest hlavy, mírné zvýšení tělesné teploty. Vyrážka v sekundárním syfilisu je převážně růžová, papulární a může být pustulární. Při sekundárním recidivujícím syfilisu je možná leukoderma, syfilitika s malou ohniskovou alopecí..
Po několika týdnech vyrážka spontánně vymizí: dojde k latentnímu (latentnímu) období syfilisu. Obecně platí, že sekundární období syfilis trvá po dobu 3-4 let, během které se klinické projevy několikrát opakují a stávají se méně a méně výraznými. V mezidruhových obdobích je diagnóza syfilisu možná pouze na základě pozitivních sérologických reakcí. Terciární období syfilisu se může vyvinout o desetiletí později. Manifestace terciárního syfilisu může být cuspidus nebo gummous, zanechávající jizvu.
Infekce nervového systému nastává poměrně brzy - během několika týdnů / měsíců po infekci. Změny v složení mozkomíšního moku jsou pozorovány již u primárního syfilisu a u pacientů s latentním syfilisem - v 10-30% případů.
Diagnóza latentního syfilisu je stanovena v nepřítomnosti specifických projevů kůže, sliznic, vnitřních orgánů, nervového systému a muskuloskeletálního systému. Diagnóza je založena pouze na pozitivních sérologických reakcích. Není-li možné určit trvání onemocnění, diagnostikujte latentní nespecifikovanou syfilis..
Včasné a pozdní vrozené syfilidy mohou nastat s klinickými projevy nebo skryté. Přenos syfilisů závisí na stupni těhotenství, délce těhotenství, kdy je zjištěna syfilis a začátek léčby, a účinnost těhotenství. Se zjevným včasným vrozeným syfilisem se klinický obraz projevuje ve formě syfilitového pemfigu, difuzní infiltrace Hochsingerova, specifické rinitidy a osteochondritidy dlouhých tubulárních kostí. V současné době jsou převážně zaznamenány případy časného latentního kongenitálního syfilisu, kdy diagnóza je založena na sérologických příznakech a porovnává je se sérologickým obrazem matky. Patognomické známky pozdního vrozeného syfilisu zahrnují Getchinsonovu triádu (parenchymální keratitidu, vrozenou syfilitiku pozdní labyrinthitidu, zubní deformitu).
Diagnóza syfilisů je stanovena na základě klinického obrazu, detekce T. pallidum při vypouštění syfilidů (mikroskopie nativních přípravků v tmavém poli) a pozitivní výsledky sérologických testů. Je třeba poznamenat, že kromě spirálovitého tvaru může T. pallidum existovat ve formě cyst a forem L, což jsou formy přežití a reprodukce mikroorganismu za nepříznivých okolních podmínek. L-transformace se objevuje pod vlivem chemických látek (antibiotika, sulfonamidy), fyzikálních faktorů a imunitních faktorů. S odstraněním L-transformujícího činidla mohou být L-formy obráceny do původního tvaru spirály. Tato vlastnost T. pallidum by měla být zvážena v případech nedostatečné přerušení léčby, neidentifikovaného zdroje infekce při interpretaci diagnózy latentní syfilis a serorezistence. Latentní období syfilisů je spojeno s poklesem počtu patogenů v těle a převahou modifikovaných forem. Cysty mají antigenní aktivitu a jsou-li přítomny v těle, jsou pozitivní i ne-treponemální a treponemální serologické testy. L-formy nemají antigenní aktivitu nebo ji mají částečně, pokud jsou přítomny v těle, všechny serologické testy mohou být negativní, pouze testy treponemu mohou zůstat pozitivní. Proto ve venerologii existují takové pojmy jako serorezistence, klinické a sérologické relapsy.
Základem léčby syfilisem jsou penicilinové přípravky. Existuje dlouhodobě působící penicilin (benzathin benzylpenicilin), střední doba trvání (benzylpenicilin, prokain) a krátkodobě působící (benzylpenicilin). Režimy léčby syfilisem poskytují dávku v závislosti na trvání (stádiu) onemocnění. Pokud je infekce starší než 1 rok, léčba dlouhodobě působícími léky zvyšuje riziko nežádoucího vývoje, vývoj serorezistence, takže v takových případech je vhodné užívat léky střednědobé nebo ve vodě rozpustné formy benzylpenicilinu s krátkým účinkem. Pokud má pacient pozdní projevy sekundárního syfilisu (alopécia, leukoderma, hypertrofické papule, široké kondylomy), s nedostatkem klinických projevů (což obvykle naznačuje delší trvání patologického procesu), je třeba vyhnout se latentnímu syfilisu..
V současné době je věnována značná pozornost problému léčby syfilisů u těhotných žen, protože dnes je nejen problém nesnášenlivosti s penicilinovými léky, ale také zvýšení počtu případů serorezistence při jejich užívání, a to iv této kategorii pacientů. Proto se volí alternativní léky - polosyntetické peniciliny (oxacilin, ampicilin), ceftriaxon, makrolidy.
Léčba těhotných žen by měla být předepsána s přihlédnutím k možnému průniku antimikrobiálních látek přes placentu a riziku jejich nežádoucích (teratogenních nebo toxických) účinků na plod. S ohledem na slabý teratogenní účinek zjištěného erytromycinu je proto třeba se vyvarovat jeho užívání během těhotenství při léčbě jakýchkoli STI, včetně syfilisu. Azithromycin je v tomto případě považován za účinnou a bezpečnou alternativu..
Podle metaanalýzy 4 randomizovaných kontrolovaných studií prováděných Z.G. Bai et al. (2008), použití azithromycinu u pacientů s časným syfilisem umožnilo dosáhnout vyšší úrovně vytvrzení ve srovnání s benzathinem penicilinem G během dlouhého období pozorování.
Indikace pro profylaktickou léčbu dětí zahrnují: žádnou léčbu, pozdní nebo nedostatečnou specifickou léčbu matky; nedostatečné profylaktické ošetření matky za přítomnosti důkazů. Preventivní léčba dětí a léčba časného vrozeného syfilisu se provádí pomocí penicilinu, polosyntetických penicilinů, ceftriaxonu.
Gonokoková infekce
Nedávné snížení výskytu kapavky může být sotva považováno za pravdivé. To je způsobeno zejména neregistrováním pacientů, výskytem chronické kapavky u žen, u nichž je onemocnění obvykle asymptomatické nebo s minimálně výraznými klinickými projevy a je zjištěno pouze během preventivních vyšetření nebo při výskytu komplikací..
Příčinným faktorem kvasinek je Neisersia gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) - gram-negativní aerobní diplokok. L-formy patogenu jsou popsány, jejichž zvrácení do původního tvaru může způsobit recidivu infekce. V současné době je celosvětově zaznamenán nárůst počtu kmenů N. gonorrhoeae produkujících β-laktamázu..
Infekce nastává prostřednictvím sexuálního kontaktu s pacientem, protože novorozenec prochází rodným kanálem, a to prostřednictvím domácností prostřednictvím předmětů péče. Doba inkubace je od 1 dne do 1 měsíce. Možná lymfatické a hematogenní šíření patogenu porážkou různých orgánů a systémů. Nekomplikované formy dolních kapilár genitourinálního systému zahrnují uretritidu, cystitidu, cervicitidu, vulvovaginitidu. Symptomy akutního procesu zahrnují dyzurie; purulentní sliznice a hnisavý výtok z uretry, cervikálního kanálu, pochvy; svědění, pálení, nepohodlí v oblasti vnějších pohlavních orgánů. Komplikované formy kvapavky zahrnují: tvorbu abscesu periuretrálních a pomocných žláz, endometritidu, metroendometritidu, salpingo-ooforitidu, pelvioperitonitidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu. Mimořádné formy jsou možné - poškození očí (blistr), orofarynx, anorektální oblast.
Diagnostika kapavky se provádí na základě klinických údajů, anamnézy, laboratorních údajů. Laboratorní testy zahrnují: mikroskopické vyšetření s gramem zbarvenými skvrnami z močové trubice, cervikálním kanálem, konečníku a bakteriologickým vyšetřením. U žen zahrnuje plán vyšetření bakteriální kulturu, která je nezbytná pro diferenciaci banálních koků, které jsou součástí normální mikroflóry vagíny, a gonokoků.
Antibiotika účinná proti přípravku N. gonorrhoeae - léky ceftriaxonu, ofloxacinu, spectinomycinu, cefodizimu, azithromycinu jsou prostředkem volby při léčbě kapavky..
Anogenitální herpetická virové infekce
Anogenitální herpetická virovou infekcí je chronické recidivující virové onemocnění, které je převážně pohlavně přenosné a charakterizováno lézemi kůže a sliznice močových orgánů. Příčinou genitálního herpesu je herpes simplex virus 1 (HSV-1) a druhý typ (HSV-2), o kterých je známo, že jsou infikováni 65-90% světové populace. Když je infekce způsobena HSV-1, kůže exponovaných částí těla (obličej, končetiny), sliznice očí, úst, horních cest dýchacích a HSV-2, který vstupuje do lidského těla primárně pohlavním stykem, obvykle postihuje kůži a sliznici. genitálie. HSV je schopen latentní existence s následnou reaktivací, která je příčinou relapsů..
Manifestace anogenitální herpetické virové infekce mohou mít různou závažnost s charakteristickým vzhledem vezikul, eroze, kůry, často spolu s indispozicí, bolesti hlavy, nízké horečky, poruchy spánku, nervozita. U žen se léze nacházejí v perineální oblasti, na malých a velkých pyrenách, klitorisu, vagině a děložním čípku. U mužů je obvyklá lokalizace žilní penis, předkožka, koronální sulcus, oblast vnějšího otevření močové trubice nebo uvnitř ní, oblast perineu a hýždí. Infekce způsobená HSV-2 je charakterizována dřívějším a častějším vývojem relapsů než HSV-1. Opakování onemocnění přispívá ke snížení imunity, hypotermie, souvisejících nemocí, lékařských manipulací..
Diagnostika anogenitální herpetické virové infekce zahrnuje virologické, molekulární genetické metody, detekci HSV antigenů, elektronovou mikroskopii.
Hlavními léky při léčbě anogenitální herpetické virové infekce jsou specifické antivirové léky pro systémové použití (přípravky acyclovir), interferony, induktory interferonu, imunomodulátory.
Na základě materiálů http://www.umj.com.ua